veneuze trombo-embolie (VTE), waaronder diepveneuze trombose (DVT) en longembolie (PE), blijft een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit onder gehospitaliseerde patiënten. Hoewel het bekend is dat anticoagulatietherapie effectief is bij de preventie en behandeling van VTE-voorvallen, zijn deze middelen enkele van de geneesmiddelen met het hoogste risico die een ziekenhuisarts zal voorschrijven gezien het gevaar van ernstige bloedingen., Met de recente goedkeuring van verschillende nieuwere anticoagulantia, is het belangrijk voor de praktiserende hospitalist om comfortabel te zijn initiëren, onderhouden en stoppen van deze middelen in een breed scala van patiëntenpopulaties.

Beeldkrediet: Shuttershock.,com

Guideline Updates

in februari 2016 werd een update van de negende editie van de antitrombotische richtlijn van het American College of Chest Physician (ACCP) gepubliceerd en bevatte bijgewerkte aanbevelingen over 12 onderwerpen naast drie nieuwe onderwerpen. Deze 10e editie richtlijnupdate wordt aangeduid als AT10. 1

een van de meest opvallende veranderingen in de bijgewerkte richtlijn is de aanbevolen keuze voor antistollingsmiddel bij patiënten met acute DVT of PE zonder kanker., Nu worden de directe orale anticoagulantia (DOACs) dabigatran, rivaroxaban, apixaban of edoxaban aanbevolen boven warfarine. Hoewel dit een zwakke aanbeveling is op basis van bewijs van matige kwaliteit (graad 2B), is dit de eerste keer dat warfarine niet als eerstelijnsbehandeling wordt beschouwd. Er moet worden benadrukt dat geen van de vier FDA-goedgekeurde DOACs de voorkeur hebben boven een andere, en ze moeten worden vermeden bij patiënten die zwanger zijn of een ernstige nierziekte hebben. Bij patiënten met DVT of PE en kanker is laagmoleculaire heparine (LMWH) nog steeds de voorkeursmedicatie., Als LMWH niet wordt voorgeschreven, heeft AT10 geen voorkeur voor DOAC of warfarine voor kankerpatiënten.

als het gaat om de duur van antistolling na een VTE-voorval, blijft de bijgewerkte richtlijn drie maanden aanbevelen voor een uitgelokt VTE-voorval, met inachtneming van levenslang antistolling voor een niet-uitgelokte gebeurtenis voor patiënten met een laag of matig bloedingsrisico., Er wordt nu echter gesuggereerd dat de risicofactoren voor recidief van het mannelijk geslacht en een positief D-dimeer, gemeten één maand na het stoppen van de behandeling met anticoagulantia, in aanmerking moeten worden genomen bij de beslissing of verlengde anticoagulatie aangewezen is.

AT10 bevat ook nieuwe aanbevelingen met betrekking tot de rol van aspirine voor verlengde behandeling met VTE. Interessant is dat de 2008 ACCP richtlijn gaf een sterke aanbeveling tegen het gebruik van aspirine voor VTE-beheer in om het even welke patiëntenpopulatie. In de richtlijn van 2012 werd de rol van aspirine niet behandeld voor behandeling met VTE., AT10 stelt nu dat een lage dosis aspirine kan worden gebruikt bij patiënten die stoppen met antistollingstherapie voor de behandeling van een niet uitgelokte proximale DVT of PE als een uitgebreide therapie (graad 2B). De significante verandering in deze aanbeveling komt voort uit twee recente gerandomiseerde studies die aspirine vergeleken met placebo voor de preventie van recidief van VTE bij patiënten die een anticoagulatiekuur voor een eerste niet uitgelokte proximale DVT of PE hebben voltooid.,2,3 hoewel de richtlijn aspirine niet beschouwt als een redelijk alternatief voor anticoagulatie voor patiënten die uitgebreide therapie nodig hebben en aangenaam zijn om door te gaan, voor patiënten die hebben besloten om anticoagulatie te stoppen, lijkt aspirine terugkerende VTE met ongeveer een derde te verminderen, zonder significant verhoogd risico op bloedingen.

een andere belangrijke verandering in AT10 is de aanbeveling tegen het routinematig gebruik van steunkousen ter voorkoming van posttrombotisch syndroom (PTS)., Deze verandering werd beïnvloed door een recente multicenter gerandomiseerde studie waaruit bleek dat elastische compressiekousen PTS na een acute proximale DVT niet verhinderden.4 de auteurs van de richtlijn merken op dat deze aanbeveling zich richt op de preventie van chronische complicaties van PTS in plaats van op de behandeling van de symptomen. Dus, voor patiënten met acute of chronische pijn in de benen of zwelling van DVT, kan steunkousen gerechtvaardigd zijn.

een onderwerp dat niet werd behandeld in de vorige richtlijn was of patiënten met een subsegmentale PE behandeld moesten worden., De richtlijn stelt nu voor dat patiënten met alleen subsegmentale PE en geen proximale DVT van de benen die door echografie is aangetoond, “klinisch toezicht” moeten ondergaan in plaats van anticoagulatie (graad 2C). Uitzonderingen zijn patiënten met een hoog risico op recidiverende VTE (bijv. ziekenhuisopname, verminderde mobiliteit, actieve kanker of irreversibele VTE risicofactoren) en patiënten met een lage cardiopulmonale reserve of duidelijke symptomen waarvan wordt aangenomen dat ze van PE komen. AT10 stelt ook dat rekening moet worden gehouden met de voorkeuren van de patiënt met betrekking tot antistollingsbehandeling en met het risico op bloedingen van de patiënt., Als wordt besloten geen anticoagulatie voor te schrijven voor SUBSEGMENTALE PE, moet patiënten worden geadviseerd om opnieuw te evalueren als hun symptomen aanhouden of verergeren.

de richtlijn van 2012 bevatte een nieuwe aanbeveling dat patiënten met een laag risico op PE (doorgaans gedefinieerd door een lage longembolie Severity Index score) “vroeg” uit het ziekenhuis konden worden ontslagen. Deze aanbeveling is nu gewijzigd om te stellen dat patiënten met een laag risico op PE volledig thuis kunnen worden behandeld., Het is vermeldenswaard dat poliklinische behandeling van PE met een laag risico veel minder ingewikkeld is geworden als een DOAC wordt gebruikt, met name rivaroxaban en apixaban, aangezien geen van beide een initiële behandeling met parenterale anticoagulatie vereisen.

AT10 heeft de aanbeveling waarvoor patiënten trombolytische therapie moeten krijgen voor de behandeling van PE niet gewijzigd. Het beveelt systemische trombolytische therapie aan bij patiënten met acute PE geassocieerd met hypotensie (gedefinieerd als systolische bloeddruk lager dan 90 mmHg gedurende 15 minuten) die geen hoog bloedingsrisico hebben (graad 2B)., Ook voor patiënten met acute PE die niet geassocieerd zijn met hypotensie, wordt in de richtlijn aanbevolen tegen systemische trombolytica (graad 1B). Als trombolytica worden geïmplementeerd, begunstigt AT10 systemische toediening ten opzichte van katheter-gerichte trombolyse (CDT) vanwege de hogere kwaliteit van het beschikbare bewijsmateriaal. De auteurs stellen echter dat CDT de voorkeur kan krijgen bij patiënten met een hoger risico op bloedingen en wanneer lokale expertise beschikbaar is., Ten slotte dient verwijdering van een kathetergesteunde trombus te worden overwogen bij patiënten met acute PE en hypotensie die een hoog risico op bloedingen hebben, bij wie systemische trombolytica niet zijn aangeslagen, of bij patiënten die in shock zijn en waarschijnlijk overlijden voordat systemische trombolytica therapeutisch worden.

hoewel geen prospectieve studies de behandeling van patiënten met recidiverende VTE-voorvallen tijdens anticoagulatietherapie hebben geëvalueerd, biedt AT10 enige richtlijnen., Na er zeker van te zijn dat de patiënt daadwerkelijk een terugkerend VTE-voorval had tijdens het gebruik van therapeutisch warfarine of conform met een DOAC, stellen de auteurs voor om gedurende ten minste één maand over te schakelen op LMWH (graad 2C). Bovendien, voor patiënten die een recidiverend VTE-voorval hebben terwijl ze voldoen aan LMWH op lange termijn, stelt de richtlijn voor om de dosis LMWH met ongeveer een kwart tot een derde te verhogen (graad 2C).,

richtsnoer analyse

Het is belangrijk op te merken dat van de 54 aanbevelingen die in de volledige bijwerking van de richtsnoer zijn opgenomen, er slechts 20 sterke aanbevelingen waren (graad 1), en geen daarvan was gebaseerd op kwalitatief hoogstaand bewijs (niveau a). Het is duidelijk dat er meer onderzoek op dit gebied nodig is. Hoe dan ook, de ACCP antitrombotische richtlijn blijft de gezaghebbende bron in VTE management en heeft een sterke invloed op de praktijk gedrag. Met de recente toevoeging van verschillende nieuwere anticoagulantia is AT10 bijzonder nuttig om zorgverleners te helpen begrijpen wanneer en wanneer ze niet moeten worden gebruikt., De auteurs geven aan dat toekomstige iteraties voortdurend zullen worden bijgewerkt, beschrijven ze als “living guidelines.”Het formaat van AT10 is ontworpen om deze methode te faciliteren met het doel om discrete onderwerpen te bespreken als nieuw bewijs beschikbaar komt.

afhaalmaaltijden Voor Ziekenhuisgeneesmiddelen

ondanks het ontbreken van gerandomiseerde en prospectieve klinische studies, bieden de bijgewerkte aanbevelingen van AT10 belangrijke informatie over uitdagende VTE-problemen die de hospitalist meestal op de meeste patiënten kan toepassen., Belangrijke updates zijn:

  • Doacs voorschrijven als eerstelijns middelen voor de behandeling van acute VTE bij patiënten zonder kanker.
  • gebruik aspirine voor de preventie van recidiverende VTE bij patiënten die stoppen met anticoagulatie voor de behandeling van een niet uitgelokte DVT of PE.
  • vermijd steunkousen met als enig doel het voorkomen van posttrombotisch syndroom.
  • laat patiënten met een laag risico op PE (zoals bepaald door de PESI-score) niet in het ziekenhuis opnemen, maar behandel hen volledig thuis.,

tot slot is het belangrijk om te onthouden dat beslissingen over VTE-behandeling moeten worden geïndividualiseerd op basis van de klinische, Beeldvormende en biochemische kenmerken van uw patiënt.Paul J. Grant, MD, SFHM, is universitair docent geneeskunde en directeur perioperatieve en adviserende geneeskunde binnen de afdeling Interne Geneeskunde van de University of Michigan Health System in Ann Arbor.