Abstract
we melden het geval van een 79-jarige patiënt met een femorale iatrogene pseudoaneurysma met een vertraagd en ongewoon begin met onmiddellijk levensbedreigende massale bloeding. Echografie is de methode van keuze voor de diagnose van pseudo-aneurysma. Als er geen spontane sluiting, echografie geleide compressie reparatie, minimaal invasieve percutane behandelingen, en chirurgische reparatie zijn de drie therapeutische opties.
1., Samenvatting
een 79-jarige vrouwelijke patiënt werd op dag 1 opgenomen op de intensive care voor acuut respiratoir falen.
relevante medische voorgeschiedenis omvatte chronische obstructieve longziekte waarvoor langdurige zuurstof-en corticosteroïdtherapieën nodig waren, atriumfibrilleren en pacemaker-insertie. Haar meerdere medicijnen omvatten anticoagulatie met fluindion, amiodaron, furosemide, rabeprazol, prednisolon, terbutaline, budesonide en salbutamol.
de patiënt verslechterde, werd geïntubeerd en gedurende 2 dagen mechanisch beademd., Ze ontwikkelde longontsteking met secundaire septische shock, behandeld met noradrenaline gedurende 48 uur en antibiotische therapieën (piperacilline tazobactam en amikacine), evenals hartfalen met de vereiste inotrope ondersteuning gedurende 72 uur. Continue cardiale output met behulp van puls contour analyse werd gemeten door de PiCCO plus (PULSION Medical Systems, München, Duitsland)., Een arteriële drukleiding werd met behulp van de Seldinger-techniek ingebracht in de rechter femorale slagader (5 F, 20 cm lang arteriële katheter PV2015 L20-A met thermistorpunt; Pulsion Medical Systems, München, Duitsland) en gedurende 5 dagen verbonden met de hartuitgangsmonitor. Het verwijderen van de katheter werd gevolgd door handmatige compressie gedurende 15 minuten en bedrust.
de patiënt werd op dag 5 in stabiele toestand ontslagen van de IC naar de cardiologie-eenheid.
Op dag 17 had de patiënt ernstige scherpe pijn in haar rechter lies., Lichamelijk onderzoek toonde hypotensie (70/50 mmHg) en een volumineuze massa in de rechter lies. De patiënt werd overgebracht naar de intensive care.
bij opname op de intensive care was de massa in de rechter lies induraat, pulserend en groeiend, zonder tekenen van zenuwcompressie of ischemie.
hemodynamische instabiliteit en een daling van hemoglobine duidden op massale hemorragische shock van de rechter femorale arterie laesie ongeveer 12 dagen na het verwijderen van de katheter.,
De medische behandeling omvatte een compressief verband, anticoagulatie-omkering (concentraten van vitamine K en protrombinecomplex), hypotensieve reanimatie en transfusie van 6 eenheden rode bloedcellen (RBC) en 4 eenheden vers bevroren plasma (FFP).
Doppler echografie bevestigde interne bloedstroom (figuur 1), maar de anatomie was niet goed gedefinieerd. Contrast-versterkte computertomografie werd uitgevoerd, bevestiging van een groot hematoom (23 × 20 × 10 cm, dus 2.,3 L) met een arteriële breuk in de rechter oppervlakkige dijbeenslagader en geen arterioveneuze fistel of retroperitoneale lokalisatie (figuren 2 en 3).
sagittale computertomografie angiografie beeld van de rechter lies toont een groot pseudoaneurysm (P) dat communiceert met de rechter oppervlakkige femorale slagader (SFA) via een pseudoaneurysm nek (n). Gemeenschappelijke femorale slagader (CFA). Profunda femoris slagader (PFA). Actieve bloeding (A).,
3D-weergave computertomografie angiografie beeld van de rechter lies: groot pseudoaneurysm (p) communiceert met de rechter oppervlakkige femorale slagader via een pseudoaneurysm hals (n). Femorale slagader (CFA). Actieve bloeding (A).
de patiënt onderging een spoedoperatie met hemostatische chirurgie als gevolg van hemodynamische instabiliteit., Tijdens chirurgisch onderzoek werd een rechter femurslagader pseudo-aneurysma breuk opgemerkt op de punctieplaats van de oorspronkelijke arteriële katheterisatie. De slagaderlijke as was normaal zonder aneurysmale dilatatie. Chirurgische hemostase (wondsluiting, uitsluiting van het valse aneurysma en gebruik van TachoSil (absorbeerbare fibrine-afdichtingsmiddel)) en behandeling van coagulopathie, inclusief transfusie van RBC ‘s, FFP’ s, fibrinogeen en prohaemostatische therapie, maakten een snelle klinische verbetering mogelijk.,
noradrenaline werd gestopt op dag 18 en de antitrombotische therapie werd hervat op dag 20 zonder verdere complicaties. Perioperatieve bacterieculturen bleven steriel.
de patiënt kwam terug naar huis op dag 57.
2. Discussie
inwonende arteriële katheters worden gebruikt bij ernstig zieke patiënten voor continue hemodynamische monitoring en meervoudige bloedmonsters, met name arteriële bloedgassen .,
arteriële cannulatie is een vaak uitgevoerde procedure die als relatief veilig wordt beschouwd; weinig belangrijke complicaties treden op in minder dan 1% van de gevallen : hematoom bij de punctie, sepsis, pseudoaneurysma-vorming, ischemische schade, arterioveneuze fistel, arteriële dissectie en kathetermigratie .
vals aneurysma, ook pseudoaneurysma genoemd, is een bloedophoping die wordt gevormd als gevolg van een vasculaire wond en wordt vastgehouden in de weefsels rond het doorbraakvat. Het resulterende pseudoaneurysm bestaat uit een geperfuseerde zak, het valse lumen, verbonden met de dijbeenslagader door een nek .,
de incidentie van pseudo-aneurysma na de ingreep neemt toe met de ontwikkeling van cardiale of perifere vasculaire procedures . De incidentie varieert van 0,48% voor diagnostische procedures tot 10% voor therapeutische procedures, afhankelijk van de lengte, complexiteit van de procedure en de grootte van de betrokken canules. Bovendien zijn infectie met S. aureus en persisterende bacteriëmie na verwijdering van de katheter een belangrijke risicofactor voor pseudoaneurysma-vorming ., Vele andere factoren zijn hierbij betrokken: katheterisatie van zowel slagader als ader of katheterisatie van oppervlakkige/diepe femorale slagader voor proceduregerelateerde risicofactoren, vrouwelijk geslacht, leeftijd ouder dan 60 jaar, obesitas, verkalkte slagaders, anticoagulantia/trombolytica/bloedplaatjesaggregatieremmers en hemodialyse voor patiëntgerelateerde risicofactoren. Lage femurpunctie en onvoldoende compressie na de procedure worden ook geassocieerd met postprocedurese pseudo-aneurysma-vorming.
De gemiddelde tijd dat pseudoaneurysma begint varieert van 5 tot 6 dagen na verwijdering van de katheter ., Hier melden we een later begin van het pseudoaneurysm, 12 dagen na katheterverwijdering, wat vooral onverwacht was. De diagnose was echter snel, omdat de patiënt zich vertoonde met duidelijke pijn en pulserend hematoom, en nieuwe sensatie in de lies, een klassieke presentatie . Ultrageluid (US), met een gevoeligheid tussen 94 en 97%, is de gouden standaard om pseudoaneurysm te diagnosticeren ., Amerikaanse bevindingen kunnen wervelende kleurstroom gezien in een massa gescheiden van de aangetaste slagader, kleurstroom binnen een darmkanaal leidt van de slagader naar de massa consistent met pseudoaneurysm nek, en een typische “heen en weer” Doppler golfvorm in de pseudoaneurysm nek . In ons geval waren de Amerikaanse bevindingen dubbelzinnig en de anatomie was niet goed gedefinieerd: met contrast versterkte computertomografie was van waarde.
complicaties van pseudoaneurysma ‘ s omvatten distale embolisatie, manifestaties als gevolg van Massa-effect en breuk die leidt tot katastrofisch bloeden. Scheer et al., identificeerde 11 studies gepubliceerd over 23 jaar, met een totaal van 3899 beoordeelde gevallen van femorale arteriële cannulatie voor hemodynamische monitoring. Pseudoaneurysma-vorming kwam voor bij zes patiënten (gemiddelde incidentie 0,3%), bloedingen (over het algemeen minder ernstig) werden waargenomen bij vijf patiënten (gemiddelde incidentie 1,58%). Slechts één patiënt ontwikkelde een geïnfecteerd hematoom en had een bloedtransfusie nodig en een andere patiënt stierf uiteindelijk aan een enorme retroperitoneale bloeding .
Er is geen gestandaardiseerde behandeling van de postprocedurese valse aneurysmata., In de meeste gevallen is de natuurlijke geschiedenis van deze valse aneurysma ‘ s spontane sluiting. Verschillende therapeutische strategieën zijn ontwikkeld om postprocedure vals aneurysma te behandelen : echografie-geleide compressie reparatie, minimaal invasieve percutane behandelingen (trombine injectie, spoel embolisatie, en insertie van bedekte stents), en chirurgische reparatie . In ons geval waren absolute indicaties voor chirurgische reparatie hemodynamische instabiliteit en snelle expansie .,
samengevat rapporteren we het geval van een 79-jarige patiënt die een femorale iatrogene pseudoaneurysma vertoonde met een vertraagd en ongewoon begin met onmiddellijk levensbedreigende massale bloeding .
Op basis van deze belangrijke ervaring zouden we de volgende aanbevelingen kunnen doen voor de preventie van aneurysma ‘ s bij post-katheterisatie:(1)niet-traumatische punctie van de gemeenschappelijke dijbeenslagader, idealiter geleid door echografie . Door echografie geleide vasculaire punctie vermindert het aantal mislukte punctie en detecteert anatomische variaties en letsels. Het is aangetoond dat het een gemakkelijke en veilige techniek .,(2)een inleidingsgrootte tussen 5 en 7 F;(3)handmatige of mechanische compressie van 15-20 minuten gevolgd door bedrust en drukverband;(4) in geval van coagulopathie of trombolytica/bloedplaatjesaggregatieremmers/anticoagulantia behandeling: arteriële punctie sluitapparatuur (vasculair sluitsysteem als “plug” van collageen of geavanceerde apparatuur om de arteriële punctieplaats te sluiten) kan worden gebruikt. Het gaat echter gepaard met een significante toename van het risico op vasculaire complicaties .
belangenconflicten
De auteurs verklaren geen belangenconflicten.