bent u zeker van de diagnose?

auto-immune progesterondermatitis (APD) is een soms voorkomende ziekte die gekenmerkt wordt door het verschijnen van een cyclische huiduitslag die zich premenstrueel ontwikkelt. Het wordt beschouwd als een overgevoeligheidsreactie op endogeen of exogeen progesteron en heeft een variabele huidpresentatie. Shelley et al worden gecrediteerd met de eerste beschrijving van APD in een artikel waarin ze rapporteren over een 27-jarige vrouw met een cyclische pruritische vesiculaire uitbarsting.,

  • karakteristieke bevindingen bij lichamelijk onderzoek

de morfologie van cutane laesies van APD kan urticariële papules en plaques, een vesicobulleuze eruptie, mucosale laesies, eczemateuze dermatitis, erythema multiforme-achtige laesies, een ronddraaiend erytheem en een vaste geneesmiddeleruptie omvatten. De laesies zijn over het algemeen jeukend en kunnen pijnlijk zijn. Wanneer urticariële laesies overheersen, kunnen deze gegeneraliseerd zijn en er zijn ook meldingen geweest van laryngospasme en anafylactoïde reacties.,

  • verwachte resultaten van diagnostische studies

Er is geen pathognomonische histopathologie, maar deze varieert met de klinische presentatie, variërend van niet-specifiek tot consistent met overgevoeligheidsdermatitis, erythema multiforme of lichen simplex chronicus.,

  • Diagnose bevestiging

de criteria voor De diagnose van APD is inclusief:

  • Cyclische cutane laesies in verband met de menstruele cyclus

  • Een positieve progesteron huidtest of een positieve orale/intramusculaire uitdaging om progesteron

  • de Demonstratie van een circulerende antilichamen aan de progesteron of basofiel degranulatie testen

De Criteria 2 en 3 verwijzen naar testen om het document van de vermeende overgevoeligheid voor progesteron. De meest voorkomende test is de intradermale progesteron uitdaging waarin 0.,01 ml waterige progesteron suspensie (50 mg / mL) wordt intradermaal geïnjecteerd. Een positieve reactie kan onmiddellijk (binnen 30 minuten) of vertraagd (24-96 uur) zijn. Wegens de onbeschikbaarheid van progesteron in een waterige oplossing in Hongarije, gebruikten de onderzoekers daar intravaginal progesteron om een flare te veroorzaken om de diagnose bij één patiënt te bevestigen.

auto-immune oestrogeendermatitis werd voor het eerst beschreven in 1995 bij zeven vrouwen met cyclische exacerbaties van papulovesiculaire laesies, urticaria, eczeem of gegeneraliseerde pruritus., Net als bij auto-immune progesterondermatitis is de klinische presentatie gevarieerd en zijn de histologische bevindingen niet-specifiek. Echter, zoals in APD, presenteert het zich gewoonlijk als een cyclische huidaandoening die urticarieel, eczemateus, papulair of bulleus kan zijn en gewoonlijk door pruritus wordt gekenmerkt. De histologie correleert meestal met de klinische presentatie van het individu, zodat patiënten met eczemateuze erupties een spongiotische dermatitis vertonen en patiënten met laesies die erythema multiforme nabootsen histologische bevindingen vertonen die overeenkomen met EM.

wie loopt het risico deze ziekte te ontwikkelen?,

APD komt gewoonlijk voor bij volwassen vrouwen na de menarche en is zelden gemeld tijdens de zwangerschap of de postmenopauzale periode. De meerderheid van de vrouwen die door APD worden getroffen melden een voorgeschiedenis van blootstelling aan exogeen progesteron, zoals in orale anticonceptiva (OCP ‘ s). Er zijn ook meldingen van APD optreden tijdens behandeling van onvruchtbaarheid.

omdat het verloop van de behandeling in onvruchtbaarheid meerdere injecties met vastgestelde intervallen nodig kan hebben, moet men zich bewust zijn van de mogelijke toename in ernst van de huidreactie bij volgende injecties (persoonlijke communicatie)., In deze gevallen kan het nodig zijn het gebruik van injecteerbaar progesteron te staken of kan een voorbehandeling met corticosteroïden worden overwogen.

zoals men zou verwachten, komt oestrogeendermatitis ook voor bij vrouwen; gezien het beperkte aantal gevallen is er geen exacte incidentie van deze ziekte bekend. Gezien de gevarieerde klinische presentatie en het gebrek aan pathognomonische histologie, is het waarschijnlijk dat het vaak niet gediagnosticeerd.

Wat is de oorzaak van de ziekte?,

  • etiologie

  • Pathofysiologie

auto-immune progesterondermatitis is een soms voorkomende ziekte die wordt gekarakteriseerd door exacerbaties tijdens de luteale fase van de menstruatiecyclus. De luteale fase is de tweede helft van de menstruele cyclus veroorzaakt door een golf van luteïniserend hormoon (LH), waardoor de eicel te rijpen en worden vrijgegeven. De luteale fase wordt gekenmerkt door de hoge niveaus van progesteron wordt geproduceerd door het corpus luteum, het vaste lichaam gevormd in een eierstok nadat het ei is vrijgegeven door de eierstok in de eileider.,

progesteron speelt een belangrijke rol bij de voorbereiding van het endometrium voor implantatie van de blastocyst en ondersteuning van de vroege zwangerschap. Progesteron veroorzaakt ook een verhoging van de basale lichaamstemperatuur van de vrouw die kan worden gebruikt als een hulpmiddel om de waarschijnlijkheid van conceptie te verbeteren.

evenzo wordt aangenomen dat auto-immune oestrogeendermatitis in wezen een overgevoeligheid is voor endogeen of exogeen circulerend oestrogeen.,

systemische implicaties en complicaties

in het algemeen zijn er geen systemische symptomen of complicaties geassocieerd met APD of AED anders dan symptomen zoals pruritus, pijn van dyspigmentatie met de cutane eruptie. Patiënten met auto-immune progesteron dermatitis kunnen reacties ontwikkelen op progesteron gebruikt in onvruchtbaarheid behandelingen; gevallen van anaphylaxis zijn gemeld, evenals het gebruik van progesteron desensibilisatie om levensvatbare zwangerschappen te bereiken.,

Er is een melding van een patiënt die APD ontwikkelde tijdens twee verschillende zwangerschappen, die beide eindigden met een spontane abortus in het eerste trimester; de Betekenis van deze bevinding is onbekend.

behandelingsopties

hoewel lichte opflakkeringen van APD kunnen reageren op topische therapie met steroïden en orale antihistaminica, is de definitieve behandeling van APD gericht op de onderdrukking van de secretie van progesteron door remming van de ovulatie., Verschillende middelen zijn met succes geprobeerd:

medische

systemische glucocorticoïden kunnen worden gebruikt om de huidlaesies en symptomen van APD onder controle te houden, maar met wisselend succes. De bijwerkingen op lange termijn van steroïden beperken hun nut. Er is geen standaard doseringsschema voor het gebruik van prednison. Systemische glucocorticoïden in hoge doses zijn gemeld om de laesies in sommige – maar niet alle – studies onder controle te houden. Een andere auteur heeft het gebruik van prednisolone bij een dosis van 40mg dagelijks tijdens menstruatie gemeld om symptomen met succes te controleren.,

orale anticonceptiva (OCP ‘ s) kunnen worden gebruikt om de ovulatie te onderdrukken. Bijwerkingen zijn onder meer het verhoogde risico op diepveneuze trombose, vooral bij vrouwen ouder dan 40 jaar en rokers.

Danazol, een anabole steroïde, de latere generatie stanozolol is nuttig, maar de behandeling kan worden gecompliceerd door verhoging van leverfunctietesten en masculinisatie. Om deze bijwerkingen te vermijden, kan danazol profylactisch worden gebruikt., In één case report werden twee patiënten met succes behandeld met danazol in een dosis van 200 mg tweemaal daags, beginnend 1-2 dagen voor de verwachte datum van elke menstruatie en voortgezet gedurende 3 dagen daarna.

verschillende gonadotropin-releasing hormone (GnRH / LH-RH) agonisten, zoals leuproreline en Busereline, zijn ook gebruikt om remissie te induceren door ovariale suppressie te veroorzaken. De bijwerkingen omvatten symptomen van oestrogeendeficiëntie zoals opvliegers, vaginale droogheid, en verminderde botmineraaldichtheid., De negatieve aspecten van GnRH-therapie omvatten de behoefte aan oestrogeensuppletie om de bijwerkingen evenals de kosten tegen te gaan. Bovendien, kan een mondelinge progesteron add-back uitdaging worden uitgevoerd na behandeling met een GnRH agonist om de diagnose te bevestigen.

Tamoxifen, een niet-steroïdaal anti-oestrogeen geneesmiddel, onderdrukt de ovulatie en de postovulatie stijging van endogene progesteronspiegels. Het is ook gebruikt om remissie van APD te veroorzaken, maar de bijwerkingen omvatten amenorrhea, verminderde beenmineraaldichtheid, verhogingsrisico van diepe veneuze trombose en cataractvorming.,

geconjugeerde oestrogenen onderdrukken ook de ovulatie, maar de vereiste hoge doses gaan gepaard met een verhoogd risico op endometriumcarcinoom en worden daarom vandaag de dag niet gebruikt.

chirurgisch

Er zijn verschillende meldingen van succesvol gebruik van ooforectomie als behandeling van onbehandelbare APD. Gezien de invasieve aard en implicaties voor de vruchtbare, elke chirurgische optie zou moeten worden overwogen nadat de medische therapie opties waren uitgeput en de vruchtbare is voltooid.

andere

APD verdwijnt ook zonder behandeling en tijdens de zwangerschap.,

de behandeling van auto-immune oestrogeendermatitis is gericht op de onderdrukking van circulerend oestrogeen. Dit omvat:

eliminatie van exogene oestrogeentherapie

herziening van de medicijnlijst van de patiënt om enig oestrogeen

Anti-oestrogeentherapie

Tamoxifen is met succes gebruikt in verschillende rapporten om remissie van de cyclische ziekte te induceren. Het mechanisme en de mogelijke bijwerkingen zijn hierboven vermeld.

chirurgische therapie

onbehandelbare gevallen kunnen worden behandeld met bilaterale oöforectomie.,

optimale therapeutische aanpak voor deze ziekte

voor auto-immune progesterondermatitis:

  • Identificeer de mogelijkheid van APD door een voorgeschiedenis van de cyclische aard van de terugkerende erupties.

  • onderzoek aan de hand van de klinische voorgeschiedenis de mogelijke bron van exogeen progesteron, bijv. OCP ‘ s.

  • Overweeg en sluit, indien mogelijk, de mogelijkheid uit van andere cutane erupties die premenstraal kunnen oplaaien, zoals acne, dermatitis herpetiformis, erythema multiforme, lichen planus en oestrogeendermatitis.,

  • voer ook een intradermale huidtestreactie op progesteron uit met een controlegroep.

  • start na bevestiging van de behandeling om de ovulatie te onderdrukken en remt daarom de secretie van endogeen progesteron.

voor auto-immune oestrogeendermatitis:

  • Identificeer de mogelijkheid van AED door een voorgeschiedenis van de cyclische aard van de terugkerende erupties.

  • onderzoek aan de hand van de klinische voorgeschiedenis de mogelijke bron van exogene oestrogenen, zoals oestrogeensubstitutietherapie.,

  • Overweeg en sluit, indien mogelijk, de mogelijkheid uit van andere cutane erupties die cyclisch kunnen opvlammen, zoals acne, dermatitis herpetiformis, erythema multiforme, lichen planus en auto-immune progesterondermatitis.

  • voer een intradermale huidtestreactie op oestrogeen uit. Een papule die langer dan 24 uur aanhoudt of een onmiddellijke urticariële wheal (in klinische gevallen met urticaria) wordt als een positieve reactie beschouwd. Injecties van progesteron moeten negatief zijn om APD uit te sluiten., Men kan ook een flardtest aan een oestrogeenflard overwegen bijvoorbeeld Estraderm en een prik test met een alcoholoplossing van estrone. Serum het testen voor anti-ethinyl-estradiol antilichamen kan worden gedaan maar worden beschouwd als minder betrouwbaar.

  • eenmaal bevestigd, is de behandeling starten om de secretie van endogeen oestrogeen te onderdrukken de steunpilaar – meestal het gebruik van Tamoxifen.,

Patiëntmanagement

gezien de variabiliteit in termen van de morfologie van de cutane laesies, alsook de gelijkenis met andere vaak voorkomende huidaandoeningen zoals chronische idiopathische urticaria, erythema multiforme en andere eczemateuze of urticariële erupties, kunnen patiënten door meerdere artsen zijn gezien voordat de diagnoses worden overwogen en bevestigd. Begrijpelijk, kan er significante frustratie van de kant van de patiënt zijn.,

bespreek met de patiënt wat er bekend is over APD, met name dat de ziekte een auto-immuniteit lijkt te zijn ten opzichte van het eigen progesteron van de patiënt. Het intradermale huidonderzoek is nuttig bij zowel het bevestigen van de diagnose als het aantonen aan de patiënt dat progesteron in feite causaal is in de elicitatie van hun dermatitis.,

patiënten moeten gerustgesteld worden dat APD, hoewel frustrerend in zijn chroniciteit en vaak moeilijk in termen van de geassocieerde potentiële symptomen, zoals pruritus of pijn, geen bekende associatie heeft met andere systemische ziekten zoals andere auto-immuunziekten of maligniteiten.

patiënten moeten gerustgesteld worden ten aanzien van de benigne aard van deze aandoening, de behandelbaarheid en de mogelijkheid tot genezing. Eerstelijnstherapie, op voorwaarde dat er geen contra-indicaties zijn, is het gebruik van een oraal anticonceptivum om de ovulatie te onderdrukken., Het geconjugeerde oestrogeen, leuprolideacetaat, danazol en tamoxifen kunnen in sommige gevallen ook efficiënt zijn. Een gedetailleerde medische geschiedenis moet worden genomen met inbegrip van tabak geschiedenis, risico op trombose en persoonlijke of familiegeschiedenis van oestrogeen-afhankelijke kanker voorafgaand aan het initiëren van oestrogeentherapie.

hoewel meldingen van succes en duur van de behandeling anekdotisch zijn, suggereren verschillende casestudy ‘ s dat suppressie bij medische behandeling gedurende 6 maanden kan leiden tot langdurige remissie; andere hebben exacerbatie van de ziekte bij stopzetting van de behandeling aangetoond.,

bij het bespreken van AED met patiënten, zou het gesprek vergelijkbaar zijn in termen van bespreking van de auto-immune etiologie, in dit geval met oestrogeen, evenals met zijn goedaardige, zij het frustrerende, aard. Opnieuw moet de patiënt worden gerustgesteld door de meldingen van succesvolle behandeling en, in sommige gevallen, remissie.

ongebruikelijke klinische scenario ‘ s te overwegen bij de behandeling van patiënten

Er kunnen veel vrouwen zijn die lijden aan APD / AED en zich dit niet realiseren. Er zijn geen steungroepen voor patiënten die aan deze aandoeningen lijden.