door Dr.C. H. Weaver M. D. Medical editor, bijgewerkt 10/2020

botpijn bij patiënten met kanker wordt vaak veroorzaakt door kankercellen die zich hebben uitgezaaid naar de botten, botmetastasen genoemd. Botpijn is vaak het eerste symptoom van botmetastasen en kan leiden tot tests die de diagnose bevestigen., Behandeling van botmetastasen is bedoeld om de pijn te verlichten, het risico op fracturen te verminderen en extra botcomplicaties te voorkomen of uit te stellen. Behandelingsopties voor metastasen die botpijn veroorzaken, zijn gericht op het verlichten van de pijn en het voorkomen van de verspreiding van metastasen.

behandeling kan bestaan uit pijnstillers, Xgeva (denosumab) en bisfosfonaten zoals Zometa, Strontium89, bestralingstherapie en/of chirurgie.

  • Wat veroorzaakt botpijn?
  • Hoe worden botmetastasen gediagnosticeerd?
  • Hoe wordt botpijn behandeld?,

Wat veroorzaakt botpijn

een veel voorkomende oorzaak van botpijn is gemetastaseerde kanker. De verspreiding van kanker van zijn plaats van oorsprong naar een andere plaats in het lichaam wordt metastase genoemd. Een botmetastasen is geen nieuwe kanker, maar bestaat uit kankercellen van de oorspronkelijke kanker, zoals borst, prostaat, long, nier, of schildklier, die zijn uitgezaaid naar het bot.

kankercellen kunnen zich verspreiden of uitzaaien via het bloed en de lymfesystemen. Bot is een van de meest voorkomende locaties in het lichaam waarop kanker uitzaait. Botmetastase gebeurt meestal door middel van de bloedbaan., Een kankercel kan van de oorspronkelijke plaats in het lichaam breken en in de bloedsomloop reizen totdat het in een klein capillair netwerk in beenweefsel wordt ingediend. Kanker kan zich ook verspreiden naar het bot door erosie van de aangrenzende kanker, hoewel dit minder vaak voorkomt dan verspreid door de bloedbaan.

normaal bot wordt voortdurend herbouwd, of afgebroken en opnieuw opgebouwd., Kankercellen die zich hebben uitgezaaid naar het bot verstoren dit evenwicht tussen de activiteit van osteoclasten (cellen die bot afbreken) en osteoblasten (cellen die bot opbouwen), wat resulteert in verzwakt of overmatig opgebouwd bot. Deze schade kan ofwel strekken het periosteum (Dikke membraan dat bot bedekt) of stimuleren zenuwen in het bot, waardoor pijn.

hoe worden botmetastasen gediagnosticeerd

botmetastasen worden meestal gediagnosticeerd omdat een patiënt pijn ervaart in de buurt van de metastasen en dit rapporteert aan de arts., De arts kan dan een x-ray of een meer gecompliceerde procedure genaamd een bot scan te voltooien om te bevestigen dat de pijn wordt veroorzaakt door kanker-gerelateerde schade aan de botten. Bij een botscan worden laagactieve deeltjes in een ader geïnjecteerd. Ze circuleren door het lichaam en sommige worden opgenomen in de botten. Een hoge concentratie van deze radioactieve deeltjes op de botscanresultaten wijst op de aanwezigheid van snel groeiende kankercellen in het bot.

botpijn kan moeilijk te onderscheiden zijn van gewone lage rugpijn of artritis., Meestal is de pijn als gevolg van botmetastase vrij constant, zelfs ‘ s nachts. Het kan erger zijn in verschillende posities, zoals staan, die de kanker in een gewicht dragende bot kan comprimeren. Als pijn langer duurt dan een week of twee, lijkt niet weg te gaan, en is in tegenstelling tot andere pijn die kan zijn ervaren, het moet worden geëvalueerd door een arts.

botmetastasen komen over het algemeen voor in de centrale delen van het skelet, hoewel ze overal in het skelet kunnen worden aangetroffen. Gemeenschappelijke plaatsen voor botmetastasen zijn de rug, bekken, bovenbeen, ribben, bovenarm, en schedel., Meer dan 90% van alle metastasen worden op deze locaties gevonden.

Hoe wordt botpijn behandeld

Het doel van de behandeling is om de pijn te verlichten het risico op fracturen te verminderen en bijkomende botcomplicaties van de metastasen te voorkomen of uit te stellen.

pijnstillers

kankergerelateerde botpijn kan met verschillende pijnstillers worden behandeld. Hoewel de meeste volwassen kankerpatiënten hun pijn kunnen verlichten, komt ongecontroleerde kankergerelateerde voor bij de helft van de patiënten, met name bij degenen die thuis wonen., Onderzoek wijst uit dat de meeste kankerpatiënten niet genoeg medicatie krijgen voorgeschreven om hun pijn onder controle te houden.(1,6)

pijnstillers kunnen bijwerkingen hebben, waaronder slaperigheid, constipatie, duizeligheid, misselijkheid en braken. Verlichting van pijnstillers is tijdelijk en de pijn kan terugkeren in een korte tijd; dus, medicijnen worden het best gebruikt bij het begin van pijn of met regelmatige tussenpozen.

Strontium89

Strontium89 is een radionuclidetherapie die al bijna 30 jaar wordt voorgeschreven om pijn veroorzaakt door botmetastasen te verlichten., Strontium89 levert straling direct aan de Boney kanker sites te helpen verminderen botpijn en is een gevestigde optie voor de behandeling van botpijn geassocieerd met kanker. Alleen of in combinatie met andere kankertherapieën toegediend, is aangetoond dat Strontium89 pijnverlichting biedt van botmetastase van alle soorten kanker na een enkele injectie en de laatste 3 maanden. (4)

  • Strontium89 is geen opioïd en is niet verslavend en kan gedurende langere tijd pijn verlichten.
  • Strontium89 wordt toegediend door een nucleair geneeskundige of een stralingsoncoloog.,
  • wanneer Strontium89 in de ader wordt geïnjecteerd, reist het naar gebieden van het bot waar kanker aanwezig is en geeft het straling af die kankercellen vernietigt en meerdere door kanker aangetaste gebieden van het bot kan behandelen, terwijl het een minimaal risico op schade aan omringende gezonde cellen veroorzaakt.
  • in klinische studies met Strontium89 ondervonden de deelnemers:
    • botpijn verlichting binnen 7 tot 20 dagen na injectie Die 2 tot 5 maanden duurde.
    • verminderde behoefte aan extra pijnstillers, waaronder opioïden.
  • herbehandeling met Strontium89 is mogelijk na 90 dagen.,
  • Strontium89 ondersteuning van patiënten en verzorgers

Xgeva (denosumab)

Xgeva kan effectief botverlies als gevolg van gemetastaseerde laesies voorkomen, het risico op fracturen verminderen en pijn verminderen. Xgeva richt zich op een eiwit dat bekend staat als de RANK ligand dat de activiteit van osteoclasten reguleert (cellen die bot afbreken). Xgeva is effectiever dan Bisfosfonaatmedicijnen voor het vertragen of voorkomen van botcomplicaties zoals fracturen.,

Xgeva is direct vergeleken met het Bisfosfonaatgeneesmiddel Zometa bij patiënten met prostaatkanker en andere kankers met botmetastasen. In een pivotale studie waarin 1.901 patiënten met gemetastaseerde, hormoonrefractaire prostaatkanker werden opgenomen, werden Xgeva en Zometa rechtstreeks vergeleken.

Het doel van de studie was om te bepalen of het optreden van botcomplicaties (“skeletgerelateerde voorvallen”) verschilde tussen de twee studiegroepen. De botcomplicaties die werden geëvalueerd waren fractuur, bestraling van het bot, operatie aan het bot en ruggenmerg compressie.,

  • patiënten behandeld met Xgeva bleven langer vrij van botcomplicaties dan patiënten behandeld met Zometa. De mediane tijd tot de eerste botcomplicatie tijdens het onderzoek was 20,7 maanden bij de patiënten die met Xgeva werden behandeld, vergeleken met 17,1 maanden bij de patiënten die met Zometa werden behandeld. Xgeva verminderde ook het aantal meervoudige botcomplicaties.
  • totale overleving en tijd tot kankerprogressie waren vergelijkbaar bij patiënten behandeld met Zometa en patiënten behandeld met Xgeva.
  • osteonecrose van de kaak (een soms voorkomende maar ernstige bijwerking) trad op bij 2 patiënten.,3% van de patiënten behandeld met Xgeva en 1,3% van de patiënten behandeld met Zometa. Dit verschil tussen de studiegroepen was statistisch niet significant, wat erop wijst dat het bij toeval alleen had kunnen gebeuren. (5)

chirurgie en bestraling

chirurgie: wanneer er een onmiddellijk of significant risico op fracturen bestaat, kan een operatie noodzakelijk zijn om het verzwakte bot te stabiliseren. Metalen staven, platen, schroeven, draden, nagels, of pinnen kan chirurgisch worden ingebracht om te versterken of bieden structuur aan het bot beschadigd door metastase.,

voor gemetastaseerde laesies die geen onmiddellijk risico op fracturen vormen, is bestraling effectief voor het verminderen van botpijn en progressie van de kanker. Straling is vooral nuttig wanneer metastatische laesies beperkt zijn tot een enkel gebied.

Eén type bestralingstherapie wordt radiofarmaceutische therapie genoemd. Deze aanpak omvat de injectie van een radioactieve stof, zoals strontium-89, in een ader. Deze stof wordt aangetrokken door gebieden van bot die kanker bevatten., Door op deze manier rechtstreeks straling aan het bot te geven, worden actieve kankercellen in het bot vernietigd en kunnen de symptomen worden verlicht. Twee mogelijke bijwerkingen van radiofarmaceutische therapie zijn verlaagde bloedtellingen met een verhoogd risico op bloedingen en zelden leukemie.

Bisfosfonaatgeneesmiddelen

Bisfosfonaatgeneesmiddelen kunnen effectief botverlies als gevolg van gemetastaseerde laesies voorkomen, het risico op fracturen verminderen en pijn verminderen, maar zijn grotendeels vervangen door Xgeva en Strontium89. Bisfosfonaatgeneesmiddelen werken door remming van botresorptie of afbraak., Bot wordt voortdurend “gerenoveerd” door twee soorten cellen: osteoclasten, die bot afbreken; en osteoblasten, die bot opnieuw opbouwen. Hoewel het exacte proces waarmee bisfosfonaten werken niet volledig wordt begrepen, wordt gedacht dat bisfosfonaten osteoclasten remmen en apoptose (celdood) in deze cellen veroorzaken, waardoor botverlies wordt verminderd. Er is ook bewijs dat deze geneesmiddelen binden aan bot, waardoor osteoclasten te blokkeren van het afbreken van bot.

kankercellen geven verschillende factoren vrij die de osteoclastische activiteit stimuleren, wat een verhoogde botafbraak veroorzaakt., Door osteoclasten te remmen, verminderen de bisfosfonaatdrugs effectief het schadelijke effect dat kankercellen op botdichtheid hebben. Een analyse van de resultaten van 30 klinische studies toont aan dat patiënten met botmetastasen behandeld met een bisfosfonaat hadden een vertraagde tijd tot skeletfracturen, een verminderde behoefte aan bestralingstherapie voor de behandeling van botmetastase, een vermindering van hypercalciëmie (hoge bloedspiegels van calcium), en een vermindering van de noodzaak voor orthopedische chirurgie.,(3)

Bisfosfonaatgeneesmiddelen die door de FDA zijn goedgekeurd voor de behandeling van aan kanker gerelateerde skeletcomplicaties zijn Zometa® (zoledroninezuur) en Aredia® (pamidronaat). Van deze twee geneesmiddelen lijkt Zometa® de sterkste activiteit aan te tonen. Een bijkomend voordeel van Zometa® is dat het wordt toegediend in een dosis die tien keer lager is dan Aredia®, wat de toedieningstijd aanzienlijk verkort van enkele uren tot 15 minuten, wat resulteert in een handiger regime voor patiënten.

hoe Meet uw arts pijn?,

de aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie voor de verlichting van kankerpijn geven aan dat de ernst van de pijn van een patiënt, beoordeeld op een schaal van 1-10, zal bepalen welk type pijnmedicatie wordt gebruikt.(2)

  • lichte tot matige pijn (1-3): niet-opioïden zijn de eerste keuze van behandeling voor lichte tot matige pijn. Dit omvat medicatie zoals paracetamol (Tylenol®) of een niet-steroïdale anti-inflammatoire drug (NSAID), zoals ibuprofen.
  • matige tot ernstige pijn (4-6) patiënten met matige tot ernstige pijn die niet hebben gereageerd op de eerste stap moeten een opioïd krijgen., Deze medicijnen kunnen codeïne, hydrocodon, dilhydrocodieen, oxycodon, propoxyfeen en tramadol. Paracetamol of NSAID kunnen worden toegevoegd.
  • ernstige pijn (7-10) patiënten met ernstige pijn of patiënten bij wie de pijn niet is verlicht door de vorige aanbevelingen, krijgen meestal een sterker opioïd. Opioïden voor ernstige pijn kunnen morfine, oxycodon, hydromorfon, methadon, levofanol of fentanyl zijn. Een niet-opioïde medicijn zoals aspirine, paracetamol, of ibuprofen kan in sommige gevallen worden toegevoegd.
  1. Oncology Nursing Society. Ons standpunt over pijn., Pittsburgh PA; 2002.
  2. Chen h, Wilkie D, Huang H. Opiod Prescritption for Cancer Pain Management. De werkzaamheden vormen de jaarlijkse vergadering 2003 van de Oncology Nursing Society. Abstract # 147.Ross JR, Saunders Y, Edmonds PM, et al. Systematische beoordeling van de rol van bisfosfonaten op Skeletmorbiditeit bij gemetastaseerde kanker. British Medical Journal 2003; 327: 469-471.
  3. Nilsson S, Strang P, Ginman C, et al. Palliatie van botpijn bij prostaatkanker met behulp van chemotherapie en Stontium-89. Een gerandomiseerde fase II studie. Journal of Pain and symptoom Management. 2005; 29: 352-357.,Fizazi K, Carducci MA, Smith MR et al. Een gerandomiseerd fase III-onderzoek van denosumab versus zoledroninezuur bij patiënten met botmetastasen van castratieresistente prostaatkanker. Gepresenteerd op de 2010 jaarvergadering van de American Society of Clinical Oncology. 4-8 juni 2010. Chicago, IL. Abstract LBA 4507.
  4. dx.doi.org/10.3344/kjp.2013.26.3.223

†in dezelfde studie, na een enkele injectie met Strontium89, had 14,3% van de deelnemers (6/42) een vermindering in pijnscore en analgetische score tot nul, vergeleken met 6.,8% van de deelnemers (3/44) met placebo bij 1 maand, 13,2% van de deelnemers (5/38) een vermindering in pijn score en pijnstillende score tot nul vergeleken met 8,6% van de deelnemers (3/35) met placebo bij 2 maanden, en 15,2% van de deelnemers (5/33) een vermindering in pijn score en pijnstillende score tot nul tegenover 5,9% van de deelnemers (2/34) met placebo bij 3 maanden.