door Michael Bennett-Marsden, DipClinPharm, MRPharmS
Sommige verbanden worden geclassificeerd als farmaceutica, maar veel apothekers zijn er niet zeker van dat ze advies geven over wondverzorging. Dit artikel biedt enkele tips over het selecteren van een geschikt verband
kortom
wondverbanden vergemakkelijken het natuurlijke genezingsproces van het lichaam en zorgen voor een optimale genezingsomgeving.,
de keuze van het verband is afhankelijk van de kenmerken van de wond en het stadium van genezing (dat wil zeggen, necrotisch, sloughy, geïnfecteerd, korrelig of epithelialiserend). Uitgerust met de juiste kennis apothekers kunnen helpen met de selectie van de juiste verbanden en het identificeren van factoren die de genezing kunnen belemmeren.
een tabel met verbandopties voor verschillende wondtypen is beschikbaar (PDF 920K)
wondgenezing is een complex proces, maar bij gezonde personen wordt de werkzaamheid ervan zelden in twijfel getrokken., Bepaalde chronische ziekten (zoals diabetes, de ziekte van Raynaud, hart-en vaatziekten en reumatoïde artritis) en veroudering maken de huid echter kwetsbaarder voor schade en langzamer om te herstellen. Kleine wonden genezen meestal binnen enkele weken, maar gecompliceerde wonden genezen veel langzamer.wondverbanden vergemakkelijken de natuurlijke helingsmechanismen van het lichaam en zorgen voor een optimale helende omgeving; ze helen geen wonden zelf. Bovendien is geen enkel verband geschikt voor alle stadia van genezing, dus effectief beheer is afhankelijk van goede productkennis en regelmatige beoordeling.,
de rol van de apotheker
apotheker interventies in de wondzorg zijn belangrijk. In veel instellingen is er geen duidelijk geïdentificeerd klinisch team dat de verantwoordelijkheid neemt voor wondmanagement. De keuze van het verband wordt vaak bepaald door verpleegkundigen, omdat algemeen medisch personeel vaak een beperkt begrip heeft van wondverzorging.
ondanks het feit dat veel verbanden als farmaceutica worden beschouwd, worden de meeste verbanden rechtstreeks bij de centrale winkels van een ziekenhuis gekocht in plaats van bij de apotheek., Koppel dit met het feit dat sommige verbanden belangrijke interacties met geneesmiddelen hebben en het is logisch dat een deskundige apotheker een grote impact kan hebben op de patiëntenzorg.
verder kunnen apothekers helpen bij het identificeren van factoren die bijdragen aan trauma en vertraagde wondgenezing (zie kader hieronder).,
Products, combinations and procedures to avoid |
|
Avoid |
Rationale for avoiding |
| Alcoholic cleansers | Will delay wound healing |
| Topical cetrimide | Toxic to fibroblasts |
| Topical sodium hypochlorite | Toxic to capillary networks and cells. Often very painful during application and removal |
| Topical antibiotics | To minimise development of resistance., Gebruik waar mogelijk systemische antibiotica (wanneer geschikte concentraties kunnen worden verkregen op het wondbed) | topische ontruimingsmiddelen (bijv. varidase — stopzetting) | worden niet aanbevolen door het National Institute for Health and Clinical Excellence en zijn stopgezet., Sommige producten bevatten streptokinase of streptodornase, wat kan leiden tot sensibilisatie en het gebruik van soortgelijke producten voor andere aandoeningen (bijv. trombolyse) |
| combinatie van hydrogel met alginaat, polyurethaanschuim of hydrofiber | vocht uit de gel wordt geabsorbeerd door het schuim, hydrofiber of alginaat | overmatige wondreiniging | routinematige wondreiniging is nooit nodig — wonden hebben alleen irrigatie nodig om vuil of vreemd materiaal te verwijderen., Indien wondreiniging vereist is, dient natriumchloride bij kamertemperatuur te worden gebruikt omdat gekoelde vloeistoffen de temperatuur van de wond verlagen, waardoor het herstel wordt vertraagd.1 |
| overmatige verbandveranderingen | het verwijderen van verbanden is vaak traumatisch., vasoconstrictie op de wond rand)
|
Voor het selecteren van een dressing
Voor het selecteren van een dressing, de doelstellingen van de behandeling moet worden besloten., Meestal zal het doel zijn om cosmetisch aanvaardbare genezing in de kortst mogelijke tijd te vergemakkelijken. Andere doelen zijn: het verwijderen van uitgebreide gebieden van necrose, het verlichten van pijn en het elimineren van vieze geuren. In alle gevallen moet het doel rekening houden met de prognoses van patiënten en wat ze wensen van de behandeling.
factoren die wondgenezing vertragen of voorkomen, moeten ook worden geïdentificeerd en waar mogelijk tot een minimum worden beperkt. Roken, ondervoeding en bijwerkingen van geneesmiddelen langzaam herstel en apothekers moeten deze kwesties aan het multidisciplinaire team benadrukken.,
Bovendien zijn er vele soorten wonden die niet zullen genezen totdat de onderliggende oorzaken zijn aangepakt (bijvoorbeeld, decubitus zal niet genezen totdat de druk is verlicht).
Dressing selectie
De keuze van het verband wordt beïnvloed door vele factoren, maar voor praktische doeleinden hoeven we slechts drie van hen te overwegen — wondgerelateerde kwesties, klinische effectiviteit en economische factoren. De laatste twee worden meestal aangepakt via het gebruik van lokale formuleringen of vertrouwensrichtsnoeren en deze moeten waar mogelijk worden nageleefd.,
Wondgerelateerde kwesties zijn complex, maar zijn in dit artikel Vereenvoudigd tot de hieronder besproken basistypen.
necrotische wonden
onder ideale omstandigheden zal dood weefsel in een wond autolytisch debrideren van gezond weefsel eronder. Echter, als dood weefsel wordt blootgesteld aan een droge atmosfeer kan het uitdrogen en krimpen tot een harde zwarte of olijf eschar vormen. De eschar kan autolyse voor onbepaalde tijd vertragen en het krimpen van dood weefsel kan pijn veroorzaken-daarom zijn de primaire interventies voor necrotische wonden het rehydrateren van de wond en het verwijderen van hard, dood weefsel.,2
chirurgische verwijdering (debridement) kan de toegang tot gezond goed geperforeerd weefsel mogelijk maken. Necrotisch weefsel kan echter een teken zijn van een slechte vasculaire functie en het risico op herhaling is hoog.
Hydrogelverbanden hebben een watergehalte van 60-90% en trekken vocht door de wond, waardoor de eschar wordt gerehydrateerd en het verwijderen wordt vergemakkelijkt. Hydrogel dressings zijn beschikbaar als amorfe gels (bijv., GranuGel, Nu-gel), geïmpregneerd non-woven dressings (bijv., Intrasite conformable) en vellen (bijv., Novogel).,
meestal wordt amorfe gel gebruikt, die vervolgens wordt bedekt met een secundair verband om het op zijn plaats te houden en vochtverdamping te verminderen. Barrièrepreparaten zoals witte zachte paraffine kunnen worden gebruikt om een gezonde huid in de buurt te beschermen tegen maceratie.
geschikte secundaire dressings omvatten geperforeerde plastic film adsorberende dressings (bijvoorbeeld, Melonine, Telfa) of dampdoorlatende films (bijvoorbeeld, Tegaderm, OpSite, Bioclusive).,
Het is belangrijk te onthouden dat hydrogels het conserveermiddel propyleenglycol bevatten, wat betekent dat larvetherapie niet kan worden gebruikt zodra de wond sloughy wordt (omdat propyleenglycol giftig is voor larven).
een geschikt alternatief voor hydrogelverband zijn hydrocolloïde verbanden (bijv. Granuflex, Comfeel, DuoDERM), die occlusief en waterdicht zijn. Ze voorkomen waterverdamping en bevorderen vochtophoping waardoor het weefsel wordt gerehydrateerd. Hydrocolloïde verbanden worden niet aanbevolen voor droge wonden of gebruik over blootgestelde botten of spieren.,
omdat ze occlusief zijn, kunnen ze overgroei van anaerobe bacteriën bevorderen, dus zijn ze gecontra-indiceerd voor geïnfecteerde wonden.3,4 De meeste hydrocolloïde dressings bevatten gelatine van varkens, dus kan niet aanvaardbaar zijn voor veganisten en mensen van bepaalde religies.
necrotische wonden hebben zelden een hoog exsudaatgehalte, maar als de wond een gemengde presentatie heeft, kunnen grote hoeveelheden worden geproduceerd. In dit geval kan een alginaat dressing (bijvoorbeeld Sorbsan, Kaltostat, SeaSorb) geschikter zijn dan een hydrogel of hydrocolloïde dressing.,5
alginaten, afkomstig van zeewier, kunnen grote hoeveelheden exsudaten absorberen en toch een vochtige wondomgeving behouden. Er zijn een verscheidenheid van alginaat verbanden, zoals linten en vel verbanden, en een assortiment moet worden gebruikt om de wond te verpakken. Alginaten zijn niet geschikt voor droge wonden omdat ze aan de wond kunnen kleven en trauma kunnen veroorzaken wanneer ze worden verwijderd.
ongeacht de gebruikte aanpak, wanneer de necrotische eschar uiteindelijk loskomt van het gezonde weefsel, verlaat het een wondbed dat gelig, gedeeltelijk vloeibaar materiaal (“slough”) bevat., Sloughy wonden worden anders behandeld, zoals hieronder besproken.
necrotische vingers
in tegenstelling tot andere necrotische weefsels mogen necrotische vingers niet gerehydrateerd worden of kan het weefsel een focus voor infectie worden. Het aangetaste cijfer moet worden blootgesteld aan de lucht om optimale voorwaarden voor auto-amputatie (dat wil zeggen, de spontane scheiding van niet-levensvatbaar weefsel uit levensvatbaar weefsel, zoals de spontane loslating van een bevroren teen) of chirurgisch verwijderd als uitgebreide weefselvernietiging wordt geïdentificeerd. In de meeste gevallen is een vasculaire beoordeling van vitaal belang.,
als de randen van de wond vochtig zijn, kunnen een jodiumverband (bijv. Indine) en een droog secundair verband worden aangebracht om infecties te bestrijden of pijn te verminderen. Een laag-of niet-aanhangend product (bijvoorbeeld, N-A Ultra, Mepitel) kan worden gebruikt als een enkel verband als de patiënt in aanzienlijke pijn.
Slough is een complex mengsel van fibrine, eiwitten, sereuze exsudaten, leukocyten en bacteriën. Het kan snel opbouwen op het oppervlak van eerder schone wonden en te dik zijn om te worden verwijderd door zwabberen of irrigatie., Slough fungeert als een bacteriegroeimedium, dus getroffen wonden moeten goed worden behandeld om wondgenezing mogelijk te maken.
scherp chirurgisch splijten van sloughy matter is snel, maar niet altijd praktisch. Andere managementtechnieken zijn gericht op het ondersteunen van de natuurlijke processen die slough debriden en het beheren van de exsudaten als gevolg van de inflammatoire fase van wondgenezing. Het is belangrijk om de wond niet te overhydrateren om maceratie te voorkomen die leidt tot verdere weefselafbraak.,
alginaten bedekt met een semipermeabel filmverband of een hydrocolloïdverband houden een vochtige genezende omgeving in stand en onttrekken overtollige exsudaten. Bij matig of zwaar exsuderende wonden kan een hydrofiberverband (bijvoorbeeld Aquacel) worden gebruikt in combinatie met een absorberend secundair verband.
hydrofiberverband kan grote hoeveelheden vloeistof opnemen, zelfs onder druk. Omdat er weinig vloeistof lateraal wordt getrokken, worden nabijgelegen weefsels niet gemacereerd. Hydrofibre verbanden kunnen worden verwijderd met weinig of geen schade aan nieuw gevormd Weefsel.,6,7
Biochirurgie, ook bekend als larvale therapie of made therapie, is geschikt voor gebruik op een verscheidenheid aan necrotische en sloughy wonden — hoewel patiënten in het begin terughoudend kunnen zijn om deze te accepteren.
steriele larven scheiden enzymen uit die dood weefsel afbreken, waardoor geur wordt bestreden en bacteriën worden gedood. Normaal, gezond weefsel wordt niet beïnvloed, maar kan worden geïrriteerd door de enzymen (Sudocrem kan worden gebruikt als een barrière op het omliggende weefsel).
een secundair verband dient te worden gebruikt om exsudaten op te nemen en de larven in de wond te houden., Dit verband moet ook niet-occlusief zijn omdat larven zuurstof nodig hebben om te ademen.8
moderne “maggot kits” zijn beschikbaar, die alles bevatten wat nodig is voor de behandeling. Analgesie wordt vaak vereist wegens verhoogde pijn veroorzaakt door pH veranderingen in de wond als gevolg van biochirurgie. De pijn zal afnemen als de bacteriële belasting in de wond vermindert. Ondanks zorgen, kunnen patiënten de maden niet voelen “knabbelen”.
geïnfecteerde wonden
voor geïnfecteerde wonden zijn systemische antibiotica geïndiceerd naast een antimicrobieel verband., In alle gevallen moet een wonddoekje worden verzonden voor kweek-en gevoeligheidstesten. De actuele antibiotica, zoals mupirocin en metronidazole, worden zelden wegens bezorgdheid over microbiële weerstand gebruikt.
metronidazoolgel 0,75% kan echter nog steeds nuttig zijn voor het verminderen van de geur van schimmelwerende wonden die worden gekoloniseerd met anaëroben.9
Charcoal dressings (bijv. CliniSorb, CarboFLEX) kunnen ook worden gebruikt om geur te verminderen, maar sommige zijn alleen geschikt voor gebruik als secundair verband., Bovendien, houtskool verbanden kunnen plakken aan wonden als ze mogen uitdrogen, waardoor aanzienlijk trauma wanneer verwijderd.Antimicrobiële verbanden bevatten een van de volgende werkzame bestanddelen:
jodium
jodiumverbanden zijn gecontra-indiceerd bij overgevoelige patiënten, vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven en vrouwen met schildklierstoornissen of nierinsufficiëntie. De T3-en T4-spiegels moeten worden gecontroleerd. Jodium kan lithiumniveaus veranderen. Voorbeelden zijn povidon-jodiumbladen (Indine) en cadexomer-jodiumpasta (Iodoflex) of poeder (Iodosorb).,
Zilver
wanneer zilveren verbanden in contact komen met exsudaten, komt zilver (een antibacterieel en antischimmelmiddel) vrij. Hoewel duur, zijn deze verbanden effectief en nuttig als aanvulling op systemische therapieën, die moeite kunnen hebben om therapeutische niveaus in het wondbed te bereiken (vooral voor patiënten met een slechte vasculaire perfusie).
vermijden bij patiënten met zilverallergieën en voorzichtig gebruiken bij patiënten met een nierfunctiestoornis, aangezien zilver zich na verloop van tijd kan ophopen.,11
honing
gesteriliseerde honingverbanden zorgen voor een vochtige genezende omgeving, elimineren geur, stimuleren nieuwe weefselgroei en helpen debridement.12 het gebruik van deze verbanden wordt beperkt door pijn bij het aanbrengen, hoge kosten en bijensteekallergie.
granulerende wonden
Granulerend weefsel is een fragiel mengsel van eiwitten en polysachariden die samen met collagenen een zeer vasculaire gelachtige matrix vormen met een karakteristiek rood uiterlijk. Granulerende wonden moeten warm en vochtig worden gehouden en exsudaten moeten worden behandeld., De grootte, vorm en hoeveelheid exsudaat in een korrelwondje kan aanzienlijk variëren.
Laagdiepe wonden moeten worden beschermd met een laag of niet – hechtend verband of een hydrocolloïd. Occlusieve hydrocolloïden zijn bijzonder effectief omdat ze een hypoxische omgeving creëren, die granulatie bevordert. Als exsudaat zwaar is, kunnen alginaten worden gebruikt. Verbanden moeten zo weinig mogelijk worden vervangen om schade aan het breekbare wondbed te voorkomen.
voor granulerende wonden in diepe holten kan een verband van polyurethaanschuim (bijv. Allevyn, Lyofoam, Tielle) worden gebruikt om de wond te verpakken., Deze bestaan meestal uit schuim of schuimspaanders ingesloten in een zachte flexibele zak om het binnendringen van exsudaten mogelijk te maken. Het is belangrijk om de wond niet te ompakken, omdat dit wondvervorming kan veroorzaken die leidt tot ischemie, necrose, cosmetische defecten en ongemak voor de patiënt.
korrelvorming gaat door tot de basis van de wondholte bijna gelijk is aan de omringende huid. Op dit punt begint de wond epithelialisatie.,
Epithelialiserende wonden
in het laatste stadium van wondgenezing gaan de epitheliale cellen in een vel over de wond, te beginnen bij de wondranden voordat ze elkaar in het midden ontmoeten. De duur van dit proces is afhankelijk van de omvang van weefselschade. Dit proces heeft niet de neiging om grote hoeveelheden exsudaat te produceren. Het doel van deze fase van genezing is om de wond vochtig te houden totdat deze sluit.
oppervlakkige wonden kunnen gemakkelijk worden behandeld met hydrocolloïden of een van de eerder genoemde semipermeabele verbanden., Er moet aan worden herinnerd dat dit weefsel nog steeds delicaat is, dus zorg moet worden genomen om trauma te voorkomen bij het veranderen van de verbanden.
andere verbanden die nuttig zijn in de laatste fasen van de genezing zijn onder meer verband van zachte siliconen (bijvoorbeeld Mepitel), gebreide viscosepreparaten (bijvoorbeeld N-A-verband, Tricotex) en verband van nylon vellen (bijvoorbeeld Tegapore). Vergeet niet om te controleren op nylon, siliconen of viscose allergieën. Ongeacht het verband dat wordt gebruikt, moet de wond regelmatig worden gecontroleerd op tekenen van infectie of verslechtering.,Dankbetuigingen aan Claire Richardson( senior Stafverpleegkundige), Barbara Topley (tissue viability sister) en Jane Marshall (Directoraat apotheker voor het departement van geneesmiddelen voor ouderen) voor hun opmerkingen en beoordeling van dit artikel. Michael Bennett-Marsden is apotheker voor algemene chirurgie van het Portsmouth Hospital NHS Trust. [email protected]
1 McGuiness W, Vella E, Harrison D. invloed van verbandveranderingen op de wondtemperatuur. Journal of Wound Care 2004; 13: 383-5.
2 Bishop SM, Walker M, Rogers AA, et al., Belang van vochtbalans bij het wondverband. Journal of Wound Care 2003; 12: 125-8.
3 Hutchinson JJ, Lawrence JC. Wondinfectie onder occlusieve verbanden. Journal of Hospital Infection 1991; 17: 83-94.
4 Kannon GA, Garrett AB. Vochtige wondgenezing met occlusieve verbanden. Een klinisch onderzoek. Dermatologic Surgery 1995; 21: 583-90.
5 Morgan D. Alginaatverbanden. Journal of Tissue Viability 1996; 7: 4-14.
6 Robinson BJ. Het gebruik van een hydrofiberverband bij wondbehandeling. Journal of Wondzorg 2000; 9: 32-4.
7 Tong A., Het herkennen, beheren en verwijderen van slough. Nursing Times 2000; 96 (29 suppl): 15-16.
8 Falch BM, de Weerd L, Sundsfjord A. Magottherapie in wondmanagement. Tidsskrift voor Den Norske laegeforening tidsskrift voor praktisk medicin ny raekke. (Journal of the Norwegian Medical Association) 2009; 129: 1864-7.
9 Ashford RF, Plant GT, Maher J, et al. Metronidazol in stinkende tumoren. The Lancet 1980; 1: 874-5.
10 Thomas S, Fisher B, Fram P, et al. Odour absorbing dressings: a comparative laboratory study 1998. (geraadpleegd op 27 September 2010).,
11 Lansdown ABG, Williams A, Chandler S, et al. Zilveren absorptie en antibacteriële werking van zilveren verbanden. Journal of Wondzorg 2005; 14: 155-60.
12 MOLAAN PC. De rol van honing in het beheer van wonden. Journal of Wondzorg 1999; 8: 415-8.
13 Lay-Flurrie K. wondbehandeling om granulatie en epithelialisatie aan te moedigen. Professional Nurse 2004;19:26-8.
NOTE Praktijkgereedschappen van klinische apothekers vormen geen formele praktijkrichtlijnen. Artikelen in de serie zijn besteld bij onafhankelijke auteurs die nuttige klinische vaardigheden hebben samengevat.,
Call for Practice tools
nuttige klinische vaardigheden worden beschreven in deze serie klinische apothekers.
opmerkingen over deze of andere artikelen worden verwelkomd in de vorm van persoonlijke feedback aan de redacteur of correspondentie met klinische apotheker. Apothekers die ideeën hebben voor de serie of een artikel willen schrijven, worden uitgenodigd om contact op te nemen met de redacteur.
e-mail: [email protected]
Telefoon: +44 (0)20 7572 2425