het medische factureringsproces is een proces waarbij een derde partij betaler betrokken is, die een verzekeringsmaatschappij of de patiënt kan zijn. Medische facturering resulteert in claims. De claims zijn factureringsfacturen voor medische diensten verleend aan patiënten. De gehele procedure die hierbij betrokken is staat bekend als de facturering cyclus soms aangeduid als Revenue Cycle Management. Revenue Cycle Management omvat het beheren van claims, betaling en facturering. Dit kan om het even welk van verscheidene dagen tot verscheidene maanden vergen om te voltooien, en verscheidene interactie vereisen alvorens een resolutie wordt bereikt., De relatie tussen een zorgverlener en verzekeringsmaatschappij is die van een verkoper aan een onderaannemer. Zorgverleners worden gecontracteerd met verzekeringsmaatschappijen om gezondheidszorg diensten te verlenen. De interactie begint met het kantoorbezoek: een arts of zijn personeel zal meestal het medisch dossier van de patiënt maken of bijwerken.

nadat de arts de patiënt heeft gezien, worden de diagnose-en procedurecodes toegewezen. Deze codes helpen de verzekeringsmaatschappij bij het bepalen van de dekking en de medische noodzaak van de diensten., Zodra de procedure-en diagnosecodes zijn vastgesteld, zal de medische rekening de claim doorsturen naar de verzekeringsmaatschappij (betaler). Dit gebeurt meestal elektronisch door de claim op te maken als een ANSI 837-bestand en door gebruik te maken van elektronische gegevensuitwisseling om het claimbestand rechtstreeks of via een clearinghouse bij de betaler in te dienen. Historisch gezien werden claims ingediend met behulp van een papieren formulier; in het geval van professionele (niet-ziekenhuis) diensten Centra voor Medicare en Medicaid diensten., Sommige medische claims worden naar betalers verzonden met papieren formulieren die handmatig worden ingevoerd of worden ingevoerd met behulp van geautomatiseerde herkenning of OCR-software.

de verzekeringsmaatschappij (betaler) verwerkt de claims meestal door medische schade-examinatoren of medische schade-Richters. Voor hogere dollar bedrag claims, de verzekeringsmaatschappij heeft medische directeuren beoordelen de claims en evalueren hun geldigheid voor de betaling met behulp van rubrics (procedure) voor de patiënt in aanmerking komen, provider geloofsbrieven, en medische noodzaak. Goedgekeurde claims worden vergoed voor een bepaald percentage van de gefactureerde diensten., Deze tarieven zijn vooraf overeengekomen tussen de zorgverlener en de verzekeringsmaatschappij. Mislukte claims worden geweigerd of afgewezen en kennisgeving wordt verzonden naar de aanbieder. Meestal worden afgewezen of afgewezen claims teruggestuurd naar aanbieders in de vorm van uitleg over voordelen (EOB) of elektronisch Betalingsadvies. Bepaalde gebruiksmanagementtechnieken worden ingevoerd om de patiënten Dekkingsdekking voor de verleende medische diensten te bepalen.,

in geval van weigering van de claim verzoent de aanbieder de claim met de oorspronkelijke, maakt hij de nodige rectificaties en geeft hij de claim opnieuw aan. Deze uitwisseling van claims en weigeringen kan meerdere keren worden herhaald totdat een claim volledig is betaald, of de aanbieder een onvolledige terugbetaling aanvaardt.

er is een verschil tussen een” denied “en een” rejected ” claim, hoewel de termen vaak worden uitgewisseld. Een afgewezen claim verwijst naar een claim die is verwerkt en de verzekeraar heeft vastgesteld dat deze niet betaalbaar is., Een afgewezen claim kan meestal worden gecorrigeerd en / of een beroep op heroverweging worden gedaan. Verzekeraars moeten u vertellen waarom ze uw claim hebben geweigerd en ze moeten u laten weten hoe u hun beslissingen kunt betwisten. Een afgewezen claim verwijst naar een claim die door een fatale fout in de verstrekte informatie niet door de verzekeraar is verwerkt. Veelvoorkomende oorzaken voor een claim om te weigeren zijn onder meer wanneer persoonlijke informatie onjuist is (d.w.z.: naam en identificatienummer komen niet overeen) of fouten in de verstrekte informatie (d.w.z.: verkorte procedurecode, ongeldige diagnosecodes, enz.,) Een afgewezen claim is niet verwerkt, zodat er geen beroep tegen kan worden ingesteld. In plaats daarvan moeten afgewezen claims worden onderzocht, gecorrigeerd en opnieuw ingediend.

Electronic billingEdit

een praktijk die interacties met de patiënt heeft, moet nu onder HIPAA de meeste factureringsclaims voor diensten langs elektronische weg versturen. Voorafgaand aan het daadwerkelijk uitvoeren van de dienst en facturering van een patiënt, kan de zorgaanbieder software gebruiken om de geschiktheid van de patiënt voor de beoogde diensten te controleren bij de verzekeringsmaatschappij van de patiënt., Dit proces maakt gebruik van dezelfde normen en technologieën als een elektronische claims transmissie met kleine wijzigingen in het transmissieformaat, dit formaat is specifiek bekend als X12-270 gezondheidszorg subsidiabiliteit & Benefit Inquiry transaction. Een antwoord op een verzoek om in aanmerking te komen wordt door de betaler teruggestuurd via een directe elektronische verbinding of, vaker, via hun website. Dit wordt een x12-271 “Health Care Eligibility & Benefit Response” transactie genoemd., De meeste praktijk management / EM software zal deze transmissie te automatiseren, het verbergen van het proces van de gebruiker.

Deze eerste transactie voor een claim voor diensten staat technisch bekend als X12-837 of ANSI-837. Dit bevat een grote hoeveelheid gegevens over de interactie tussen de provider en referentie-informatie over de praktijk en de patiënt. Na deze indiening zal de betaler reageren met een X12-997, waarbij hij eenvoudigweg erkent dat de indiening van de vordering is ontvangen en dat deze voor verdere verwerking is aanvaard., Wanneer de claim (s) daadwerkelijk worden beoordeeld door de betaler, zal de betaler uiteindelijk reageren met een x12-835 transactie, waarin de regel-items van de claim worden weergegeven die zullen worden betaald of geweigerd; indien betaald, het bedrag; en indien geweigerd, de reden.

PaymentEdit

om duidelijk te zijn over de betaling van een medische factureringsclaim, moet de zorgverlener of de medische rekeninghouder volledig op de hoogte zijn van de verschillende verzekeringsplannen die verzekeringsmaatschappijen aanbieden, en van de wet-en regelgeving die daarop van toepassing is., Grote verzekeringsmaatschappijen kunnen tot 15 verschillende plannen gecontracteerd met één provider. Wanneer providers akkoord gaan met het plan van een verzekeringsmaatschappij te accepteren, de contractuele overeenkomst bevat veel details, waaronder Vergoedingen schema ‘ s die dicteren wat de verzekeringsmaatschappij de provider zal betalen voor de gedekte procedures en andere regels, zoals tijdige indiening van richtlijnen.

aanbieders vragen doorgaans meer voor diensten dan wat is overeengekomen door de arts en de verzekeringsmaatschappij, zodat de verwachte betaling van de verzekeringsmaatschappij voor diensten wordt verlaagd., Het bedrag dat door de verzekering wordt betaald staat bekend als een toelaatbaar bedrag. Bijvoorbeeld, hoewel een psychiater kan rekenen $80,00 voor een medicatie management sessie, de verzekering kan alleen toestaan $ 50,00, en dus een $30,00 vermindering (bekend als een “provider afschrijven” of “contractuele aanpassing”) zou worden beoordeeld. Nadat de betaling is gedaan, zal een provider meestal een uitleg van de voordelen (EOB) of elektronische overmaking advies (Era), samen met de betaling van de verzekeringsmaatschappij die deze transacties schetst ontvangen.,

de verzekeringsuitkering wordt verder verlaagd als de patiënt een copay, aftrekbaar of co-verzekering heeft. Als de patiënt in het vorige voorbeeld had een $ 5.00 copay, de arts zou worden betaald $ 45.00 door de verzekeringsmaatschappij. De arts is dan verantwoordelijk voor het verzamelen van de out-of-pocket kosten van de patiënt. Als de patiënt een $ 500.00 aftrekbaar had, zou het gecontracteerde bedrag van $ 50.00 niet door de verzekeringsmaatschappij worden betaald., In plaats daarvan zou dit bedrag de verantwoordelijkheid van de patiënt zijn om te betalen, en de daaropvolgende kosten zouden ook de verantwoordelijkheid van de patiënt zijn, totdat zijn uitgaven in totaal $500,00 bedroegen. Op dat punt, de aftrekbare is voldaan, en de verzekering zou betalen voor toekomstige diensten uit te geven.

een medeverzekering is een percentage van het toegestane bedrag dat de patiënt moet betalen. Het wordt meestal toegepast op chirurgische en / of diagnostische procedures. Met behulp van het bovenstaande voorbeeld, een coinsurance van 20% zou hebben de patiënt verschuldigd $10,00 en de verzekeringsmaatschappij verschuldigd $40,00.,

De afgelopen jaren zijn stappen ondernomen om het factureringsproces voor patiënten duidelijker te maken. De Healthcare Financial Management Association (HFMA) onthulde een “patiëntvriendelijk Factureringsproject” om zorgverleners te helpen meer informatieve en eenvoudigere rekeningen voor patiënten te maken. Bovendien, als de Consumer-Driven Health movement wint momentum, betalers en providers zijn het verkennen van nieuwe manieren om patiënten te integreren in het factureringsproces op een duidelijkere, meer eenvoudige manier.,

medische factureringsdiensten edit

Infographic die laat zien hoe gegevensstromen in de gezondheidszorg binnen het factureringsproces

in veel gevallen, vooral naarmate de praktijk groeit, besteden aanbieders hun medische facturering uit aan een derde partij die bekend staat als medische factureringsbedrijven die medische factureringsdiensten verlenen. Een doel van deze entiteiten is het verminderen van de hoeveelheid papierwerk voor medisch personeel en het verhogen van de efficiëntie, waardoor de praktijk met de mogelijkheid om te groeien., De facturering diensten die kunnen worden uitbesteed omvatten: regelmatige facturering, verzekering verificatie, collecties hulp, verwijzing coördinatie, en terugbetaling volgen. De outsourcing van de facturering van de gezondheidszorg heeft aan populariteit gewonnen omdat het een potentieel heeft getoond om kosten te verminderen en artsen toe te staan om alle uitdagingen aan te pakken die zij dagelijks onder ogen zien zonder de dagelijkse administratieve taken te moeten behandelen die tijd verbruiken.de regels voor medische facturering zijn complex en veranderen vaak., Uw medewerkers op de hoogte houden van de nieuwste factureringsregels kan moeilijk en tijdrovend zijn, wat vaak tot fouten leidt. Een andere belangrijke doelstelling voor een medische facturering dienst is om haar expertise en codering kennis te gebruiken om de verzekering betalingen te maximaliseren. Het is de verantwoordelijkheid van de medische factureringsservice die u kiest om ervoor te zorgen dat het factureringsproces wordt voltooid op een manier die betalingen maximaliseert en weigeringen betaling plaatsen een belangrijk deel van de medische facturering zal verminderen.,de praktijken van

hebben aanzienlijke kostenbesparingen opgeleverd via groepsinkooporganisaties (GPO ‘ s), waardoor de bottom line met 5% tot 10% is verbeterd. Daarnaast zijn veel bedrijven op zoek naar EMR, EPD en RCM aan te bieden om de klanttevredenheid te helpen verhogen, maar als industrie zijn de CSAT-niveaus nog steeds extreem laag.