Abstract
algemeen wordt aangenomen dat de veel voorkomende oorzaak van acute / chronische pijn in de verdeling van de lumbosacrale zenuwwortels de hernia van een lumbale tussenwervelschijf is, tenzij het tegendeel is bewezen. De chirurgische behandeling van lumbale hernia is succesvol bij radiculaire pijn en voorkomt of beperkt neurologische schade bij de meerderheid van de patiënten. Herhaling van ischias na een succesvolle schijfoperatie kan te wijten zijn aan vele mogelijke etiologieën., In de klinische setting geloven we dat de term ischias kan worden geassocieerd met ontsteking. We melden een geval van acute ischias neuritis met significante aanhoudende pijn kort na een succesvolle schijfoperatie. De patiënt is een 59-jarige vrouw met klachten van pas begonnen ischias na volledige pijnoplossing na een succesvolle lumbale laminectomie voor acute disc extrusie. Om de pas begonnen pijn van de patiënt te behandelen, onderging de patiënt meerdere pijnbeheersingsbezoeken die minimale verlichting boden., Aanhoudende ischias en consistente lichamelijke onderzoek bevindingen drongen ons aan om een bekken MRI uit te voeren om verdachte pathologie te visualiseren, die rechterzijde ischias neuritis onthulde. Ze reageerde op de elektrische neuromodulatie. Overzicht van de literatuur over neuritis van de ischias toont aan dat dit het eerste geval rapport is van neuritis van de ischias na lumbale laminectomie.
1. Inleiding
de heupzenuw komt voort uit de lumbosacrale plexus. De heupzenuw ontleent zijn zenuwvezels uit de zenuwwortels L4, L5, S1, S2 en S3 .,
ischias is een teken dat vaak voorkomt in een klinische praktijk. Het beheer stelt vaak een probleem aan artsen vooral als de reden voor de pijn niet met grote zekerheid kan worden geïdentificeerd. De onafhankelijke puntprevalentie van ischias in de volwassen bevolking is meer dan 5% en de “ooit” – prevalentie is zo hoog als 40% .
het concept van ischias blijft onduidelijk en onnauwkeurig, waarbij echte radiculaire pijn wordt vermengd met gewone pijn in de onderste ledematen die uitstraalt., Bovendien, zelfs als talrijke aanbevelingen beschikbaar zijn voor de klinische diagnose en behandeling van lage rugpijn, blijft de behandeling van ischias en ischias pijn slecht gedefinieerd ondanks zijn relatief hoge prevalentie .
nieuwe diagnostische technologie kan nu aantonen dat veel gevallen van ischias in feite te wijten zijn aan oorzaken die geen verband houden met schijflaesies zoals het piriformis-syndroom en distale foraminale botbreuken., Ischias neuropathie kan het gevolg zijn van een focale laesie van de zenuw in de heup of dij, distaal naar de lumbosacrale plexus, maar proximaal naar de scheiding van de zenuw in de distale takken.
De straight leg rising (SLR) test is vaak positief in een dermatomale verdeling onder recent gediagnosticeerde ischias. De SLR-test bleek echter negatief te zijn bij chronische lage rugpijn met pijn in de benen., De radiculaire pijn in chronische ischias wordt vaak beschouwd dynatomal in plaats van de dermatomale distributie, en daarom kan de arts meestal niet vertrouwen op dermatomale pijnverdeling per se.
sommige gevallen van ischias, vooral secundair aan zenuwwortelcompressie, kunnen zich voordoen met radiculopathie zonder radiculaire pijn. Klinische presentatie van distale motorische, sensorische betrokkenheid en reflex veranderingen kan nuttig zijn om de exacte betrokkenheid van de zenuwwortel te identificeren., De eerste stap in de richting van de diagnose van de oorzaak van ischias is grondig verleden medische geschiedenis gevolgd door de details van lichamelijk onderzoek. Elektrodiagnostische studie is een uitbreiding van lichamelijk onderzoek en zal een belangrijke rol spelen bij het identificeren van de zenuwwortel(en) betrokken.
de diagnostische waarden van elektrofysiologische tests werden geëvalueerd in de literatuur voor ischias. De elektrofysiologische studie omvat dermatomale somatosensorische opgeroepen potentialen, elektromyografie, F-Golf latenties, h-reflexen, en motorische en sensorische zenuwgeleiding Bepalingen .,
spinale interventietechnieken samen met perifere zenuwblokken kunnen een diagnostische en therapeutische rol spelen. Interventionele pijn artsen kunnen een belangrijke rol spelen bij het identificeren van de “pijn generator.”In de wereld van pijn interventionele praktijk, gevallen waarin de reactie op een injectie (zenuwblok) is ook in overeenstemming met de diagnostische criteria zal worden beschouwd als te hebben” bevestigd ” de diagnose.,
hoewel lumbale myelogrammen en myelo-CT-scans grote waarde hebben voor postchirurgische gevallen, bieden hoge Tesla MRI-beeldvorming, magnetische resonantie-neurografie en interventionele MR-beeldvorming een sterk verbeterde diagnostische capaciteit voor de evaluatie van beknelling van de proximale nervus ischias en zijn voorgaande neurale elementen.
2. Casus Report
een 59-jarige vrouw in eerste instantie gepresenteerd aan de neurochirurgie kliniek met klachten van verraderlijke aanvang van rechterbeen radiculaire pijn. Ze heeft geen verleden van gevoelloosheid, tintelingen, zwakte, of darm of blaas incontinentie., Ze heeft nog nooit zo ‘ n pijn gehad. Lichamelijk onderzoek had significante rechterzijde Rechte been test positief bij 45 graden en linker onderste ledematen bij 70 graden. Gewone lumbosacrale röntgenfoto ‘ s waren niet overtuigend. De lumbale MRI van de patiënt meldde rechter L4-L5 laterale hernia met extrusies en de patiënt had gedeeltelijke respons op conservatieve behandeling.
zij onderging een minimaal invasieve hemilaminotomie van de rechterzijde L4-L5 en verwijdering van de geëxtrudeerde schijfdeeltjes. De patiënt had een rustig postoperatief verloop., Ze had onmiddellijk pijnverlichting na de operatie en was in staat om te ambuleren op postoperatieve dag één. Ze werd ontslagen uit het ziekenhuis de volgende dag na de operatie.
de patiënt rapporteerde een nieuwe pijnervaring op de linkerbil die twee weken na het ontslag verraderlijk begon. De pijn brandde constant in het linker bekkengebied, met scherpe pijn in het linkerbeen. De patiënt meldde pijn die uitstraalde in meerdere trajecten, maar volgens klinische beoordeling had hij geen specifieke dermatomale distributie., Pijn werd niet verergerd door hoesten of niezen, maar is meer tijdens een zittende houding.
bij een nieuw lichamelijk onderzoek werd een genezen chirurgisch litteken van posterieure benadering gezien over het midden van het onderste lumbale gebied. Er was geen teken van infectie bij het chirurgische litteken. De patiënt liep met een antalgische en waggelende gang. Er was een significant Tinel teken op het linker gluteaal gebied boven de heupzenuw. Rechte been stijgende test was negatief in liggende, zittende en gebogen positie., Gedetailleerd lichamelijk onderzoek omvatte wervelkolom mobiliteit met een groot bereik van beweging zonder pijn, handmatige spier testen met normale spierkracht, en diepe peesreflexen waren normaal. De strektest van Piriformis was significant positief en kon de pijn van de patiënt verergeren.
de patiënt had een MRI van lumbosacraal, die postoperatieve veranderingen liet zien zonder hernia aan de onderste lumbale wervelkolom.,
tijdens de meervoudige pijnkliniekbezoeken van de patiënt begonnen we met een multimodale behandeling, waaronder anti-epileptisch en antidepressivum antalgische medicatie management, spierverslapper, kortwerkende narcotische medicatie en fysiotherapie.
we besloten een diagnostisch spierblok van piriformis uit te voeren, wanneer de combinatie van spierverslappers, antidepressiva en anti-epileptica geen significante verlichting gaf.
de patiënt kreeg een piriformis-spierinjectie onder echografie waarbij 5 cc van 1% lidocaïne-oplossing werd geïnjecteerd in de beoogde spier., De patiënt toonde onmiddellijke pijnverlichting.
herhaalde piriformis-spierinjectie kon kortdurende pijnverlichting bieden. We besloten een bekken MRI te doen om verdachte pathologieën te visualiseren. Een MRI van het bekken, zonder contrast, met inbegrip van coronal T1, roer, axial T1, T2 fat-sat, en roer sequenties, werd gedaan. MRI-beeldvorming onthulde linkerlijf neuritis (zie Figuur 1).
met de diagnose van neuritis ischias in het linker bekkengebied gingen we verder met onze multidisciplinaire agressieve pijnbestrijding binnen een redelijke termijn. De patiënt was zeer gemotiveerd en volgde alle stappen van de aanbevelingen met aanzienlijke inspanningen. Ze reageerde niet op het behandelplan na vier maanden van aanhoudende agressieve behandeling., We besloten om over te gaan tot neuromodaliteit door het plaatsen van een tijdelijke percutane thoracale ruggenmerg stimulator (SCS). De patiënt meldde een volledige respons met bijna 100% pijnverlichting gedurende één week van de SCS-studie. We waren in staat om de medicatie van de patiënt dramatisch te verlagen tijdens de proefperiode. De patiënt onderging vervolgens een permanent SCS-implantaat. Na een follow-up van één jaar was de patiënt pijnvrij gebleven zonder medicatie te gebruiken.
3., Discussie
postlumbale wervelkolomchirurgiecomplicatie heeft een breed scala, waaronder zenuwwortelletsels, postoperatieve infectie en steile leercurven voor bepaalde procedures.
het type complicatie kan variëren afhankelijk van het type chirurgische ingreep of patiëntkenmerken zoals leeftijd, geslacht, comorbiditeit, roken, eerdere chirurgie, discusconcentraties en ziekenhuiscategorie.
bewijs van irritatie van de zenuwwortel manifesteert zich meestal als ischias, een scherpe of brandende pijn die uitstraalt langs het achterste of laterale aspect van het been, meestal naar de voet of enkel., Het is algemeen aanvaard dat pijn die onder de knie uitstraalt, eerder echte ischias vertegenwoordigt dan proximale pijn in de benen . Ischias pijn, als gevolg van hernia schijf, neemt meestal toe met hoesten, niezen, of de prestaties van de Valsalva manoeuvre. Bij chronische radiculaire pijn of chronische ischias komt pijn voor in een dynatomale verdeling, die kan lijken op de verdeling van klassieke dermatomale kaarten voor zenuwwortels, maar niet zelden wordt veroorzaakt buiten de verdeling van deze klassieke dermatomale kaarten.,
Ryan en Taylor merkten door onderzoek van monsters van cerebrospinale vloeistof tijdens toediening van intrathecale en epidurale injecties dat ontsteking een essentieel onderdeel was van radiculaire pijn .
resultaten van postoperatieve beeldvorming in combinatie met gedetailleerde anamnese en lichamelijk onderzoek zijn uiterst cruciaal om beslissingen te kunnen nemen voor diagnostische spinale injecties of piriformis spierblokken.
volgens onze kennis is dit het eerste casusrapport in de medische literatuur over postlaminectomie ischias neuritis., Het belang van dit geval ligt in het feit dat ischias neuritis optreedt aan de linkerkant en de patiënt had een operatie als gevolg van de rechterzijde schijf hernia.
de patiënt reageerde niet op een multimodale aanpak voor pijnbeheersing; daarom kozen we ervoor om een ruggenmergstimulatie-implantaat uit te voeren. Neuromodulatie in geselecteerde gevallen, hetzij door middel van een perifeer of een centraal zenuwstimulatie-implantaat, zal een belangrijke rol spelen bij de behandeling van neuritis pijn.,
we zijn niet in staat om de mogelijke reden(en) voor het optreden van neuritis te geven of om een behandelingsstrategie te geven op basis van dit casusrapport. We kunnen ischias neuritis beschouwen als een zeldzame complicatie na lumbale laminectomie. Neuritis ischias moet worden beschouwd als een van de differentiële diagnoses als patiënten pijn en / of tekorten hebben binnen een redelijke afstand van chirurgische interventie.
4., Conclusie
het is mogelijk dat het voor sommige patiënten niet mogelijk is een precieze oorzaak van postoperatieve ischias te definiëren; het is echter belangrijk om belangrijke pathologieën te evalueren en uit te sluiten en altijd op de hoogte te blijven van deze drie zorgen bij het nemen van een anamnese. Is er bewijs van systemische ziekte? Is er bewijs van een neurologisch compromis? Is er sociale of psychologische nood die kan bijdragen aan chronische, invaliderende pijn?,
indien lichamelijk onderzoek en medische voorgeschiedenis consistent zijn met ischias en beeldvorming van de lumbale wervelkolom er niet in slaagt een hernia van de schijf te identificeren die overeenkomt met klinische bevindingen, moeten we grondig onderzoeken op andere mogelijke oorzaken, waaronder ischias in het bekkengebied.
openbaarmaking
De auteurs of hun instelling ontvingen op enig moment geen betaling of diensten van een derde partij (overheid, commerciële, particuliere stichting, enz.) voor elk aspect van het ingediende werk (met inbegrip van maar niet beperkt tot studieontwerp, papiervoorbereiding, enz.).,
belangenconflicten
De auteurs van het volgende artikel verklaren dat er geen relevante belangenconflicten zijn.