geval 1
een 18-jarige man met verticale overmaat en mandibulair prognathisme zonder maxillaire asymmetrie (Fig. 1a, d). De patiënt onderging een maxillaire posterieure impactie (5 mm, bij maxillaire eerste Molaire) en vooruitgang op een punt (5 mm) en bilaterale sagittale split Ramus osteotomie (BSSRO) tegenslag (9 mm aan de rechterkant, 10 mm aan de linkerkant). Alar basis cinch hechtdraad was uitgevoerd., 2 maanden na de operatie verdween de postoperatieve zwelling volledig. De patiënt klaagde over asymmetrie en vervorming van het neustussenschot en de neusbrug (Fig. 1 ter). Radiografische bevindingen bleek dat het neustussenschot afgeweken naar de linkerkant in vergelijking met de anterieure nasale wervelkolom (Ans) (Fig. 1e). De patiënt wilde septumcorrectie hebben bij het verwijderen van de plaat onder algehele narcose. 1 jaar na de eerste operatie waren plaatverwijdering en septumcorrectie uitgevoerd onder orotracheale intubatie., Na de procedure werd de neustussenschot afwijking gecorrigeerd en de patiënt was tevreden met het resultaat van de septum correctie (Fig. 1c, f).
a gezichtsfoto ‘ s en cephalo PA röntgenfoto van de patiënt (geval 1) vóór de osteotomie van Le Fort I (A, d), onmiddellijk na de maxillaire osteotomie waarbij de afwijking van het septum naar de linkerkant (b, e) werd aangetoond. De pijl geeft het caudale deel van het septum kraakbeen aan (e)., Na de chirurgische correctie van neustussenschot afwijking (c, f)
de chirurgische techniek wordt aangetoond in Fig. 2. Een beperkte intraorale circumvestibulaire incisie werd gemaakt om de voorste bovenkaak, de neusvloer en het voorste aspect van het septum te ontleden. Het afwijkende vierhoekige kraakbeen werd gevisualiseerd (Fig. 2 bis). De ANS werd verticaal en horizontaal gereorganiseerd door ronde bur (Fig. 2b). Het neustussenschot werd verwijderd en correct op de middellijn geplaatst., Een klein boorgat werd gemaakt in ANS en het kraakbeen neustussenschot werd gehecht en vastgebonden aan het boorgat in ANS met behulp van de figuur-8 hechting met 3-0 proleen (Fig. 2c). Bovendien werd de cinchhechting van de basisalar gemaakt om de omringende spier samen terug te brengen en te voorkomen dat het neusgat na de operatie flakkert. De methode was vergelijkbaar met het vorige rapport van Shojii . Het fibroareolaire weefsel en de perinasale spier werden net onder de huid en het kraakbeen gehecht. Bilaterale weefsels werden mediaal verplaatst met een grote, gebogen naald (2-0 proleen) (Fig. 2d).,
chirurgische techniek voor correctie van septumdeviatie na Lefort I osteotomie. een voorste bovenkaak, de neusvloer en het voorste gedeelte van het septum werden gevisualiseerd. B anterior nasal spine (ANS) werd opnieuw gecontroleerd. C Figuur-8 stijl hechtdraad om de positie van het septum kraakbeen te bevestigen aan de ANS., d Alar base cinch hechtdraad om de Alar base verbreding te minimaliseren
geval 2
een 19-jarige vrouw met mandibulair prognathisme, anterior open-beet, maxillaire canting met mandibulaire afwijking aan de linkerkant (Fig. 3a, d). De patiënt had de reeds bestaande septumafwijking vóór de operatie. De bovenkaak werd met de wijzers van de klok mee gedraaid met cantingcorrectie (1 mm voor naar beneden; posterieure impactie 3 mm aan de rechterkant, 1 mm aan de linkerkant), BSSRO (rechts 3 mm, links 11 mm tegenslag), en vooruitgang genioplastiek., 2 weken na de operatie werden significante asymmetrie en vervorming van de basis van de neus en neuspunt herkend (Fig. 3b, e). Neustussenschot en dorsum waren naar de rechterkant afgeweken. De correctie van de septumafwijking werd uitgevoerd onder plaatselijke verdoving. Chirurgische ingreep was vergelijkbaar met eerdere gevallen. Afwijkende neusbrug en septum bucking verdwenen na de secundaire operatie (Fig. 3c, f).
Presurgical condition of case 2 patient before Le Fort I osteotomy (a, d), immediate after the Le Fort I osteotomy (b). Een afwijkend neustussenschot (pijl) was zichtbaar bij radiografisch onderzoek (e). Na correctie van neustussenschot afwijking (c, f). De patiënt vertoonde gecorrigeerde septumdeviatie na de behandeling
geval 3
een 26-jarige man met mandibulair prognosticisme en mandibulaire afwijking aan de linkerkant (Fig. 4a, d)., De patiënt onderging een Le Fort I (bilaterale 5 mm posterieure impactie, voorafgaande beweging van het ANS punt tot 5 mm) en BSSRO (rechter 8,5 mm en Links 0 mm tegenslag). De patiënt onderging een alar base cinch hechtdraad tijdens de operatie. 5 dagen na de operatie nam de postoperatieve zwelling af en werden significante asymmetrie en vervorming van de neusbasis en de punt herkend. Neustussenschot afwijking werd bevestigd door klinisch en radiografisch onderzoek. Het neustussenschot wijkte naar de linkerkant (Fig. 4 ter, e). Het afwijkende septum veroorzaakte het stoten van het septum in de linker neusholte., De dag dat we de neustussenschot afwijking herkenden, werd de onmiddellijke correctie uitgevoerd onder plaatselijke verdoving. De chirurgische techniek was vergelijkbaar met patiënt # 1. Na de procedure werd de neustussenschot afwijking gecorrigeerd en het herstel was gunstig (Fig. 4c, f).
klinische en radiografische bevindingen van het geval 3 patiënt vóór Le Fort I osteotomie (a, d), onmiddellijk na Le Fort I osteotomie (b, e), wijst de pijl het caudale deel van het septumkraakbeen aan (e)., Sepal deviatie werd met succes opgelost na de correctieoperatie (c, f)
discussie
de osteotomie van Le Fort I is een van de veelzijdige ingrepen in orthognathische chirurgie geworden gedurende de laatste decennia, meestal met een bevredigend resultaat. Echter, de le Fort I osteotomie is nog steeds een complexe operatie omdat de maxilla kan bewegen in elk vlak en vector die de skeletveranderingen veroorzaakt die de positie van verschillende anatomische oriëntatiepunten beïnvloeden ., De mogelijkheid van veranderingen in de nasale morfologie na de osteotomie van Le Fort I is goed gedocumenteerd in diverse publicaties . Gebaseerd op de opeenvolgende ervaring van de 1000 gevallen van Le Fort I osteotomies, Kremer et al. gemeld dat afwijking van het neustussenschot werd waargenomen bij 1,6% van de patiënten en werden opgemerkt in een paar dagen na de operatie wanneer de zwelling afneemt . In het vorige rapport kan postoperatieve septumafwijking na de kaakchirurgie leiden tot ademhalingsproblemen en snurken. Echter, onze patiënten niet ervaren dergelijke symptomen., Neustussenschot afwijking is niet de meest voorkomende reden voor aanhoudende postoperatieve neusobstructie, maar kan een secundaire oorzaak van postoperatieve persistente neusobstructie met onvoldoende recontouring van de neusvloer, de voorste neuswervel, en de pyriform Velgen.de belangrijkste klachten van onze patiënten waren de asymmetrie van de neus en de kromme vorm van de neus. Postoperatieve septumdeviatie na le Fort I chirurgie zou worden toegeschreven aan de volgende oorzaken., In eerste instantie, als het septum niet op dezelfde manier werd verwijderd met een mate van impactie, kan het leiden tot een verbogen, afgeweken septum door verhoogde maxillaire benige ondersteuning als de chirurg nodig heeft om het inferieure aspect van het septum of superieure aspect van ANS resecteren bij het beëindigen van maxillaire superieure impactie. Vermindering of recontouring van ANS wordt echter afgeraden bij patiënten met slechte neustipprojecties of maxillaire tegenslagprocedures . Vooral bij oosterse patiënten hebben de meeste patiënten een zwakke neusprojectie en het is niet geïndiceerd om overijverige reductie van ANS uit te voeren., Wanneer de maxillaire vooruitgang wordt vermeld, kan het uitstekende ANS ook het bucking van het neuskraakbeen veroorzaken. Ten tweede werden het ontleed periosteum en de spier naast de neus niet voldoende vervangen. Als deze spieren niet samen werden gebracht in combinatie met de intraorale mucosale sluiting, zullen de zijkanten van de neusgaten naar buiten flitsen. De derde reden is veranderde positie of vorm van de voorste neuswervels en postchirurgisch oedeem., Echter, er is niet alleen intraoperatieve oorzaak, maar ook perioperatieve oorzaak, het is meestal te wijten aan het gebrek aan duidelijk zicht van het chirurgische veld en beperkte bereik van de beweging van de Oro-craniale basis tijdens een Le Fort I osteotomie als gevolg van de nasotracheale intubatie. Deze intubatiemethode maakt het moeilijk om de hoeveelheid vermindering in neustussenschot te schatten en veroorzaakt de neustussenschot afwijking . Als het neustussenschot tijdens de operatie goed is bijgesneden, moet de afwijking van het septum na het verwijderen van de nasotracheale tube ongewoon zijn., Een andere mogelijke reden voor septum afwijking is dislocatie van het vierhoekige kraakbeen door een onvolledige deflated manchet tijdens extubatie. Handmatig onderzoek van de neus na extubatie is belangrijk, maar vaak verwaarloosd. Visuele inspectie van de neus is belangrijk na herpositionering van de maxilla voor en na extubatie om de intacte positie van het septum te bevestigen. Als verplaatsing van het septum wordt gedetecteerd na extubatie en meestal te wijten is aan nasotracheale buisdruk, dan zou beperkte handmatige manipulatie in de herstelkamer beschikbaar zijn .,
Er is geen standaardzorg voor de neustussenschot afwijking na de operatie. Voor zover wij weten, zijn er slechts weinig literaturen die de specifieke chirurgische methoden voor de septumdeviatie vermelden. Volgens Van Sickels zouden er drie keuzes zijn voor de secundaire septumdeviatie na de operatie; onmiddellijke manipulatie (blinde methode zoals neusbeenreductie), onmiddellijke heroperatie of septoplastie in een later stadium wanneer de patiënten geen luchtwegproblemen hebben., In onze ervaring, zou onmiddellijke postchirurgische manipulatie niet succesvol zijn, vooral wanneer de patiënten de postoperatieve zwelling hebben. Bovendien kan een ontoereikende herpositionering leiden tot ernstigere klachten van de patiënten. Daarom gingen we terug naar de basis, dat is een soortgelijke aanpak voor de maxillaire impactie Le Fort I osteotomie; extra vermindering van septum, alar cinch hechting, en vermindering van de voorste neuswervels., Vooral het caudale deel van het septum kraakbeen werd met behulp van een figuur-8 hechttechniek gebonden en met behulp van een klein gaatje boven de ANS vastgezet (Fig. 5). Deze techniek kan voordelen hebben: (1) gecorrigeerde positie van het septum kan goed worden bevestigd in positie, zelfs na de extubatieprocedure, en (2) anatomische herpositionering kan de vormveranderingen in columella minimaliseren. Om septumafwijking te voorkomen, werd dezelfde of meer dan 3 mm septum reductie als een mate van maxillaire impactie aanbevolen .
Schematische tekening van het septum kraakbeen te ANS hechtdraad met behulp van de “figure-of-8” hechtdraad bij het stabiliseren van het caudale deel van het septum kraakbeen op de ANS
De correctie van de afwijkende delen van het septum op het moment van de Le Fort I osteotomie zou ook gunstig zijn voor de ademhaling en de sinus drainage., De recontouring van de voorste neuswervel wordt aangegeven wanneer de patiënten preoperatieve goede neustipprojectie hebben en grote vooruitgang of impactie van de maxilla moeten uitvoeren. Patiënten hebben ook vernauwde en asymmetrische pyriform velgen en neusvloer en afwijkende voorste neuswervels; dus, na le Fort I osteotomie, is de recontouring van deze gebieden nodig om de luchtwegen te openen en neusesthetiek te verbeteren., Alar cinch hechtdraad wordt vaak voorgesteld om de nasale zachte weefsel envelop te controleren en aangegeven wanneer vermindering van de voorste omvang van de Piriform rand, de voorste neus wervelkolom, en trimmen van de hoogte van de voorste neusvloer. De alar cinch hechting wordt gebruikt om te voorkomen dat de nasale basis verbreden na het ondergaan van vooruitgang en / of superieure impactie van de maxilla. De basisbreedte van de alarmbasis wordt gemeten met remklauwen en de meting wordt geregistreerd voor het begin van de operatie., De alar-basisbreedte wordt opnieuw postoperatief gemeten en vergeleken met de preoperatieve waarde om ervoor te zorgen dat de juiste chirurgische controle van de alar-basisbreedte is gehandhaafd .