bij het voortzetten van zijn reeks ‘uncommon injuries’, legt Chris Mallac de pathogenese uit van letsel aan de ‘Baxter’ s zenuw ‘ en beschrijft hij de typische symptomen die gepaard gaan met dit letsel, hoe dit het best kan worden behandeld.
pijn in en rond de hiel is een veel voorkomende klacht bij hardloopsporters. In de meeste gevallen is letsel aan de plantaire fascia de meest voorkomende oorzaak., Bij ongeveer 20% van de gevallen van mediale hielpijn wordt echter geschat dat een neuropathie van de eerste tak van de laterale plantaire zenuw (inferieure calcaneale zenuw – algemeen bekend als ‘Baxter’ s nerve’) zich kan voordoen als een letsel aan de plantaire fascia(1-6). Verwonding aan Baxter ‘ s zenuw is een vaak over het hoofd gezien oorzaak van mediale hielpijn.
Anatomy
Baxter ‘ s zenuw is afkomstig van de laterale plantaire zenuw, in de buurt van de bifurcatie van de tibiale zenuw, of van de tibiale zenuw voorafgaand aan de bifurcatie (zie figuur 1). In de meeste gevallen (82.,1% van de gevallen) ontstaat de zenuw als eerste tak van de laterale plantaire zenuw, die zich verdeelt op het niveau van de mediale malleolus. Er zijn echter enkele anatomische varianten waargenomen (7):
- in 11,7% van de gevallen kan deze zenuw zich voordoen als een directe tak van de achterste tibiale zenuw.
- Het kan afkomstig zijn van een gemeenschappelijke tak, met de achterste tak naar de laterale plantaire zenuw en met de mediale calcaneale tak (4,1%).
- Het kan afkomstig zijn van een tak die gemeenschappelijk is met de achterste tak naar het plantair vierkant (2,1%).,
de zenuw loopt verticaal naar beneden en bevindt zich oppervlakkig ten opzichte van de fascia aan de bovenrand van de abductor digiti minimi spier (ADMM). Hier is opgemerkt dat de fascia lateraal dikker is door de verbinding tussen het mediale intermusculaire septum – en de interfascicular ligament, die de laterale fascia versterkt.
de zenuw gaat dan distaal verder tussen de mediale rand van de quadrutus plantae spier en de laterale abductor fascia., Aan de ondergrens van de abductor hallucinis – spier, draait en beweegt hij zijdelings langs de mediale calcaneale tuberositeit en tussen de quadrutus plantae en de onderliggende flexor brevis-totdat hij uiteindelijk de abductor digiti minimi(8-10) bereikt. De zenuw heeft sensorische vezels die het calcaneale periosteum en lange plantaire ligament innerveren, en motorische vezels voor de quadrutus plantae, flexor digitorum brevis en ADMM(1,9).,
figuur 1: Anatomie van de zenuwen in de voet
pathogenese
aanvankelijk beschreven door Baxter en Thigpen in 1984(11), is beknelling van de eerste tak van de laterale plantaire zenuw een moeilijk te diagnosticeren aandoening die kan lijken op plantaire fasciitis, en een aandoening die vaak samen met plantaire fasciitis voorkomt. Het is in feite een van de vele oorzaken van mediale hielpijn., Differentiële diagnoses van pijn in de hiel zijn(12):
- Plantaire fasciitis
- Entrapment van de eerste tak van de laterale plantaire zenuw
- Vet pad stoornissen
- Calcaneal body stress fracturen
- Vermoeidheid fracturen van de processus calcaneal asafstand
- Fasciitis plantaris breuk
- Tarsale tunnel syndroom
- Ischias
- Pijnlijke piezogenic hiel papels
- Glomus tumor van de hiel pad
Er zijn een aantal gebieden waar de eerste tak van de laterale plantaire zenuw kan worden gevangen(8-11)., Deze omvatten:
- tussen de diepe fascia van de abductor hallucinis en de mediale caudale marge van de mediale kop van de quadrutus plantae (zie figuur 2 hieronder).
- waar de zenuw door de diepe fascia van de abductor hallucineert.
- in het gebied van een co-exiting plantaire spoor (figuur 2 hieronder).
- waar de zenuw anterieur overgaat naar de mediale calcaneale tuberositeit.
- tussen de flexor digitorum brevis-spier en de calcaneus (12, 13).,
Figuur 2: gebieden van ‘Baxter’ s nerve ‘ compressie
Er is ook opgemerkt dat de zenuw kan worden ingesloten na chirurgische ingrepen zoals plantaire fasciotomie, omdat de fascia distaal migreert na deze ingrepen. Het resulterende littekenweefsel kan de zenuw in de val lokken. De pathomechanica die een atleet vatbaar kunnen maken voor dit probleem zijn:
- posterieure tibiale peesdisfunctie, wat resulteert in overmatige pronatie in de middenvoet en valgus in de achtervoet.,
- gelijktijdig bestaande achilles tendinopathie, die dorsiflexion kan beperken en kan resulteren in een compenserende overpronatie.
- mechanische compressie van de zenuw door plantaire fasciitis en / of plantaire calcaneale enthesofyten(8).
klachten en symptomen
compressie van Baxter ‘ s zenuw presenteert zich als chronische mediale plantaire hielpijn, die vaak qua locatie vergelijkbaar is met die van plantaire fasciitis. Vaak kan het gepaard gaan met chronische plantaire fasciitis (8). Dit is te wijten aan focaal oedeem van de fascia plantaris, wat kan leiden tot beknelling van de zenuw., Nochtans, zijn er een paar tekenen en symptomen van Baxter ‘ s zenuw entrapment die de clinicus kunnen helpen dit probleem van plantaire fasciitis onderscheiden. Deze omvatten (13-15):
- pijn is meestal meer proximaal en mediaal, meestal alleen distaal tot de mediale calcaneale tuberositeit.
- afwezigheid van pijn in de vroege ochtend, in plaats daarvan de neiging om erger te worden naarmate de dag vordert, of pijn die optreedt na langdurige activiteit.
- een stralende pijn kan aanwezig zijn wanneer de zenuw wordt gepalpeerd.
- pijn wordt verergerd door passieve eversie en ontvoering van de voet.,
- Er is maximale gevoeligheid aan de mediale rand van de hiel waar de beknelling plaatsvindt – meestal rond de oorsprong en diep tot aan de hallucinatie van de abductor. Dit kan leiden tot stralende en/of brandende pijn zijdelings over de plantaire voet.
- Er is een positieve falen-test (draai de voet passief om en plantarflex). Dit comprimeert de zenuw als gevolg van vernauwing van de porta pedis.
- Er kan sprake zijn van een zwakke abductie van de vijfde teen. Dit komt door de ADMM.
- Er kan een positief Tinel-teken zijn., Paresthesieën kunnen worden gereproduceerd met tikken over de zenuw onder de abductor hallucinis spier.
- in chronische gevallen kunnen patiënten een verminderd gevoel hebben in de laterale plantaire voet.
- een diagnostisch blok op de plaats van de zenuw kan de diagnose helpen bevestigen(16).
een potentiële fysieke test die de clinicus kan gebruiken is een aanpassing van de tibialiszenuwtest zoals beschreven in Shacklock(17). Aangezien de laterale plantaire zenuw vertakt van de tibiale zenuw, kan de tibiale zenuw test worden gebruikt om een neurodynamisch interface probleem met ‘Baxter’s zenuw’ te identificeren., Deze test wordt als volgt uitgevoerd:
- de patiënt ligt in rugligging.
- de arts houdt de aangetaste voet vast en duwt de voet in de enkel dorsiflexion en merkt symptomen op.
- de arts moet dan het been optillen in heupflexion, met de knie in extensie en de voet in dorsiflexion. Let op symptomen, met name mediale hielpijn.
- om te onderscheiden of het een zenuwprobleem, een peesprobleem of iets anders is, is een sensibilisator nodig die de zenuwspanning zal veranderen., Dit wordt gedaan door de heup langzaam uit flexie te laten vallen en op te merken als de symptomen veranderen. Als de mediale hiel pijn verbetert met minder heup flexie, dan zijn de tibiale zenuw en zijn takken betrokken.
beeldvorming
röntgenfoto ‘ s in Plain film kunnen botpathologie zoals calcaneale sporen helpen uitsluiten. MRI is echter de gouden standaard onderzoek voor ‘Baxter’ s zenuw ‘ beknelling. MRI kan de aanwezigheid of afwezigheid van ontsteking rond de proximale fascia bepalen, evenals verdikking van de fascia.,
atrofie, verhoogd watersignaal en vetinfiltratie van de ADMM kunnen wijzen op chronische zenuwinsluiting die leidt tot atrofie van deze spier(5,18,19). Dergelijke bevindingen worden duidelijk weergegeven op T1-gewogen beelden zonder vetafschaffing (20-22). Typisch, atrofie en vet infiltratie optreden homogeen in de spierbuik.
ter ondersteuning van het klinische vermoeden dat compressie van de zenuw van Baxter vaak gepaard gaat met plantaire fasciitis, toonden Chundru et al een significant verband tussen atrofie van de ADMM met de leeftijd, de vorming van plantaire calcaneale sporen en plantaire fasciitis(23)., De pathologische toestand van de plantaire fascia kan mogelijk comprimeren de zenuw als het gaat anterieur aan de mediale calcaneale tuberositeit.
behandeling
behandeling van een gecomprimeerde Baxter ‘ s zenuw lijkt op de initiële behandeling van een plantaire fasciitis. Technieken die in eerste instantie kunnen worden gebruikt zijn (12,24,25):
- Taping en/of orthesen om overpronatie te beheersen.
- strekken van de soleus-en gastrocnemius-spieren.
- behandeling van weke delen van de plantaire fascia en de intrinsieke voet.
- geen steroïde anti-inflammatoire medicatie (NSAID ‘ s).,
- versterkingsoefeningen voor de intrinsieke voet.
patiënten met een ingesloten Baxter ‘ s zenuw hebben vaak een relatief langzame en slechte respons op een conservatieve behandeling. Als de symptomen langer dan zes maanden aanhouden, is de volgende actie een injectie met steroïden/plaatselijke verdoving in en rond de zenuw. Dit is zowel diagnostisch als therapeutisch. Als er een verlichting van de symptomen met de injectie, dit wijst op een zenuw beknelling zijn de bron van de symptomen. Zo niet, dan plantaire fascia letsel zal het meest waarschijnlijke scenario., Als een lokale steroïde injectie mislukt, kan een chirurgische ingreep nodig zijn. Dit kan bestaan uit decompressie van de zenuw door endoscopische benadering, radiofrequente ablatietechnieken of open chirurgie(12,25-27).
De aanbevolen procedure is volledige neurolyse door eerst de proximale diepe fascia van de abductor hallucinis-spier vrij te geven. Verdere chirurgische release wordt bereikt door het volgen van de zenuw distaal, en het vrijgeven van het uit elke beknelling veroorzaakt door de mediale plantaire fascia of de flexor digitorum brevis bij hun insertie in de calcaneus., Als er een botspoor in dit gebied is, kan indien nodig een klein gedeelte worden verwijderd, maar het verwijderen van de gehele spoor wordt niet aanbevolen omdat deze actie tot nadelige resultaten kan leiden(11,28).
samenvatting
chronische mediale hielpijn is een veel voorkomende klacht bij hardloopsporters. In de meeste gevallen is de bron van pijn hoogstwaarschijnlijk plantaire fasciitis. Echter, een andere potentiële bron van pijn is de eerste tak van de laterale plantaire zenuw, ook bekend als Baxter ‘ s zenuw. Vaak kan Baxter ‘ s zenuwneuropathie samengaan met plantaire fasciitis.,
de belangrijkste biomechanische factoren die relevant zijn voor deze aandoening zijn vergelijkbaar met plantaire fasciitis en deze omvatten achtervoetvalgus, overpronatie van de middenvoet en een gebrek aan dorsiflexion. De typische tekenen en symptomen kunnen vergelijkbaar zijn met plantaire fasciitis. Nochtans, kunnen een paar duidelijke tekens en symptomen de arts helpen deze voorwaarde van plantaire fasciitis onderscheiden. De behandeling kan aanvankelijk conservatief Beheer omvatten; nochtans, in recalcitrante problemen, chirurgie kan worden vereist.