POS-plannen worden steeds populairder omdat ze meer flexibiliteit en keuzevrijheid bieden dan standaard HMO ‘ s.

Private fee-for-service (PFFS)

Er zijn in principe twee soorten ziektekostenverzekeringen: fee-for-service (indemnity) en managed care. Beleid kan variëren van lage kosten tot all-inclusive om te voldoen aan verschillende eisen van klanten, afhankelijk van behoeften, voorkeuren en budget. Fee-for-service is een traditionele vorm van gezondheidszorg beleid: verzekeringsmaatschappijen betalen medisch personeel vergoedingen voor elke dienst die aan een verzekerde patiënt., Dergelijke plannen bieden een ruime keuze aan artsen en ziekenhuizen.

De Dekking van de vergoeding voor de dienst valt onder de categorieën fundamentele en belangrijke medische bescherming. Basisbescherming omvat de kosten van een ziekenhuiskamer, ziekenhuisdiensten, zorg en benodigdheden, kosten van operaties in of buiten het ziekenhuis en doktersbezoeken. Zware medische bescherming dekt de kosten van ernstige ziekten en letsels, die meestal langdurige behandeling en revalidatie vereisen. Basic en grote medische verzekering dekking gecombineerd worden genoemd een uitgebreide gezondheidszorg Plan. Sommige diensten vallen niet onder het beleid.,

Managed care in schadeloosstellingsverzekeringen

veel “traditionele” of “schadeloosstellingsverzekeringen” hebben nu een aantal managed care-kenmerken, zoals precertificering voor ziekenhuisopnames die niet in noodgevallen plaatsvinden en beoordelingen van het gebruik. Ze worden soms omschreven als” managed indemnity ” plannen.

Effecten

De totale impact van managed care blijft breed besproken. Voorstanders beweren dat het de efficiëntie heeft verhoogd, verbeterde algemene normen, en leidde tot een beter begrip van de relatie en kwaliteit., Zij beweren dat er geen consistente, directe correlatie is tussen de kosten van zorg en de kwaliteit ervan, en wijzen op een studie van het Juran Institute uit 2002 waarin wordt geschat dat de “kosten van slechte kwaliteit” veroorzaakt door overmatig gebruik, misbruik en afval 30 procent van alle directe uitgaven voor gezondheidszorg bedragen. De opkomende praktijk van evidence-based geneeskunde wordt gebruikt om te bepalen wanneer goedkopere geneeskunde in feite effectiever kan zijn.,

critici van managed care beweren dat” for-profit “managed care een mislukt gezondheidsbeleid is geweest, omdat het heeft bijgedragen tot hogere kosten voor gezondheidszorg (25-33% hogere overhead bij sommige van de grootste HMO’ s), het aantal onverzekerde burgers heeft verhoogd, zorgverleners heeft verdreven en een neerwaartse druk op de kwaliteit heeft uitgeoefend (slechtere scores op 14 van de 14 kwaliteitsindicatoren die aan het Nationaal Comité voor kwaliteitsborging zijn gemeld).,

de meest voorkomende financiële regeling voor managed care, capitation, plaatst zorgaanbieders in de rol van micro-zorgverzekeraars, die de verantwoordelijkheid op zich nemen voor het beheer van de onbekende toekomstige gezondheidszorgkosten van hun patiënten. Kleine verzekeraars, zoals individuele consumenten, hebben de neiging om jaarlijkse kosten die veel meer schommelen dan Grotere verzekeraars., De term “verzekeringsrisico voor professionele zorgverleners” verklaart de inefficiënties in de financiering van de gezondheidszorg die resulteren wanneer verzekeringsrisico ‘ s inefficiënt worden overgedragen aan zorgverleners die naar verwachting dergelijke kosten zullen dekken in ruil voor hun premies. Zoals Cox (2006) aantoont, kunnen Aanbieders niet adequaat worden gecompenseerd voor hun verzekeringsrisico ‘ s zonder beheerde zorgorganisaties te dwingen om prijsonconcurrerend te worden ten opzichte van risicobethoudende verzekeraars., Cox (2010) laat zien dat kleinere verzekeraars lagere kansen hebben op bescheiden winsten dan grote verzekeraars, hogere kansen op hoge verliezen dan grote verzekeraars, lagere voordelen bieden aan verzekeringnemers, en veel hogere surplusvereisten hebben. Al deze effecten werken tegen de levensvatbaarheid van de zorgaanbieder verzekering risicohypothese.

prestatiemetingen

naarmate managed care populair werd, werd de kwaliteit van de gezondheidszorg een belangrijk aspect., De HMO Act in 1973 omvatte een vrijwillig programma van “federale kwalificatie”, die populair werd, maar na verloop van tijd werd deze rol grotendeels overgenomen door de Nationale Commissie voor kwaliteitsborging (NCQA), die begon accreditatie plannen in 1991.: 19 Accreditatie door de NCQA wordt vaak verwacht of vereist door werkgevers.: 19 De Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS)is een prominente set van metingen en rapportage over het is vaak verplicht door staten en Medicare;: 19 vanaf 2017, HEDIS gegevens werden verzameld voor plannen die 81% van de verzekerde.,

prestatiemetingen kunnen artsen lastig vallen; vanaf 2017 waren er naar schatting 900 prestatiemetingen, waarvan 81 door HEDIS werden gedekt, en zorgverleners gebruikten een combinatie van elektronische medische dossiers en handmatige gegevensinvoer om de gegevens te verzamelen en te rapporteren.

naast de NCQA zijn andere organisaties die betrokken zijn bij kwaliteit onder meer de Joint Commission, URAC, Physician Consortium for Performance Improvement (PCPI), en het Agency for Healthcare Research and Quality, met al deze groepen die samenwerken in het National Quality Forum.,

een vergelijking van de in 2006 en 2007 gerapporteerde hedis-maatstaven voor Medicare Advantage en Medicare fee-for-service-plannen leverde een gemengd beeld op.

Unmanaged care

het Franse gezondheidszorgsysteem zoals het bestond in de jaren negentig werd geciteerd als een “unmanaged” systeem, waarbij patiënten hun aanbieder konden selecteren zonder de soorten netwerken en het gebruik dat in de Verenigde Staten werd gevonden.

zie ook

  • gezondheidszorg in de Verenigde Staten
  • ziektekostenverzekering in de Verenigde Staten
  • onafhankelijke medische beoordeling
  • Medische zorg ratio
  • URAC