door Fred Penzel, PhD

Dit artikel werd oorspronkelijk gepubliceerd in de zomer 2004 editie van de OCD nieuwsbrief.

Er zijn tientallen categorieën van verschillende obsessies en dwanghandelingen die deel uitmaken van de aandoening bekend als OCD, en hoewel deze betrekking hebben op een breed scala van verschillende thema ‘ s, ze hebben allemaal veel kenmerken gemeen. Deze zouden opdringerige onaangename gedachten, onophoudelijke twijfel, schuld angsten van krankzinnigheid, en verpletterende angst omvatten., Hoewel alle vormen van OCD pijnlijk, verlammend, afstotend en slopend kunnen zijn, is een van de smeriger en meer opzienbarende vormen het type dat bekend staat als morbide obsessies. Dit geldt met name voor die obsessies in deze categorie die gewelddadig van aard zijn en gedachten omvatten van het doden of verwonden van anderen of jezelf, of Van seksueel handelen op manieren die tegen de normen van de samenleving zijn. Ik voeg gedachten van seksueel handelen in deze categorie omdat ze echt een vorm van geweld vertegenwoordigen en weinig te maken hebben met seks.

gewelddadige gedachten kunnen zowel mentale beelden als impulsen tot handelen omvatten., Deze kunnen onder meer die waarin mensen zien zichzelf slaan, steken, wurgen, verminken, of anderszins verwonden van hun kinderen familieleden, vreemdeling huisdieren, of zelfs zichzelf. Ze kunnen zich voorstellen met behulp van scherpe of puntige voorwerpen zoals messen, vorken, scharen, potloden, pennen, gebroken flessen, briefopeners, ijspriemen, elektrisch gereedschap, vergif, hun blote handen, of zelfs hun auto ‘ s. De driften die zij ervaren kunnen inhouden duwen of gooien zichzelf of anderen in de paden van treinen of auto ‘ s, uit ramen, of Van balkons, gebouwen, of andere hoge plaatsen., Sommigen melden gedachten van het raken van voetgangers, rammen hun auto ‘ s in brug landhoofden op de snelweg, of stuur in het pad van tegemoetkomend verkeer. Anderen zijn bang om in het openbaar gek te worden en mensen te kwetsen. Een patiënt van mij zou een van de uitgangsdeuren willen openen aan boord van een vliegtuig. In reactie, patiënten hebben de neiging om alleen te zijn met iedereen kleiner en zwakker ze voelen dat ze gemakkelijk kunnen overmeesteren, zoals kinderen en ouderen. Ze voorkomen vaak dat ze naar plaatsen gaan zoals perrons, voetgangerszones of drukke openbare plaatsen., Moeders kunnen herhaalde gedachten ervaren van gewelddadig handelen naar hun zuigelingen of kleine kinderen. Seksuele gedachten in deze categorie omvatten meestal verkrachting of seksueel misbruik van kinderen of andere volwassenen. Angst voor het uitvoeren van andere seksueel ongepast gedrag kan ook optreden.

hoewel het aantal mensen dat lijdt aan dit type OCD nog steeds niet precies duidelijk is, komt het waarschijnlijk vaker voor dan de meeste mensen denken. Ik schat dat ongeveer een derde van mijn patiënten lijdt aan een of andere vorm van hen., Als de meeste van mijn patiënten met de behandeling beginnen, geloven ze dat ze misschien gek zijn en dat niemand anders zo gek kan denken als zij. Ik ben meestal in staat om hen te overtuigen dat geen van deze dingen waar is, en dit wordt verder bevestigd voor hen wanneer ze een steungroep bijwonen en anderen hetzelfde soort gedachten horen melden. Een ander probleem dat deze patiënten lijken te worden belast met is een zeurende twijfel die ervoor zorgt dat ze zich afvragen: “wat voor soort persoon ben ik dat zulke gedachten zou kunnen denken? Waarom zou ik deze dingen denken als ik ze niet echt wil doen., Ik moet een psychopaat of een viezerik zijn.”Het niet kunnen oplossen van deze twijfel resulteert uiteraard in veel angst. In het verleden werden mensen met OCD die via psychoanalyse werden behandeld, ten onrechte geïnformeerd dat hun gedachten in feite onderdrukte woede vertegenwoordigden en dat ze onbewust de dingen wilden doen waar ze geobsedeerd over waren. Dit verergerde alleen de symptomen voor deze ongelukkige mensen. Jammer om te zeggen dat de behandeling van dit type nog steeds op veel plaatsen. In één geval bekende een vrouw haar obsessieve gedachten om haar kind pijn te doen aan een psychiater., Ze werd beloond door deze professionele rapportage van haar aan de staat beschermende diensten die vervolgens prompt onderzocht haar met het oog op het verwijderen van haar kind uit haar huis.

Het is belangrijk voor patiënten om te begrijpen dat de gedachten zijn gewoon gedachten en geen angst veroorzaken, maar eerder de angst wordt veroorzaakt door de opvattingen patiënten nemen van de gedachten. Ze moeten het idee overwinnen dat: “als ik het denk, moet het echt zijn.”Het moet worden opgemerkt dat mensen die lijden aan deze gedachten hebben geen geschiedenis van geweld, noch doen ze ooit handelen op hun ideeën of driften., Hoewel OCD extreme en bizarre gedachten kan projecteren in de geest van mensen, het is niet de gedachten of de angst zo veel als de oplossingen van mensen om de gedachten die de echte kern van het probleem vertegenwoordigt. Het zijn de dwangmatige handelingen die mensen uitvoeren om hun angst te verlichten die de verlamming veroorzaken die ze ervaren. Dwanghandelingen zijn verleidelijk in die zin dat ze de illusie bieden van onmiddellijke verlichting van angst, ook al duurt het maar een korte tijd. Dwanghandelingen beginnen paradoxaal genoeg als oplossingen, maar worden uiteindelijk het probleem zelf., Ze kunnen groeien van het nemen van slechts een paar minuten per dag, tot het nemen van uren op een moment. Instinct vertelt mensen met OCD te vermijden of weg te lopen van de dingen die ze vrezen en ze ten onrechte geloven dat dit mogelijk is. Helaas blijkt het tegenovergestelde waar te zijn, en het vermijden verergert het probleem alleen maar en verhoogt de angst. Iemands hele leven kan worden georiënteerd rond nooit in contact komen met de dingen die hen angstig maken. In werkelijkheid kun je niet vluchten voor waar je bang voor bent. Het moet onder ogen worden gezien., Mensen met OCD blijven niet lang genoeg in de aanwezigheid van wat ze vrezen om de waarheid van de dingen te leren, namelijk dat er niets zou gebeuren, zelfs als ze geen dwanghandelingen deden. Ongeacht het type obsessies, behandeling voor OCD is alles over het krijgen van patiënten om te accepteren dat hun oplossingen niet werken, en zal nooit werken, en dat ze eindelijk hun obsessieve gedachten onder ogen moeten zien terwijl ze weerstand bieden aan hun drang om dwanghandelingen te doen. Iets minder dan dit zal niet krachtig genoeg zijn om de klus te klaren.,

deze principes worden toegepast in een behandeling die bekend staat als blootstelling en Responspreventie (ERP). Dit is een systematische manier om de gewelddadige (of andere) gedachten stap voor stap te confronteren. De werkelijke blootstelling zelf is zeer eenvoudig. Patiënten kunnen worden blootgesteld aan gewelddadige gedachten op een aantal manieren. Hierbij kan het gaan om opdrachten die onder leiding van een therapeut in een kantoor of op eigen houtje thuis worden uitgevoerd. Wat al deze methoden gemeen hebben is dat ze niet geruststellen., In plaats daarvan zijn ze ontworpen om angst uit te lokken door in wezen te zeggen dat de gedachten waar zijn, dat de gevreesde gevolgen echt zullen gebeuren, en dat er niets kan worden gedaan om ze te voorkomen. Idealiter zou blootstelling moeten worden gedaan wanneer en waar de gedachten zich voordoen. Degenen die lijden aan gewelddadige obsessies hebben verschillende soorten scripts die ze voor zichzelf schrijven, en het is belangrijk om deze scripts te begrijpen om ze te kunnen gebruiken bij het ontwerpen van huiswerkopdrachten., Een typisch script voor gewelddadige denkers loopt zoiets als: “ik moet deze gedachten hebben omdat ik echt psycho ben en deze dingen wil doen. Misschien verlies ik de controle en doe ik ze echt. Als ik mijn gedachten volg, sluiten ze me voor altijd op. Dat zal verschrikkelijk zijn voor mijn familie en mij; Zij zullen lijden door wat ik heb gedaan en Ik zal lijden wetende wat ik hen en mijn slachtoffer heb aangedaan. Ik kan niet leven met het schuldgevoel. Of ik sterf in de gevangenis of pleeg zelfmoord.”Scripts zoals deze worden verwerkt in een reeks afstudeeropdrachten.,

Ik schrijf gewoonlijk opdrachten voor op basis van een hiërarchie die we creëren die alle gevreesde gedachten en situaties van de persoon beoordeelt in termen van de sterkte van de angst die ze veroorzaken. We beginnen met alleen die items die het laagst zijn op de angstschaal en werken geleidelijk aan onze weg omhoog in het eigen tempo van de patiënt. Niemand wordt gedwongen iets te doen wat hij niet wil aanpakken. Als een bepaalde opdracht niet in een hele stap kan worden uitgevoerd, kan deze worden opgesplitst in kleinere stappen. Elke hiërarchie en groep van opdrachten is afgestemd op de symptomen van elke persoon., Behandeling is home-based (ook bekend als self-directed behandeling) en poliklinische. Huiswerk wordt wekelijks in schriftelijke vorm gegeven en buiten het kantoor gedaan met instructies om te bellen indien nodig. De meeste mensen hebben tussen de 4 en 12 verschillende opdrachten per week. In de meeste gevallen is de behandeling op een eenmaal per week basis die een 45 minuten durende sessie nodig heeft om het huiswerk van de afgelopen week te debriefen, om de volgende reeks opdrachten te geven en andere lopende kwesties in het leven van de persoon te bespreken die aandacht nodig kunnen hebben.,

de opdrachten beginnen meestal met zaken die algemener zijn en slechts een matige mate van angst veroorzaken. Na verloop van tijd worden ze geleidelijk specifieker en krijgen mensen om zichzelf bloot te stellen aan meer en meer uitdagende dingen. Hier worden therapeuten opgeroepen om hun flexibiliteit en creativiteit te tonen. We gaan waar we moeten gaan en doen wat nodig is om therapeutische situaties te creëren die de persoon zullen helpen om zijn gedachten te confronteren. Gedragstherapie kan niet worden gedaan in kookboek Mode., Het wordt meestal voorgesteld aan de patiënt in het begin dat er mensen zijn die in staat zijn tot gewelddadige handelingen en die de controle kunnen verliezen en handelen zonder waarschuwing. De blootstelling gaat dan verder om te suggereren dat de patiënt zelf gewoon in staat zou kunnen zijn om het soort dingen die ze kunnen denken over. Van daaruit gaan we verder met het confronteren van het idee dat er een reële mogelijkheid is dat ze zullen breken en een gewelddadige daad plegen., Na dit de volgende stap heeft de patiënt zichzelf bloot te stellen aan de gedachte dat ze zeker zullen doen wat het is waar ze geobsedeerd over zijn, en dat het kan gebeuren op elk moment zonder waarschuwing. In dit stadium, als de patiënt is bijzonder twijfelachtig, kan het ook passend zijn om te suggereren dat ze zelfs de gevreesde ding onlangs of in het verleden hebben gedaan. Bewegen door deze verschillende fasen kan een periode van maanden en het hele proces kan ongeveer 6 tot 9 maanden in totaal., Degenen met de meer ernstige en slopende problemen kan nodig zijn om meer dan een keer per week of voor een langere periode komen. Een paar van de meest ernstige gevallen kan zelfs nodig zijn om te werken in een ziekenhuis omgeving als ze niet in staat zijn om de behandeling te volgen op hun eigen, hoewel dit veel minder vaak en zelden noodzakelijk.

een goede belichtingstechniek is via audio-opgenomen presentaties van deze gevreesde ideeën die enkele minuten duren en meerdere keren per dag worden gebruikt., Andere methoden kunnen onder meer het lezen van boeken of nieuwsartikelen die de gewelddadige gedachten uitlokken, het schrijven van korte essays over waarom de gedachten ware verlangens vertegenwoordigen, het bezoeken van websites met betrekking tot gewelddadige of zedendelinquenten, het ophangen van borden met zinnen die angst oproepen, het schrijven van gevreesde woorden of zinnen herhaaldelijk, of vrijwillig op zoek naar real-life situaties waarschijnlijk om de gedachten te brengen op. Met betrekking tot deze laatste techniek kan het heel nuttig zijn om kleine toneelstukken op te zetten om de persoon te helpen een gevreesde situatie op een enigszins realistische manier te confronteren., Een voorbeeld hiervan zou het geval zijn van een jonge man die dacht dat hij zijn vader zou steken. We zetten een nachtelijke oefening op waar hij naast zijn vader op een bank zat en samen TV keek terwijl de patiënt een groot keukenmes in zijn hand hield. Periodiek keerde zijn vader zich tot hem en zei serieus: “Dood me alsjeblieft niet, zoon.”Een belangrijke factor om ook in te bouwen in deze technieken is herhaaldelijk bloot de persoon aan het idee dat de ontsnapping of ontwijking manoeuvres die ze meestal gebruiken niet kan en zal niet werken., Waarschijnlijk is de belangrijkste opdracht die ik patiënten ooit geef, dat ze het eens zijn met elke gewelddadige gedachte, in plaats van te proberen ze te betwisten of te analyseren. Ze krijgen waarschijnlijk meer mogelijkheden om deze opdracht uit te voeren dan enig ander.

wanneer men voor het eerst ERP overweegt, vragen mensen vaak: “zal deze behandeling me niet slechter laten voelen?”Het antwoord is dat het kan, op zijn minst om te beginnen. Door te blijven waar je bang voor bent, kun je je in het begin meer angstig voelen, maar je zult geleidelijk een tolerantie opbouwen voor het gevreesde ding. Ik zeg graag tegen mijn patiënten: “je kunt je niet tegelijkertijd vervelen en bang zijn.,”Het uiteindelijke doel is totale onderdompeling, zodat de blootstelling op verschillende manieren gedurende de dag plaatsvindt. Hoe meer totaal het is, hoe sneller jullie zullen wennen aan wat jullie gevreesd hebben en hoe sneller de angst zal verdwijnen. Dit is misschien niet zo eenvoudig als het klinkt, vooral in het gezicht van echt weerzinwekkende gewelddadige gedachten. Het is duidelijk dat de echte kunst van het doen van therapie is om mensen te laten vertrouwen op wat de therapeut hen vertelt, en dat de methode voor hen zal werken. Tegen de tijd dat we aan het einde van iemands hiërarchie komen, is er weinig meer over dat angst kan veroorzaken., Ze kunnen het ergste denken van hun gedachten, maar niet het gevoel dat ze moeten reageren op hen.

de volgende lijst is opgenomen om te laten zien hoe sommige typische gedragstoewijzingen eruit zouden kunnen zien. Geen lijst kan compleet zijn voor alle mensen, dus dit is slechts een steekproef. Begrijp dat sommige van deze geavanceerde opdrachten in geen bepaalde volgorde worden gepresenteerd en je zou werken om ze na verloop van tijd te doen. Merk op dat niemand zulke opdrachten doet totdat ze er klaar voor zijn.

gedachten over het tegenkomen van mensen met uw auto

  • het lezen van nieuwsberichten over doorrijden na een ongeval.,
  • rijden door drukke straten of rond winkelcentra.
  • rijden over donkere wegen ‘ s nachts.

gedachten over het steken van mensen

  • gebaren naar anderen met gebruiksvoorwerpen tijdens het eten.
  • dicht bij anderen thuis zitten met een groot mes.

gedachten over het slaan van mensen

  • door een drukke straat lopen en tegen mensen poetsen.
  • mensen stevig op de rug kloppen.
  • gebaren naar mensen terwijl ze dicht bij hen staan.
  • stekende scènes bekijken in films.,

gedachten over het molesteren van kinderen

  • lezen over kinderverkrachters die betrapt werden.
  • dicht bij kinderen in het openbaar staan.
  • eigen kinderen vasthouden of knuffelen (jonge kinderen).

gedachten over het schaden van uw kind

  • kijkend naar artikelen over kindermisbruik.
  • uw baby bij een open raam houden.
  • lezen over ouders die hun kinderen hebben gedood of verwond.

gedachten om uzelf te steken

  • een compositie schrijven over hoe u de controle zult verliezen en uzelf zult verwonden.,
  • zittend met een mes of een puntig voorwerp voor u op een tafel.
  • met een mes of scherp voorwerp op u gericht.

angst om gek te worden in het openbaar

  • rondlopen in het openbaar met een mes in uw zak.
  • lopen met een mes in je zak luisteren naar een tape die je vertelt dat je de controle verliest.
  • achter mensen staan op een overvol perron.
  • lezen van nieuwsartikelen over mensen die de controle verloren in het openbaar.,

Ik wil patiënten er graag van bewust maken dat veel mensen die ze kunnen tegenkomen niet bijzonder verfijnd of vertrouwd zijn met gedragstherapie, of het doel van de huiswerkopdrachten die niet klinken als uw typische gesprekstherapie. Bij het bespreken van het met anderen, met inbegrip van familieleden of zelfs artsen, kunnen zij negatieve reacties krijgen. Een psychiater vertelde een van mijn patiënten dat de therapie erg extreem en riskant klonk voor hem en dat hij er zijn twijfels over had., Dit deed natuurlijk weinig voor de motivatie van mijn patiënt en het duurde een beetje van doen om hem weer aan het werk te krijgen, terwijl het accepteren dat zijn arts was gewoon niet goed bekend met ERP en was commentaar op iets wat hij wist weinig over.

tot slot wil ik enkele regels delen die mijn patiënten nuttig vinden bij het omgaan met gewelddadige gedachten en andere vormen van OCD:

  1. verwacht het onverwachte — je kunt altijd en overal een obsessieve gedachte hebben.
  2. vraag nooit geruststelling. In plaats daarvan vertel jezelf het ergste zal gebeuren of is gebeurd.,
  3. ben het altijd eens met alle obsessieve gedachten — analyseer of redetwist ze nooit.
  4. als je slipt en een dwang uitvoert, kun je het altijd verknoeien en ongedaan maken.
  5. onthoud dat het omgaan met uw symptomen alleen uw verantwoordelijkheid is. Betrek anderen er niet bij.
  6. als je een keuze hebt, ga dan altijd naar de angst, nooit weg ervan.er is een veel voorkomende mythe dat gewelddadige obsessies (en zelfs obsessies in het algemeen) moeilijker te behandelen zijn dan andere soorten symptomen. Dit is absoluut onjuist., Ongeacht uw symptomen kunt u met succes worden behandeld als de juiste technieken worden gebruikt als u accepteert dat u niet kunt doorgaan zoals u hebt, en als u bereid bent om alles te doen wat nodig is om te herstellen en de controle over uw leven terug te krijgen.

    Fred Penzel, PhD is een erkend psycholoog die sinds 1982 gespecialiseerd is in de behandeling van OCD en gerelateerde aandoeningen. Hij is de uitvoerend directeur van Western Suffolk Psychological Services in Huntington, Long Island, New York, een particuliere behandelingsgroep gespecialiseerd in OCD en O-C gerelateerde problemen.