p> ARTIGO ORIGINAL
brachiale plexus variaties in zijn vorming en hoofdtakken
Valéria Paula Sassoli FazanI; André de Souza AmadeuII; Adilson L.,fiII; Omar Andrade Rodrigues FilhoIII
Assistant Professor, Department Of Surgery and Anatomy, School Of Medicine of Ribeirão Preto, University of São Paulo, Ribeirão Preto, São Paulo, sp, brasil
IIMedical Student of the School Of Medicine Of Triângulo Mineiro, Uberaba, Minas Gerais, Brasil. IIIGraduate the Student and the Instructor in Anatomy, School Of Medicine of Triângulo Mineiro, Uberaba, Minas Gerais state; Brazil
correspondentie
ABSTRACT
doel: de plexus van het astrolab heeft een complexe anatomische structuur sinds zijn oorsprong in de nek en gedurende zijn gehele loop in het okselgebied., Het heeft ook nauwe relatie met belangrijke anatomische structuren wat het een gemakkelijk doelwit van een soort variaties maakt en zijn klinisch en chirurgisch belang verstrekt. Het doel van deze studie was om de anatomische variaties van de plexus brachialis in oorsprong en respectievelijke takken te beschrijven en deze variaties te correleren met geslacht, kleur van de proefpersonen en de zijkant van het lichaam. methoden: zevenentwintig volwassen kadavers, gescheiden in geslacht en kleur, hebben hun brachiale plexussen geëvalueerd aan de rechter-en linkerkant.,
resultaten: Onze resultaten zijn uitgebreid en beschrijven een groot aantal variaties, waaronder enkele die niet in de literatuur zijn gerapporteerd. Onze resultaten toonden aan dat de frenische zenuw een volledige oorsprong had van de plexus in 20% van de gevallen. Op deze manier kan een laesie van de plexuswortels brachialis resulteren in een verlamming van het middenrif. Het is niet gebruikelijk dat de lange borstzenuw de scalenus medius spier doorboort, maar het kwam voor in 63% van onze gevallen. Een andere observatie was dat de achterste koord werd gevormd door de achterste divisies van de bovenste en middelste stammen in 9%., In deze gevallen, kunnen de oksel en de radiale zenuwen geen vezels ontvangen van C7 en C8, zoals gewoonlijk beschreven. conclusie: ten slotte toonden de onderzochte plexussen niet aan dat geslacht, kleur of zijkant van het lichaam veel of geen invloed had op de aanwezigheid van variaties.
sleutelwoorden: anatomie. Oksel. Brachiale plexus. Anatomische variaties. Perifere zenuwen.
abstract
doelstellingen: de plexus brachialis presenteert een complexe anatomische structuur, van zijn oorsprong, in de nek, tot zijn eindtak, in het okselgebied., Het presenteert ook belangrijke relaties met andere lokale anatomische structuren, waardoor het kwetsbaar is voor het verschijnen van een reeks anatomische variaties, wat het klinische en chirurgische belang markeert. De doelstellingen van deze studie waren om de anatomische variaties van de plexus brachialis te beschrijven, van zijn oorsprong tot zijn eindtakken en deze variaties te correleren met het geslacht en de kleur van de individuen, evenals met de bestudeerde lichaamszijde. methoden: zevenentwintig volwassen lijken, gescheiden door geslacht en kleur, lieten hun brachiale plexussen rechts en links evalueren.,
resultaten: Onze resultaten zijn uitgebreid en beschrijven een groot aantal variaties, waaronder enkele die nog niet in de literatuur zijn beschreven. Onze resultaten tonen aan dat de frenische zenuw zijn oorsprong direct in de plexus brachialis in 20% van de gevallen presenteerde. Dus, een laesie van de wortels van de plexus brachialis kan resulteren in onverklaarde diafragmatische verlamming. De lange borstzenuw wordt niet verwacht om door de middelste scalene spier te gaan echter, dit feit werd waargenomen in 63% van onze gevallen., Een andere waarneming was de vorming van de posterieure fascicle door de posterieure divisies van de bovenste en middelste stammen in 9% van de gevallen. In deze gevallen kunnen de oksel-en radiale zenuwen geen C7-en C8-vezels ontvangen, zoals gewoonlijk beschreven in de literatuur. conclusie: de onderzochte plexus brachialis toonde niet aan dat geslacht, kleur of zijkant van het lichaam de aanwezigheid van anatomische variaties van deze structuur significant beà nvloeden.
descriptoren: anatomie. Oksel. Brachiale plexus. Anatomische variaties. Perifere zenuwen.,
inleiding
De zenuwtoevoer van het bovenste ledemaat komt voort uit de elfde hersenzenuw, de cervicale plexus en door de plexus brachialis. Bij de plexus brachialis worden zenuwvezels van verschillende niveaus van het ruggenmerg geleid naar een van de terminale zenuwen die de bovenste ledematen leveren., Men moet niet vergeten dat de plexus brachialis slechts een routeringsmechanisme is om zenuwen met een gemeenschappelijke functie in de juiste terminale zenuwen te krijgen en dus kunnen er fouten in de verdeling optreden die distaal worden gecorrigeerd in de arm, onderarm of hand, wat resulteert in anatomische variaties van de plexus1. Sommige variaties zijn kwetsbaar voor schade in radicale nekdissectie en andere chirurgische operaties van de oksel en bovenarm2. Ook kan een zeer nauwe loop van een ongebruikelijke plexus brachialis tak met de okselslagader de bloedtoevoer van de bovenste ledematen verminderen door het vat te comprimeren3., Bovendien lijkt het erop dat bepaalde mislukkingen van chirurgische behandeling van plexus brachiale laesies gerelateerd zijn aan de aanwezigheid van anatomische variaties. Vanwege het chirurgische belang van de plexus brachialis, was het doel van deze studie om de anatomische variaties in oorsprong en respectievelijke takken te beschrijven, en om deze variaties te correleren met geslacht, kleur van de proefpersonen en zijkant van het lichaam.,
methoden
in totaal werden 27 gebalsemde menselijke kadavers van beide geslachten (21 mannen en 6 vrouwen) en twee verschillende kleuren (12 witte en 15 zwarte) onderzocht, in totaal 54 bovenste ledematen (27 van elke zijde). De leeftijd van overlijden varieerde van 37 tot 76 jaar en alle specimens werden gefixeerd in 10% formaldehyde-oplossing. De bovenste ledematen zijn gedeeltelijk ontleed door de School Of Medicine van Triângulo Mineiro medische studenten in de voorgaande jaren en, de auteurs deden verdere dissecties onder vergroting, met behulp van een D. F. Vasconcellos m-90 chirurgische microscoop., Een klassieke plexus brachialis werd gedefinieerd toen de superieure stam werd gevormd door de Vereniging van C5-en C6-wortels, de middelste stam was de voortzetting van C7-wortel en de inferieure stam werd gevormd door de Vereniging van C8-en T1-wortelen4,5. De terminale takken van de plexus brachialis werden beschouwd als de axillaire, radiale, ulnaire, mediane en musculocutane zenuwen. Van het supraclaviculaire deel werden de oorsprong van het dorsale scapulier, lange thoracale, suprascapulaire, subescapulaire, thoracodorsale, mediale pectorale en laterale pectorale zenuwen bestudeerd., Ook werden de oorsprong van de phrenische en bijkomende phrenische zenuwen geëvalueerd. Van het infraclaviculaire deel werden de oorsprong van de mediale brachiale cutane en de mediale antebrachiale cutane zenuwen bestudeerd. Variaties van de stammen, divisies en koorden werden ook onderzocht, evenals de oorsprong van de eindtakken. De verkregen resultaten hebben een beschrijvende volgorde en de gegevens worden gepresenteerd als absolute aantallen en percentage van het totaal.
resultaten
van de 54 geëvalueerde bovenste ledematen vertoonden 39 (72%) een normale oorsprong van de plexus brachialis., Dertien plexussen (24%) werden voorafgegaan in oorsprong, 2 uit mannelijk en 11 uit Vrouwelijk, zijnde 5 in wit en 8 in zwarte kadavers (54% aan de rechterkant en 46% aan de linkerkant). Slechts 3 plexussen werden postfixed in oorsprong, zijnde alle van mannelijke witte kadavers, 2 aan de rechterkant en 1 Aan de linkerkant. Elf frenische zenuwen (20%) ontstonden volledig uit de plexus brachialis bij 9 mannen en 2 vrouwen, zijnde 6 witte en 5 zwarte kadavers (73% aan de rechterkant en 27% aan de linkerkant). Een bijkomende frenische zenuw was aanwezig op 12 plexussen, 50% aan elke kant, bij 9 mannelijke en 3 vrouwelijke, zijnde 5 in witte en 7 in zwarte kadavers., Toen de zenuwen die uit de wortels van de plexus brachialis voortkwamen werden geëvalueerd (54 in totaal), presenteerden slechts 45 plexussen de dorsale scapuliertak, waarvan 12 (27%) tijdens hun kuur volledig uit de middelste scalene spier waren (figuur 1).
drieëndertig (73%) dorsale scapulaire zenuwen hadden een intramusculaire kuur bij 26 mannen en 7 vrouwen, waarvan 15 in witte en 18 in zwarte kadavers. De lange thoracale zenuw werd gevormd door C5 en C6 in 33% (17 plexussen), door C5, C6 en C7 in 46% (24 plexussen) en door C6 en C7 in 15% (8 plexussen) van de gevallen., Geen enkele vrouwelijke kadavers had een lange borstzenuw gevormd als laatste beschrijving. De lange thoracale zenuw doorboorde de middelste scalene spier in 63% van de gevallen.
variatie op de bovenste stam was aanwezig in 2 plexussen, beide aan de rechterkant. In beide gevallen werden de wortels C5 en C6 gesplitst in anterior en posterior division (figuur 1). Beide voorste divisies zijn samengevoegd om Oorsprong te geven aan een “voorste superieure stam” en beide achterste divisies zijn samengevoegd om Oorsprong te geven aan een “achterste superieure stam”. Deze stammen vormden de basis voor de superieure stam.,
de middelste stam kreeg een communicerende tak van C8 aan de linkerkant in een mannelijk wit kadaver en een communicerende tak van de inferieure stam aan de rechterkant in een Mannelijk Zwart kadaver. De inferieure stam was niet variabel in onze gevallen.
het achterste koord werd gevormd door de achterste divisies van de bovenste en middelste stam op 5 plexussen (9%), allemaal van mannelijke zwarte kadavers (Figuur 2). De laterale en mediale koorden waren niet variabel in onze gevallen.,
Tabel 1 toont de variaties in oorsprong van de laterale pectorale, mediale pectorale, suprascapulaire en thoracodorsale zenuwen. Tabel 2 toont de variaties in oorsprong van de bovenste subscapulaire, onderste subscapulaire, mediale brachiale cutane en mediale antebrachiale cutane zenuwen. Ook was er een mediale cutane romp, die de oorsprong gaf aan de mediale antebrachiale cutane en mediale brachiale cutane zenuwen, aanwezig in 36 plexussen (67%), 29 in mannelijke en 19 in zwarte kadavers., Uit deze, 2 mediale cutane stammen, beide aan de rechterkant van mannelijke zwarte kadavers, afkomstig uit de inferieure stam van de plexus brachialis.
van de terminale takken van de plexus brachialis, de oksels en de musculocutane zenuwen waren niet variabel van oorsprong. Bij 4 mannelijke kadavers (2 witte en 2 zwarte, 1 de rechter en 3 aan de linkerzijde) gaf de musculocutane zenuw, na het doorboren van de coracobrachialis spier, een communicerende tak af aan de mediane zenuw, die normaal van oorsprong was (Figuur 3)., De radiale zenuw kreeg een communicerende tak van de inferieure stam in 4 gevallen (7%), allemaal in mannelijke zwarte kadavers, 3 aan de rechterkant en 1 Aan de linkerkant. De nervus ulnaris kreeg een communicerende tak van de laterale koord in 16 gevallen (30%), zijnde 12 mannelijke en 4 vrouwelijke kadavers (Figuur 4). De mediane zenuw werd gevormd door 2 zijwortels en 1 mediale wortel (van het mediale koord) in 28 (52%) gevallen, zijnde 25 van mannelijke en 3 van vrouwelijke, 9 van witte en 19 van zwarte kadavers., In 4 gevallen kwam een van de twee zijwortels uit de voorste verdeling van de middelste stam en 1 uit het laterale koord. Op de andere 24 gevallen kwamen de twee zijwortels van het laterale koord van de plexus. Vier (7%) mediane zenuwen werden distaal gevormd, in de arm (Figuur 3).
discussie
kennis van variaties in anatomie is belangrijk voor anatomisten, radiologen, anesthesiologen en chirurgen, en is belangrijker geworden door het brede gebruik en de afhankelijkheid van computer imaging in diagnostische geneeskunde5., Ook wordt de aanwezigheid van anatomische variaties van het perifere zenuwstelsel vaak gebruikt om onverwachte klinische tekenen en symptomen te verklaren. Beschrijvingen van zenuwvariaties zijn nuttig in de klinische/chirurgische praktijk omdat een anatomische variatie de oorzaak kan zijn van een zenuwverlamming syndroom als gevolg van een andere relatie van een zenuw en een verwante spier. In de meeste van deze gevallen kan een operatie leiden tot een snel herstel van de zenuwfunctie6., Hoewel een plexus brachialis letsel tijdens nekchirurgie een zeldzame aandoening is, vooral vanwege de bescherming ervan door een dichte laag van diepe cervicale fascia rond de scalenusspieren en ook de bescherming van de wortels tussen de scalenus anterior en scalenus medius spier, kunnen anatomische variaties van de plexus brachialis kwetsbaar maken voor letsel tijdens routine chirurgische nekdissectie7. In onze waarnemingen was de rug scapulaire tak volledig uit de scalenus medius spier tijdens zijn verloop in 27%, kwetsbaar voor letsel in de nek chirurgische procedures., Ook, vanwege het relatief grote aantal prefixed plexussen (24% in onze gevallen), de frenische zenuw volledig afkomstig uit de plexus in 20% van de gevallen. Een letsel aan de plexus in de nek, in deze gevallen, kan resulteren in onverklaarbare membraan verlamming.
Kerr8 heeft de anatomie van de plexus brachialis bij de mens uitgebreid herzien en deze anatomische structuur ingedeeld in 3 groepen en 7 subgroepen., Hoewel de meeste van de in dat onderzoek gerapporteerde variaties ook in het onze aanwezig waren, met enkele verschillen in de percentages (waarschijnlijk als gevolg van het grote aantal gevallen dat in dat onderzoek werd bestudeerd), bleven enkele variaties beschreven. In onze waarnemingen vonden we een middelste stam die een communicerende tak van C8 ontving wat een indicatie zou kunnen zijn dat de musculocutane zenuw vezels ook van C8 kan ontvangen, wat niet eerder is gemeld., Een andere observatie van ons materiaal is dat de achterste koord van 5 plexussen werd gevormd door de achterste divisies van de bovenste en middelste stam. Deze observatie suggereert dat, in sommige gevallen, de oksel en de radiale zenuwen geen vezels ontvangen van C7 en C8, zoals gewoonlijk beschreven. De oorsprong van de suprascapulaire zenuw uit C5 wordt genoemd door Tountas en Bergman1 en was aanwezig in 5,5% van onze gevallen. De oorsprong van de bovenste subscapulaire zenuw uit de okselzenuw en de oorsprong van de onderste subscapulaire zenuw uit de thoracodorsale zenuw werden ook niet eerder beschreven.,
de aanwezigheid van communicerende takken tussen de terminale takken van de plexus brachialis was relatief gebruikelijk in ons materiaal. Het bestaan van communicerende takken kan van belang zijn bij de evaluatie van onverklaarbaar sensorisch verlies na trauma of chirurgische interventie in een bepaald gebied9.
de afwezigheid van de musculocutane zenuw werd beschreven door LeMinor10 en door Nakatani en Tanaka11,12 en in al deze gevallen doorboorde het laterale Koord de coracobrachialisspier en onderbrak het de voorste spieren van de arm., In onze serie vertoonde geen van de brachiale plexussen zo ‘ n variatie. De vorming van de mediane zenuw door drie wortels werd beschreven door Sargon et al.Drie op een mannelijk kadaver. In dit geval rapporteerden de auteurs de aanwezigheid van twee wortels afkomstig van de laterale koord, een van hen met een zeer nauwe loop over de okselslagader., Dezelfde variatie was aanwezig in 52% van ons materiaal en men moet zich ervan bewust zijn dat dit soort variatie is meer vatbaar voor letsel bij chirurgische operaties van de oksel en dat, de zeer nauwe loop van de tweede laterale wortel van de mediane zenuw naar de okselslagader kan verminderen de bloedtoevoer van de bovenste extremiteit door comprimeren van het vessel3.
hoewel er enkele verschillen in ons materiaal aanwezig waren, was een patroon van variaties voor geslacht, kleur of zijkant van het lichaam niet duidelijk., Zoals ook beschreven door Kerr8, toonden de onderzochte plexussen niet aan dat geslacht, kleur of zijkant van het lichaam veel of geen invloed had op de aanwezigheid van variaties.
1. Tountas CP, Bergman RA. Anatomische variaties van de bovenste ledematen. Churchill Livingstone, New York, 1993.
2. Uzun a, Seeling LL Jr. een variatie in de vorming van de mediane zenuw: communicerende tak tussen de musculocutane en mediane zenuwen bij de mens. Folia Morphol 2002; 60: 99-101.
3. Sargon MF, Uslu SS, Celik HH, AkÄit D. Een variatie van de mediane zenuw op het niveau van de Plexus brachialis., Bull Assoc Anat 1995; 79: 25-6.
4. Agur AMR. Grant ‘ s Atlas of Anatomy. 9e Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1991.
5. Harry WG, Bennett JDC, Guha SC. Scalene spieren en de Plexus brachialis: anatomische variaties en hun klinische betekenis. Clin Anat 1997; 10: 250-2.
6. Megele R. anterior interosseus Zenuwsyndroom met atypische zenuw verloop in relatie tot de Pronator Teres. Acta Neurochir 1988; 91: 144-6.
7. Gacek RR. Nek dissectie letsel van een brachialis Plexus anatomische Variant., Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 116: 356-8.
8. Kerr AT. De Plexus brachialis van zenuwen bij de mens, de variaties in de vorming en takken. Am J Anat 1918; 23: 285-395.
9. Hoogbergen MM, Kauer JM. Een Ongebruikelijke Zenuw-Mediane Zenuw Communicerende Tak. J Anat 1992; 181: 513-6.
10. LeMinor JM. Een zeldzame variatie van de mediane zenuw en de musculocutane zenuw bij de mens. Arch Anat Histol Embryol 1990; 73: 33-42.
11. Nakatani T, Tanaka S., Afwezigheid van de musculocutane zenuw met innervatie van Coracobrachialis, Biceps Brachii, Brachialis en de laterale grens van de onderarm door takken van het laterale Koord van de Plexus brachialis. J Anat 1997; 191: 459-60.
12. Nakatani T, Tanaka S. twee zeldzame afwijkingen van de Plexus brachialis. J Anat 1998; 192: 303-4.
correspondentie met
Valéria Paula Sassoli Fazan, M. D.; Ph. D.
Department of Surgery and Anatomy
School Of Medicine of Ribeirão Preto University of São Paulo
Av., Bandeirantes, 3900, Ribeirão Preto, SP,
& nbsp; 14049-900-Brazil
Telefoon: + 55 16 602-2407
FAX: + 55 16 633-0017
& nbsp; e-mail: [email protected]
belangenconflict: geen
– financiële steun: FAPEMIG grant no. BC 8011896, CNPq (subsidie nr. 501230/2003-3, en FAPESP (subsidie nr. 02/09406-5).