Abstract
Achtergrond. Studies hebben aangetoond dat leverfibrose kan worden omgekeerd door medicatie behandelingen. Na splenectomie, cirrose patiënten hebben korte termijn veranderingen in verschillende serum markers voor cirrose en leverstijfheid. Doel. Om het effect van splenectomie op de ernst van cirrose te onderzoeken. Methode. In totaal 62 patiënten met cirrose en portale hypertensie die tussen December 2014 en juli 2017 splenectomie kregen, werden opgenomen., De mate van cirrose werd preoperatief en postoperatief beoordeeld aan de hand van serummarkers, waaronder hyaluronan (HA), laminine, amino-terminale propeptide van type III procollageen (PIIINP), type IV collageen (C-IV), leverstijfheid (FibroScan) en levervolume. Resultaat. De Ha-spiegels namen significant toe na 1 week en 1 maand postoperatie (beide), terwijl de PIIINP-en C-IV-spiegels significant daalden van 1 maand tot 12 maanden postoperatie (alle)., Bovendien toonde elastografieonderzoek aan dat de fibroscan-score significant daalde van 1 maand tot 24 maanden na de operatie in vergelijking met het baseline-niveau (all ). Een CT-scan toonde aan dat het levervolume 6 maanden na de operatie significant steeg (). Bovendien werden de veranderingen van deze serummarkers en de fibroscan-score verder bevestigd door de multivariate lineaire regressie. Conclusie. Deze waarnemingen suggereerden dat splenectomie kan resulteren in een langdurige omkering van cirrose.
1., Inleiding
cirrose is een pathologische toestand van de lever die gekenmerkt wordt door fibrose en morfologische omzetting van normaal leverweefsel in abnormale knobbeltjes, wat het laatste stadium is van verschillende chronische leveraandoeningen . Er zijn verschillende oorzaken van levercirrose, waaronder virale, alcoholische, auto-immune alcoholische en leververvetting . Cirrose werd traditioneel beschouwd als een irreversibele ziekte., Niettemin, in het afgelopen decennium, hebben zowel preklinische als klinische studies bewijs geleverd die aantonen dat leverfibrose tot op zekere hoogte kan worden omgekeerd, en zelfs cirrose histologisch kan worden omgekeerd. Bijvoorbeeld, Chang et al. heeft aangetoond dat langdurige entecavirtherapie bij patiënten met chronische hepatitis B een aanzienlijke histologische verbetering en regressie van fibrose of cirrose induceert . Kim et al., hebben gemeld dat behandeling met candesartan (een angiotensineblokker) leidt tot een significante verbetering van fibrose bij histologische en kwantitatieve beoordelingen van alcoholische hepatitis . Een retrospectieve studie op () door Czaja en Carpenter hebben aangetoond dat corticosteroïdentherapie fibrose verbetert bij 53% van de patiënten met auto-immune hepatitis . Al deze waarnemingen suggereren sterk dat medicatiebehandelingen het gunstige effect van omkering van cirrose kunnen hebben.,
de huidige “gouden standaard” voor het evalueren van de mate van leverfibrose of cirrose blijft echografie geleide leverbiopsie. Leverbiopsie is echter invasief en kan complicaties veroorzaken zoals pijn, pneumothorax, bloeding en perforatie, die de klinische toepassing beperken . Bovendien kunnen bias en variabiliteit van de bemonstering leiden tot onnauwkeurige stadiëring in leverbiopsie . Momenteel zijn verscheidene niet-invasieve kenmerkende hulpmiddelen ontwikkeld voor de beoordeling van leverfibrose, met inbegrip van serummarkers, weergaveonderzoeken, en leverstijfheidsmetingen ., Serum cirrhosis markers include hyaluronan (HA) , laminin (LN), amino-terminal propeptide of type III procollagen (PIIINP) , type IV collagen (C-IV) , matrix metalloproteinases (MMPs) , tissue inhibitor of metalloproteinases-1 (TIMP-1) , and aspartate aminotransferase to alanine aminotransferase ratio (AST/ALT) . Imaging diagnostic methods for liver cirrhosis include abdominal ultrasonography (US), computed tomography (CT), and magnetic resonance imaging (MRI) ., Voorbijgaande elastografie, zoals FibroScan, is een methode ontwikkeld voor het meten van leverstijfheid en diagnose van fibrose en cirrose .
onze vorige studie toonde aan dat na cirrose-patiënten die splenectomie ondergingen, er kortdurende veranderingen zijn in verschillende serummarkers voor cirrose en leverstijfheid (fibroscan-waarde) , wat erop wijst dat splenectomie een kortdurend effect heeft op serumfibrose-markers en leverstijfheid bij cirrose-patiënten. Dit fenomeen doet de mogelijkheid rijzen dat splenectomie omkering van cirrose kan veroorzaken., Om deze hypothese te verifiëren, is deze prospectieve studie gericht op het onderzoeken van het langetermijneffect van splenectomie op de mate van cirrose door gebruik te maken van serummarkers, beeldvormingsonderzoeken en leverstijfheidsmetingen.
2. Materialen en methoden
2.1. Deelnemers
in totaal 62 patiënten met cirrose en portale hypertensie die van December 2014 tot juli 2017 in ons ziekenhuis splenectomie met/zonder oesofagogastrische devascularisatie ondergingen, werden opgenomen in deze prospectieve studie., De inclusiecriteria waren (1) leeftijd van 20-65 jaar, (2) klinisch of pathologisch bevestigde cirrose en portale hypertensie (inclusief virale hepatitis, alcoholische hepatitis en auto-immuunhepatitis), (3) miltdiameter of de verhouding tussen de miltarteriediameter en de juiste leverslagader, en (4) preoperatieve evaluatie die stabiele vitale functies vertoonde , Child-Pugh graad A en B; patiënten kunnen de abdominale chirurgie verdragen onder algemene anesthesie., De uitsluitingscriteria zijn (1) idiopathische portale hypertensie, (2) Budd-Chiari syndroom, en (3) slechte compliance, preoperatieve evaluatie die vitale tekenen instabiliteit toonde, noodzaak om vasoactieve geneesmiddelen te gebruiken om de bloeddruk te handhaven, ernstige hepatische encefalopathie symptomen, en ernstige stollingsstoornissen. Deze studie werd goedgekeurd door de institutional review board van het Beijing You ‘ an Hospital, Capital Medical University. Van elke patiënt werd schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen.
2.2., Chirurgische behandeling
patiënten met een voorgeschiedenis van bovenste gastro-intestinale bloedingen () ondergingen splenectomie in combinatie met oesofagogastrische devascularisatie zoals eerder beschreven . Voor patiënten zonder voorgeschiedenis van bovenste gastro-intestinale bloedingen () werd na splenectomie bepaald of oesofagogastrische devascularisatie moest worden uitgevoerd op basis van de intraoperatieve portaaldruk . Vijf patiënten kregen geen oesofagogastrische devascularisatie omdat de portaaldruk na splenectomie tot normaal niveau was verlaagd., Twee patiënten in combinatie met hepatocellulair carcinoom ondergingen tegelijkertijd een gedeeltelijke hepatectomie. Alle hepatitis B-patiënten () kregen antivirale therapie voor en na de operatie.
2.3. Bepaling van de serummarkers van cirrose
Voor het bepalen van de mate van cirrose werden de serummarkers (HA, LN, PIIINP en C-IV) bepaald., Bij preoperatie, 1 week, 1 maand, 3 maanden, 6 maanden en 12 maanden na de operatie werden perifere bloedmonsters verzameld en werden de spiegels van de bovengenoemde serummarkers bepaald met behulp van het sensibiliseerde chemiluminescentie-immunoassay-detectiesysteem (JETLIA 96/2; China Medical Technologies, Beijing, China) op dezelfde dag.
2.4., Beoordeling van de Leverstijfheid met FibroScan
Leverstijfheidsmeting werd uitgevoerd bij preoperatie, 1 maand, 3 maanden, 6 maanden, 12 maanden en 24 maanden na de operatie met behulp van continue FibroScan (Echosens, Parijs, Frankrijk) volgens het Protocol van de fabrikant. Kort, werd de patiënt in de liggende positie geplaatst, en het aftasten werd geleid in het gebied dat de 7de, 8ste, en 9de intercostalruimten tussen de voorafgaande oksel en midaxillaire lijnen omvat., Het aantal succesvolle detecties moet groter zijn dan 10, en de mediane waarde van de fibroscan-waarde (uitgedrukt in kPa) werd geregistreerd als de laatste fibroscan-score. Bovendien moet de interkwartielafstand/mediane fibroscan-score kleiner zijn dan 33% en moet het detectiesucces groter zijn dan 60%. De echografie werd uitgevoerd met behulp van het aixplorer diagnostic ultrasound system (Supersonic Imagine, Frankrijk).
2.5. Evaluatie van levervolume
beeldvormende onderzoeken werden uitgevoerd bij preoperatie, 1 maand, 3 maanden, 6 maanden, 12 maanden en 24 maanden na de operatie., Levervolume scanning werd uitgevoerd met behulp van een LightSpeed VCT 64-slice CT scanner (GE. Gezondheidszorg, VS). Het beeld werd verkregen met behulp van een driefasige verbeterde scanner (arteriële fase 20-25 s, portale veneuze fase 65-70 s, en evenwichtsfase 180 s), met een scanbereik van de koepel van het middenrif tot de onderste rand van de lever en milt. Een nietionisch contrastmiddel werd in de elleboogader geïnjecteerd met behulp van een hogedrukspuit. Na beeldopname werden de gegevens gebruikt voor de reconstructie van het levervolume en de beoordeling met behulp van het Advantage-werkstation 4.,3 software (GE Healthcare) volgens het Protocol van de fabrikant.
2.6. Statistische analyse
continue gegevens werden uitgedrukt als afwijking (SD) en vergeleken met behulp van de gepaarde test van de Student. Als de normaliteit niet werd aangenomen, zou de Wilcoxon sum-of-rank test worden gebruikt voor vergelijkingen tussen afhankelijke variabelen. Categorische gegevens werden aangegeven door aantal en percentage (%). ANOVA werd gebruikt voor de vergelijkingen tussen tijdpunten (van preoperatie tot 2 jaar) en voor de post hoc test werd gebruik gemaakt van Fisher ‘ s LSD-vergelijkingen., Univariate en multivariate generalized estimating equation (GEE) en lineaire regressiemodellen werden gebruikt om de verandering tussen tijdpunten aan de resultaten van markers (HA, LN, PIIINP, C-IV, FibroScan, en levervolume) te onderzoeken. Voor de gegevens over herhaalde metingen werd een eerste-orde autoregressieve werkcorrelatiematrix aangenomen. De leeftijd, het geslacht en de Child-Pugh score van patiënten werden gecontroleerd als covarianten in multivariate modellen. Het significante niveau van alle analyses werd vastgesteld op een waarde <0,05, tweezijdig., Alle analyses werden uitgevoerd met IBM SPSS Versie 20 (SPSS Statistics V20, IBM Corporation, Somers, New York, USA).
3. Resultaten
3.1. Klinische kenmerken van patiënten
in totaal werden 62 in aanmerking komende patiënten (gemiddelde jaren) geïncludeerd in deze studie, waaronder 34 (54,84%) mannen en 28 (45,16%) vrouwen. De demografische en klinische kenmerken van patiënten, evenals de details van de operatie, worden samengevat in Tabel 1. Infectie met het Hepatitis B-virus (HBV) (75,81%) was de meest voorkomende oorzaak van cirrose. Andere oorzaken van cirrose waren hepatitis C virus (HBC) infectie (, 14.,52%), alcoholische leververvetting (, 16,13%), primaire biliaire cirrose (PBC,, 4,84%), primaire scleroserende cholangitis (PSC,, 1,61%) en auto-immuunhepatitis (AIH, , 3,23%). De gemiddelde chirurgische tijd was . De hoeveelheden operatieve bloeding, transfusie van rode bloedcellen en plasma waren , , en , respectievelijk. Na splenectomie ontwikkelden 4 patiënten een postoperatieve intraperitoneale bloeding, die werd opgelost door een spoedeisende laparotomie om het bloeden te stoppen () of een conservatieve medicamenteuze behandeling ()., Eén geval had bovenste gastro-intestinale bloedingen 8 dagen na de operatie, die verdwenen door medicamenteuze therapie voor hemostase en portale hypertensie. Eén patiënt met pancreaslekkage (graad I) werd behandeld met een conservatieve behandeling. Eén geval met abdominale infectie (Staphylococcus epidermidis) werd behandeld met tienam en vancomycine.
3.2. De verandering van serummarkers, Fibroscan-Score en levervolume
de mediane follow-uptijd was 12 maanden (spreiding: 1-24 maanden). Vijf patiënten keerden niet terug naar ons ziekenhuis voor follow-up vanwege het leven in afgelegen gebieden., Tijdens de follow-up stierf één patiënt aan een accidentele val en één patiënt stierf aan meerdere auto-immuunziekten 16 maanden na de operatie. Eén jaar na de operatie werd bij één patiënt HCC gediagnosticeerd en werd uit het onderzoek teruggetrokken. Na splenectomie was de poortaderdruk van de patiënt significant afgenomen ( vs.,). Bovendien nam het aantal bloedplaatjes significant toe op alle tijdstippen na splenectomie (Tabel 2, all ). Bovendien was de Child-Pugh score significant verlaagd op 1, 3, 6, 12 en 24 maanden na splenectomie (Tabel 2, all )., Om te onderzoeken of splenectomie een effect heeft op de mate van cirrose, werden de serummarkers van cirrose (HA, LN, PIIINP en C-IV) bepaald. Vergeleken met de overeenkomstige uitgangswaarden (preoperatiewaarden) was HA significant verhoogd na 1 week en 1 maand postoperatie(figuur 1 (A), beide ). In LN werd echter geen betekenis gevonden(figuur 1 (B), all ). PIINP nam significant af van 1 maand tot 12 maanden na de operatie (figuur 1(C), all) en C-IV nam significant af van 1 week tot 12 maanden na de operatie (figuur 1(d), all ).,
ondertussen toonde elastografieonderzoek aan dat de fibroscan-score significant was verlaagd van 1 maand tot 24 maanden na de operatie in vergelijking met het baseline-niveau (all , Figuur 2(a)). Een CT-scan toonde aan dat het levervolume 6 maanden na de operatie slechts significant was toegenomen (, Figuur 2(b)).
3.3. Multivariate Lineaire Regressieresultaten met GEE-modellen
om de veranderingstrends van de serum-en beeldvormingsmarkers verder te bevestigen, werd de multivariate lineaire regressie met GEE-modellen, aangepast voor geslacht, leeftijd en Child-Pugh-score van patiënten, uitgevoerd., Zoals blijkt uit Tabel 3, was HA significant verhoogd na 1 week en 1 maand (beide), terwijl PIINP en C-IV significant verlaagd waren van 1 maand tot 12 maanden (alle). In LN (all) werd echter geen betekenis gevonden.
zoals blijkt uit Tabel 4, was de fibroscan-score significant verlaagd van 1 maand tot 24 maanden na de operatie in vergelijking met de uitgangswaarde (all ), en was het levervolume slechts significant verhoogd na 24 maanden na de operatie ().
4., Discussie
hoewel eerdere studies hebben aangetoond dat medicatiebehandelingen kunnen leiden tot omkering van cirrose, zijn studies naar het effect van splenectomie op de mate van cirrose echter beperkt . In deze studie onderzochten we het effect van splenectomie op de omkering van cirrose. Uit de resultaten bleek dat in vergelijking met het basisniveau de Ha-spiegels significant stegen na 1 week en 1 maand na de operatie, terwijl de PIIINP-en C-IV-spiegels significant daalden van 1 maand tot 12 maanden na de operatie., Bovendien nam de fibroscan-score aanzienlijk af van 1 maand tot 24 maanden na de operatie. Een CT-scan toonde aan dat het levervolume 6 maanden na de operatie significant steeg. Bovendien werden de veranderingen van deze serummarkers en fibroscan-score verder bevestigd door multivariate lineaire regressie. Al met al suggereren deze observaties dat splenectomie kan leiden tot omkering van cirrose.,
onze vorige studie toonde aan dat de optimale cut-offs voor abnormale inwendige diameter van de miltslagader en de S/P-ratio bij cirrose-geïnduceerde portale hypertensie respectievelijk >5,19 mm en >1,40 zijn, wat een marker zou kunnen zijn voor splanchnische hemodynamische stoornissen . Daarom werden alleen patiënten met een inwendige miltslagader en S/P geïncludeerd in deze studie. Leverfibrose is een gevolg van desorganisatie van extracellulaire matrix (ECM) componenten, die verlies van normale levercelfunctie veroorzaken ., In fibrotische lever, worden de metabolites ECM beduidend verhoogd zodat de serumniveaus van ECM componenten, zoals HA, LN, PIIINP, en C-IV, als markers voor het stadium en de vooruitgang van cirrose kunnen worden gebruikt . Bijvoorbeeld, weerspiegelt HA de leverfibrogenese en leverbeschadiging , terwijl PIIINP en C-IV wijzen op het metabolisme van collagenen . De verhoogde serum ha-waarde bij de cirrose patiënt is te wijten aan het feit dat de lever sinusoïdale endotheelcellen verminderen de opname van HA ., Er is aangetoond dat na partiële hepatectomie, hepatische stellaatcellen gesynthetiseerd grote hoeveelheden HA tijdens leverregeneratie, wat suggereert dat leverregeneratie wordt geassocieerd met een verhoogde ha-spiegel. In dit onderzoek was de serum ha-spiegel significant verhoogd na 1 week en 1 maand na de operatie. Onze vorige studie toonde aan dat serum HA niveau niet direct na de operatie verandert, maar aanzienlijk toeneemt op 2 dagen en 1 week na de operatie., Hoewel de serum ha-waarden bij 3, 6 en 12 maanden na de operatie iets hoger waren dan bij de preoperatie, bereikten de verschillen geen significantie. Deze observaties impliceerden dat omkering van cirrose vroeg op 2 dagen na splenectomie zou kunnen worden gestart. Er zijn echter nog meer bewijzen nodig om deze suggestie te ondersteunen.
collagenen worden gesynthetiseerd door hepatische stellaatcellen als precursormoleculen, gevolgd door splijting aan zowel n – als C-eindpunten door proteïnasen, en het rijpe collageen wordt dan geïntegreerd in het ECM., Vandaar, kunnen zowel procollageen als propeptide de synthese van ECM weerspiegelen . PIIINP is een goed bestudeerde marker van leverfibrose . Er is aangetoond dat PIIINP een hoge gevoeligheid en specificiteit heeft om cirrose te ontdekken . C-IV speelt belangrijke rollen in de pathogenese van fibrosieziekte, en de serumniveaus van C-IV kunnen voor het voorspellen van de staat van leverfibrose worden gebruikt . In dit onderzoek was de serumspiegel van PIINP significant verlaagd van 1 maand tot 12 maanden na de splenectomie en was de C-IV spiegel significant verlaagd van 1 week tot 12 maanden na de operatie.,
fibroscan (transient elastography) is een methode voor de bepaling van leverfibrose door het meten van leverstijfheid door middel van een monodimensionale echografie . Een meta-analyse door Shaheen et al. heeft een uitstekende diagnostische nauwkeurigheid van FibroScan gemeld voor HCV-gerelateerde cirrose met een oppervlakte onder de curve van de receiver operating characteristic (AUROC) van 0,95 . Bovendien kan FibroScan betere diagnostische prestaties leveren voor het voorspellen van leverfibrose dan serummarkers ., In het huidige onderzoek waren de preoperatieve Fibroscanwaarden van alle patiënten hoger dan 21 kPa, wat wijst op ernstige cirrose. Na de splenectomie vertoonden de FibroScan-waarden een continue afname en alle postoperatieve fibroscan-waarden waren significant lager dan de preoperatieve waarden. 24 maanden na de operatie konden de FibroScan-waarden worden verlaagd tot 10 kPa. Samen, onze serum markers en leverstijfheid meting gesuggereerd dat na splenectomie, omkering van cirrose vroeg kan worden gestart op 1 week en kan duren voor ten minste 2 jaar., Voor zover wij weten, is dit de eerste studie die het langetermijneffect van splenectomie op de omkering van cirrose rapporteert. Het is echter de moeite waard om het mechanisme dat ten grondslag ligt aan splenectomie-geïnduceerde omkering van cirrose verder te verduidelijken. Er moet op worden gewezen dat de verminderde portale hypertensie na splenectomie ook de stijfheid van de lever kan verminderen.
accumulerend bewijs suggereert dat er een significante volumevermindering van cirrotische levers is in vergelijking met normale levers ., Bovendien leidt langdurige orale nucleos(t)ide analoge therapie bij patiënten met HBV-gerelateerde levergecompenseerde en gedecompenseerde cirrose tot een significante toename van het levervolume . In deze studie vonden we dat hoewel het levervolume op alle tijdstippen na de splenectomie was verhoogd, alleen het verschil 6 maanden na de operatie statistische significantie bereikt, wat kan worden toegeschreven aan de kleine steekproefgrootte van deze studie. Een studie met een grote steekproefgrootte moet worden uitgevoerd om deze kwestie verder te valideren.,
leverfibrose veroorzaakt vaak portale hypertensie, wat op zijn beurt leidt tot hypersplenisme . Portale hypertensie-geïnduceerde hypersplenisme veroorzaakt trombocytopenie . Splenectomie kan effectief de portaaldruk verminderen en hypersplenisme corrigeren en hypersplenisme-geïnduceerde trombocytopenie verbeteren . In dit onderzoek was de poortaderdruk van patiënten significant verlaagd na splenectomie. Bovendien nam het aantal bloedplaatjes significant toe op alle tijdstippen na splenectomie., Aangezien de progressie van fibrose parallel loopt met de toename van de portaaldruk , is het de moeite waard om te onderzoeken of de vermindering van de portaaldruk na splenectomie bijdraagt aan de omkering van cirrose.
naast splenectomie zijn verschillende niet-chirurgische methoden gebruikt om hypersplenisme te behandelen. Microgolfablatie kan hypersplenisme bij cirrose patiënten verbeteren, maar meerdere ablaties zijn vereist , met gemiddelde ablatie tijden van, en het therapeutische effect is niet zo goed als splenectomie ., Hoewel ultrageluid met hoge intensiteit hypersplenisme verbeterde, keerden zowel witte bloedcellen (WBC ‘ s) als bloedplaatjes niet terug naar normale niveaus . Studies hebben aangetoond dat bij kinderen met chronische leverziekte met hypersplenisme en cirrose bij volwassenen , na behandeling met propranolol gedurende 1-4 weken, het aantal bloedplaatjes aanzienlijk toeneemt. De follow-upduur van deze twee onderzoeken is echter beide van korte duur en de werkzaamheid ervan op lange termijn is onzeker. Hoewel miltarterieembolisatie WBCs en bloedplaatjes bij patiënten met hypersplenisme kan verbeteren, kan het ernstige complicaties veroorzaken ., De incidentie van het postembolisatiesyndroom is hoog tot 77,8-100% . De incidentie van morbiditeit en complicaties na milt embolisatie was hoger dan die van splenectomie, en het 1-jaar effectief percentage was slechts 16% . Radiotherapie voor hypersplenisme kan alleen het aantal bloedplaatjes verhogen, maar niet wbcs en rode bloedcellen (RBCs) verhogen . Daarentegen, in een studie van 226 patiënten met splenectomie en follow-up voor 3-96 maanden (), splenectomie effectief verhoogd WBC, bloedplaatjes tellingen, en RBC ‘ s, wat aangeeft dat splenectomie verbetert miltfunctie met werkzaamheid op lange termijn.,
verschillende beperkingen van het huidige onderzoek dienen te worden vermeld. Ten eerste hebben we alleen niet-invasieve methoden gebruikt om de mate van cirrose te beoordelen. De verbetering van merkers van fibrose en leverstijfheid kan worden toegeschreven aan de verminderde portale hypertensie na splenectomie, en omkering van cirrose moet verder worden ondersteund door pathologisch bewijs. Niettemin kan het pathologische onderzoek niet herhaaldelijk in korte tijd worden uitgevoerd vanwege de invasiviteit en complicaties., Daarom hebben we ervoor gekozen om serummarkers en leverstijfheidsmetingen aan te nemen voor de beoordeling van de mate van cirrose in dit onderzoek. Bovendien was de steekproefgrootte van deze studie relatief klein en twee patiënten die hepatectomie hebben ondergaan, kunnen heterogeniteit van de geïncludeerde populatie veroorzaken. Bovendien moet het mechanisme van door splenectomie geïnduceerde omkering van cirrose nog worden onderzocht. Al deze beperkingen moeten in de volgende studie worden behandeld.
5., Conclusies
samenvattend leveren onze bevindingen bewijs van serummarkers en leverstijfheidsmetingen die erop wijzen dat splenectomie op lange termijn omkering van cirrose kan veroorzaken. Verder onderzoek van het mechanisme is noodzakelijk.
beschikbaarheid van gegevens
de gegevens die worden gebruikt ter ondersteuning van de bevindingen van deze studie zijn opgenomen in het artikel.,
ethische goedkeuring
alle procedures die werden uitgevoerd in studies waarbij menselijke deelnemers betrokken waren, waren in overeenstemming met de ethische normen van de institutionele en/of nationale onderzoekscommissie en met de verklaring van Helsinki van 1964 en de latere wijzigingen daarvan of vergelijkbare ethische normen.
belangenconflicten
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflict hebben.
bevestigingen
deze studie werd ondersteund door de Beijing Municipal Science & Technology Commission (Z151100004015064).