Tabel I.
*

Een vuistregel die we gebruiken in onze praktijk – vanaf grote proximale gewricht, de dosis verlagen van steroïden door de helft met elk van de joint distaal (d.w.z. Triamcinolone gebruik in de benen: knie – 40 mg, enkel – 20 mg, MTP ’s 5-10 mg, IPJ’ s 1-5 mg)

**

Methyl prednisolon (Depo-Medrol) en triamcinolone acetonide (Kenalog) worden gerapporteerd te veroorzaken minder post-injectie flare; triamcinolone acetonide en triamcinolone hexacetonide (Aristospan) worden gerapporteerd te meer klinische activiteit.,

***

lidocaïne toxiciteit (voor preparaten zonder epinefrine) komt voor rond de totale dosis 4,5 mg/kg, ongeveer 300 mg (30 mL) bij een persoon van 70 kg.

voor de meeste effusies zonder duidelijke diagnose:

  • celtelling en differentieel

  • eiwit en glucose

  • bacteriecultuur en gramkleuring

  • microscopie (bijv.,, Gepolariseerde lichtmicroscopie bij vermoede jicht of pseudo)

  • overweeg testen op zuurvaste bacillus (AFB) en schimmel indien klinisch geïndiceerd

Stap 1: bereiding

voer een nauwkeurig lichamelijk onderzoek uit, waarbij de nadruk ligt op palpatie van de gewrichtskenmerken. Markeer het gebied waar de naald in de huid komt met een chirurgische (permanente) markeerpen.

steriliseer een gebied met een diameter van 5 cm rond de prikplaats met 3 doekjes jodium met concentrische uitwendige cirkels of met een enkel chloorhexidine doekje x 60 seconden., Laat beide stoffen drogen – dit is belangrijk voor hun bactericide / statische activiteit. (Het is niet nodig om het reinigingsmiddel af te vegen voordat u prikt.) Zodra u het gebied hebt gesteriliseerd, raakt alleen de naald de gemarkeerde plaats (“no touch technique”). Als u het gebied met uw hand of een niet-steriel voorwerp aanraakt, steriliseer dan opnieuw zoals hierboven beschreven voordat u verder gaat.,

bereid de spuiten en naalden op basis van de geplande procedure:

  • gebruik alleen voor arthrocentese een naald van 18 gauge (middelgrote en grote gewrichten) of 22 gauge (kleine gewrichten) verbonden met een 5-60 cc spuit, afhankelijk van de grootte van het gewricht en het benodigde vochtvolume. 5-10 cc is waarschijnlijk voldoende voor routinetests. Voor therapeutische arthrocentese kan een grotere spuit geïndiceerd zijn.

  • voor arthrocentese gevolgd door corticosteroïd injectie, gebruik de naald en spuit hierboven voor de arthrocentese en maak een afzonderlijke 5-10 cc spuit voor geneesmiddelen (bijv.,, voor de knie: een 5 cc spuit met 1 cc triamcinolonacetonide 40 mg/mL gemengd met 4 cc lidocaïne).

  • voor corticosteroïd injectie gebruik 25 gauge naald met steroïdenmengsel in een spuit bereid zoals hierboven.

Stap 2: Verdoof het gebied (optioneel afhankelijk van voorkeur en procedure)

Huidanesthesie/analgesie kan in meerdere methoden worden uitgevoerd. Voor arthrocentesis met een grote naald, kan de huidanesthesie de voorkeur hebben, terwijl het onnodig kan zijn als het uitvoeren van een gezamenlijke injectie met een 25 gauge naald., Bespreek opties vooraf met de patiënt:

  • Ice

  • Stretching skin (counter-traction die ongemak door huiduitzetting beperkt)

  • Ethylchloridespray

  • topische verdoving (bijv. EMLA) toediening

  • Huidanesthesie met 1-3 mL lidocaïne en een 25G naald

bij gebruik van ijs, ethylchloride of topische anesthetica, breng deze aan vóór de skin prep. Als het gebruiken van lidocaine injectie voor lokale anesthesie (bijv.,, voorafgaand aan grote naald arthrocentesis), injecteer ~1-3ml Lidocaine met een 25 gauge naald subcutaan bij de gemarkeerde plaats. Wacht een paar minuten na de injectie van lidocaine voor verdovingsmiddeleffect voorafgaand aan arthrocentesis.

Stap 3: afzuigen / injecteren

In geval van arthrocentese, tegentrekkracht aanbrengen op de huid buiten het gesteriliseerde gebied en met de naald op de aangegeven plaats de huid binnendringen, zich naar de gewrichtsruimte bewegen en de zuiger van de spuit met zachte, consistente kracht terugtrekken. Je creëert een klein vacuüm., Wanneer u het gewricht binnendringt, zal de spuit zich beginnen te vullen met synoviale vloeistof.

zodra er vloeistof in de spuit komt, stop dan met het voortschuiven van de naald en probeer de positie te behouden voor de rest van de aspiratie. Eenmaal in de gewrichtsruimte, zuig synoviale vloeistof aan het benodigde volume, gebaseerd op voorgenomen studies of behoefte aan therapeutische drainage.

als de naald beweegt en/of de toevoer stopt voor het gewenste volume, probeer dan vooruit te gaan en de naald iets terug te trekken, zonder de naald radicaal te verplaatsen.

als er geen aspiratie wordt gevonden, trek de naald dan terug tot u zich in het zachte weefsel bevindt, maar niet uit de huid., Snel opnieuw beoordelen welke richting optimaal is om de gezamenlijke ruimte te bereiken. Richt de naald naar rechts of links, boven of onder, afhankelijk van uw doellocatie. Ga weer verder, totdat het gewrichtsvocht is gevonden.

Als u arthrocentese uitvoert gevolgd door een gewrichtsinjectie (soms “techniek met twee spuiten en één naald” genoemd), houd dan de hub stevig vast tussen duim en wijsvinger, waarbij de pink/ulnaire kant van de hand tegen de huid van de patiënt rust voor stabiliteit. Schroef de spuit los en wissel de spuiten om voor de spuit met geneesmiddelen voor injectie., Zodra de nieuwe spuit op zijn plaats is, injecteer de medicatie. Als weerstand wordt gevoeld, kan het nodig zijn om u terug te trekken of Van positie iets te veranderen als de naaldboring is geblokkeerd.

Als u alleen intra-articulaire injectie met corticosteroïden en/of plaatselijke verdoving uitvoert, breng dan contra-tractie aan op de huid buiten het gesteriliseerde gebied en voer de huid met een naald in op de aangegeven plaats, ga verder tot u in de gewrichtsruimte bent (diepte afhankelijk van de grootte en diepte van het gewricht en de grootte van de patiënt.) Injecteer alle medicatie op de gewenste diepte., Vermijd het injecteren in pezen (dit wordt meestal opgemerkt als weerstand tegen injectie, intrekken tot medicatie stroomt vrij in dit geval) en vermijd injectie in de dermis (injectie van steroïden kan huid vet atrofie veroorzaken.)

wanneer de aspiratie en/of injectie voltooid is, verwijder de naald, druk met een steriel gaasje, veeg jodium met alcohol af en breng een pleister aan.,

zie Figuur 1, Figuur 2, Figuur 3, Figuur 4, Figuur 5, Figuur 6, figuur 7 en Figuur 8 voor een reeks foto ‘ s en korte beschrijvingen van benaderingen van arthrocentese en gewrichtsinjectie voor veel voorkomende injecties: schouder glenohumerale gewrichtsruimte en subacromiale (extra-articulaire) ruimte, elleboog, knie, enkel tibiotalair gewricht en 1e MTP-gewricht. De benaderingen hier zijn aangepast aan de uitstekende serie artikelen van Tallia en Cardone, en Zuber in AFP 2002-2003.

figuur 1

anterieure gebogen-knie benadering van knie tibiofemoraal gewricht., Voer in de gewrichtslijn, richt de naald op 45 graden naar de huid in de richting van de middellijn van de knieschijf, naald evenwijdig aan de vloer. (Zwart ovaal = knieschijf; rode bogen = gewrichtslijn). NB. Hoewel succesvol voor gezamenlijke injectie, is deze techniek gemeld om minder succesvol voor arthrocentesis Versus suprapatellar benadering te zijn.

Figuur 2

laterale suprapatellaire benadering van kniepatellofemoraal gewricht. Voer het supralaterlale of supramediale aspect van de knieschijf in., Richt de naald in een hoek van 45 graden op de huid die onder en naar het midden van de knieschijf wijst. (Black oval = patella; red bogs = joint line)

Figuur 3

Anterior approach to tibiotalar (ankle). Richt de naald posterolateraal, naald evenwijdig aan het plantaire oppervlak of iets in de richting van het plantaire oppervlak., joint (Red line = medial malleolus, black line = tibialis anterior tendon)

Figure 4

Dorsal approach to 1st MTP joint. Direct needle inferiorly between metatarsal head and proximal aspect of proximal phalanx. (Red arc = joint line.)

Figure 5

Lateral approach to elbow joint., Directe naald in het midden van drie benige oriëntatiepunten (RH = radiale kop, LE = laterale epicondyle, OP = olecranon proces.)

Figuur 6

Anterior approach to glenohumeral joint. Voer de huid 1cm lateraal aan het coracoid proces, directe naald posterior en licht lateraal in., (Blue circle = humeral head, red oval = coracoid process)

Figure 7

Posterior approach to approach to glenohumeral joint. Enter skin 3 cm inferior to posteriolateral aspect of acromion. Direct needle anteriorly and slightly medial. (Blue triangle = scapula)

Figure 8

Posterior approach to subacromial space., Voer de huid inferieur aan posterolaterale aspect van acromion. Directe naald naar ipsilaterale coracoïde proces en hoek iets hoger. (Blue triangle = scapula, red arrow = path of needle)

  • verlagen tot normaal activiteitsniveau (geen inspannende activiteit) gedurende enkele dagen na injectie met corticosteroïden, gevolgd door een geleidelijke terugkeer naar de gebruikelijke activiteit.

  • bespreek tekenen en symptomen van infectie en voorzorgsmaatregelen – onmiddellijk terugkeren naar de eerstelijnszorg, spoedeisende hulp of spoedeisende hulp van het ziekenhuis.,

  • bespreek tekenen van opvlamming na injectie bij patiënten die corticosteroïd injectie krijgen en zorgplan – ice, NSAID ‘ s/APAP, relatieve rust.

  • in geval van gezamenlijke injectie met corticosteroïd en lokale verdoving, kunnen patiënten urenlang onmiddellijk verlichting van de verdoving ervaren. Dit effect zal afnemen, meestal gevolgd door een langzamer begin van pijnverlichting in 48 uur als de steroïde begint te werken.

  • Stretching/versterking / rust zoals aangegeven op basis van de onderliggende diagnose.

zie tabel II voor de interpretatie van synoviale vloeistofanalyse.,

tabel II.
normaal niet-inflammatoir (bijv. DJD/OA) inflammatoir (bijv.,> Septic
Total WBC/mm3 <100 100-2,000 2,000-50,000 >25,000-50,000
PMN (%) <25 <25 <50 >50-90
Culture Negative Negative Negative Often positive

IV., Gemeenschappelijke Valkuilen.

Wat zijn de mogelijke complicaties van arthrocentese en/of gewrichtsinjectie?,

  • Iatrogene infectie (1/10000 tot 1/100,000) – dit duurt over het algemeen ongeveer 12-48 uur te ontwikkelen) – vereist urgente verwijzing naar de orthopedie voor gezamenlijke spoeling

    • Corticosteroïd/lokale verdoving met een injectie alleen:

    • na-injectie flare in 1-6%, dacht vanwege inflammatoire respons op corticosteroïden kristallen (in het algemeen begint 2 uur-2 dagen na de injectie met corticosteroïden). – self-limiting over 3-5 dagen en reageert op NSAID ‘ s)

    • een Verminderde glucose-controle (voor ongeveer 1-2 weken bij patiënten met een vooraf bestaande diabetes of verminderde glucosetolerantie., Hyperglycemie treedt op op een dosisresponsieve wijze op de sterkte en de hoeveelheid gebruikte corticosteroïden)

    • peesruptuur

    • vetnecrose/calcificatie

    V.nationale normen, kernindicatoren en Kwaliteitsmaten.

    Er zijn nog geen nationale normen/benchmarks vastgesteld.

    VI. Wat is het bewijs?

    Barr, L. “Basic Ultrasound-guided Procedures”. Crit Care Clin. vol. 30. 2014. PP. 275-304.

    Bettencourt, RB, Linder, mm.. “Arthrocentesis and Therapeutic Joint Injection: An Overview for the Primary Care Physician”., Prim Care Clin Kantoor Praktijk. vol. 37. 2010. PP. 691-702.

    Bloom, JE. “Image-guided versus blind glucocorticoid injection for shoulder pain”. Cochrane Database van systematische beoordelingen. 2012.

    Buchbinder, s, Green, S, Youd, JM.. “Corticosteroid injecties voor schouderpijn”. Cochrane databank van systematische beoordelingen. 2003.

    Cardone, DA, Tallia, AF.. “Diagnostic and Therapeutic Injection of the Elbow Region”. Amerikaanse Huisarts. vol. 66. 2002. PP. 2097-2101.

    Foster, ZJ. “Corticosteroïd injecties voor gemeenschappelijke Musculoskeletale aandoeningen”. Amerikaanse Huisarts., vol. 92. 2015. PP. 694-699.

    Jüni, P. “Intra-articular corticosteroid for knee artrose”. Cochrane Database van systematische beoordelingen. 2015.

    Monseau, AJ, Nizran, PS.. “Gemeenschappelijke injecties in musculoskeletale geneeskunde”. Prim Care Clin Kantoor Praktijk.. vol. 40. 2013. PP. 987-1000.

    Tallia, AF, Cardone, DA.. “Diagnostische en therapeutische injectie van de schouder regio”. Amerikaanse Huisarts. vol. 67. 2003. 1271-1278.

    Tallia, AF, Cardone, DA.. “Diagnostische en therapeutische injectie van de enkel en voet”. Amerikaanse Huisarts. vol. 68. 2003. PP. 1356-1362.,

    Wittich, CM. “Concise Review for Clinicians: Musculoskeletal Injection”. Mayo Clin Proc.. vol. 84. 2009. PP. 831-837.

    Zuber, TJ.. “Kniegewricht aspiratie en injectie”. Amerikaanse Huisarts. vol. 66. 2002. PP. 1497-1500.

    Pemberton, R.. Artritis en reumatoïde aandoeningen. Hun aard en behandeling. 1935.

    Hollander, JL.. Hydrocortison en cortison geïnjecteerd in artritische gewrichten. Comparative effects of and use of hydrocortison as a local antiartritic agens”. Journal of the American Medical Association. vol. 147. 1951. pp., 1629

    Roberts, WN, Babcock, EA, Breitbach, SA, Owen, DS, Irby, WR.. “Corticosteroid injection in reumatoïde artritis verhoogt niet de snelheid van de totale gewrichtsartroplastie”. J Rheumatol.. vol. 23. 1996. PP. 1001-4.

    Raynauld, JP, Buckland-Wright, C, Ward, R, Choquette, D, Haraoui, B, Martel-Pelletier, J. “Safety and efficacy of long-term intra-articular steroid injections in artrose of the knee: a randomized, double-blind, placebogecontroleerd trial”. Artritis Rheum.. vol. 48. 2003. PP. 370-7.

    McCarty, DJ.., “Treatment of reumatoïde gewrichtsontsteking met triamcinolone hexacetonide”. Artritis Rheum.. vol. 15. blz. 157

    Gaffney, K, Ledingham, J, Perry, JD.. “Intra-articular triamcinolone hexacetonide in knee artrose: factors influencing the clinical response”. Ann Rheum Dis. vol. 54. Mei 1995. PP. 379-81. Copyright © 2017, 2013 Decision Support In Medicine, LLC. Alle rechten voorbehouden.

    geen sponsor of adverteerder heeft deelgenomen aan, goedgekeurd of betaald voor de inhoud die wordt geleverd door Decision Support In Medicine LLC. De gelicentieerde inhoud is eigendom van en auteursrechtelijk beschermd door DSM.,