målet av dagens bidrag er å gi en systematisk gjennomgang av undersøkelser som er publisert i fagfellevurderte tidsskrifter som sammenligner risikoen for ulike post-kirurgiske resultater med perioperative tiltak for vitamin D-status basert på et søk som er utformet for å inkludere eventuell operasjon både voksne og pediatriske pasienter., Overraskende, ingen publikasjoner som tilfredsstiller inklusjonskriterier ble publisert før 2008, selv om validert indekser av vitamin D-status og målbare tiltak for postoperative resultater har vært tilgjengelig i flere tiår. Fravær av tidligere manuskripter mest sannsynligvis reflekterer unnlatelse av klinikere og etterforskere til å gjenkjenne potensialet for ugunstig, ekstra-skjelett konsekvensene av lav vitamin D-status i akutt pleie som et forsknings-spørsmål av interesse., Forholdet mellom vitamin D-status med risiko-og alvorlighetsgraden av over 130 kronisk ikke-skjelett-tilstander, inkludert dødsfall på grunn av hjerte-og karsykdommer, kreft og andre årsaker, er omstridt . I forhold til susceptibilities som kan kreve flere tiår på å utvikle seg, en første styrken av rapporter innlemmet i den foreliggende gjennomgangen er at negative utfall er koblet sammen i tid til et kirurgisk inngrep som er delt mellom deltakere med lavere og høyere vitamin D-status., En annen styrke er at medisinske og kirurgiske poster i intervallet rundt operasjonen er rik med objektive data, inkludert fysiske undersøkelser, laboratorium verdier, tidligere medisinsk historie og lignende, slik at bakgrunnen variabler inkludert tilleggslidelser, inter-aktuelle medisiner, og kroppen masse indekser som påvirker markører for vitamin D-status, så vel som kirurgisk utfall kan være nært matchet, og resultatene som kan oppstå fra omvendt kausalitet kontrollert., En ytterligere styrke er at bevis som er jevnt fordelt mellom prospektiv og retrospektiv studie design poeng til felles observasjoner. Statistisk signifikant og klinisk viktige sammenhenger av uønskede resultater etter kirurgi med lave vitamin D-status i 26 av 31 manuskripter tyder på at vitamin D-status er en prediktor for ekstra-skjelett-lidelser som predisposisjoner kan bli diagnostisert og mangler rettes før kirurgiske prosedyrer., I sin tur, publisering av 5 rapporter som ikke identifisere statistisk signifikante korrelasjoner, og mangel på statistiske betydningen av en eller flere foreninger mellom vitamin D-status og et mangfold av sekundære utfall i 17 av 31 manuskripter, innebærer at positiv publikasjonsskjevhet alene er ikke nok til å redegjøre for et samlet forbund.,
en Annen overraskende funksjon i den foreliggende gjennomgangen er mangfold, alvorlighetsgraden og omfanget av økt risiko for skadelig utfall som spenner suboptimal surgical outcomes å smertefull postoperative komplikasjoner inkludert kirurgisk område og sykehus-ervervet infeksjoner, graft failure, kreft, hjerteinfarkt, lavt minuttvolum syndrom, hjerneslag, ICU og sykehus lengden på oppholdet og i-sykehus og ett år dødelighet etter kirurgi., Selv ikke mål anmeldt publikasjoner, nesten alle henvendelser som bekrefter en svært høy forekomst av vitamin D-mangel på tidspunktet for kirurgi i lys av 25(OH)D-nivåer som er anbefalt av Institute of Medicine (20 ng/mL), og Det Endokrine Samfunn (30 ng/mL) for å vedlikeholde skjelettet helse . Flere studier tyder på at vitamin D-status på tidspunktet for kirurgi er den mest relevante prediktor for langsiktige resultater i forhold til vitamin D-status i dager til uker etter operasjonen, og at minimal fordeler kan oppnås ved tilskudd på tidspunktet for kirurgi eller etterpå ., Undersøkelse av publikasjoner som er oppsummert i Tabell 1 som helhet viser at de fleste pasienter som kommer for kirurgi er underernærte, og avslører at pasientens sikkerhet og folkehelsen konsekvensene av underernæring kan være alvorlige.
Inspeksjon av Tabell 1 videre fremhever store hull i kvalitet og kvantitet av bevis av potensielle verktøy guiding i kliniske beslutninger. Standardisering av tiltak som er valgt for bestemmelse av vitamin D status som en uavhengig variabel må være en topp prioritet av fremtidige undersøkelser søke data med akseptabel analytisk gyldighet., Endokrine Samfunnet Task Force retningslinjer anbefaler måling av sirkulerende 25(OH)D snarere enn 1,25(OH)2D for å vurdere vitamin D-status, eller begge deler, men rakker ned på analyse av 1,25(OH)2D alene . 25(OH)D-analyser ved hjelp av LC-MS/MS metoder kalibrert med National Institutes of Standards and Technology (NIST) standarder er å foretrekke over RIA – og ELISA-baserte teknologier som kan overvurdere sant 25(OH)D-konsentrasjon ., Fordi presisjon og logisk makt skiller mellom sett og produsenter, da RIA – og ELISA-baserte metoder er valgt, etterforskere må oppgi kilde, sikre kalibrering med konsensus standarder, og sitere referanser sammenlignende nøyaktighet. Inkorporering av plasma og urin tiltak av vitamin D-bindende protein (VDP) og kostnadsfri 25(OH)D er oppmuntret for å tolke endringer i 25(OH)D-nivåer som kan oppstå fra preoperativ og postoperativ væske ledelse, ernæring, helse-status og andre faktorer som er kjent for å skifte i den perioperative innstillingen ., Plasma half-life av 25(OH)D er om 3 uker. 25(OH)D er 80%-90% bundet til å VDP, med half-life målt i dager. For disse grunner, en molar forholdet mellom 25(OH)D å VDP konsentrasjoner kan gi en brukbar indeks av vitamin D biologiske aktiviteten av verdi i longitudinell studie design. Gitt 25(OH)D og VDP kinetikk, bestemmelse av vitamin D-status i den perioperative intervallet bør være mer standardisert til å inneholde minst ett mål i periode 2 uker før operasjonen til snitt., I tillegg, finansieringskilder og journal editors må forvente sterke begrunnelser for å ikke anskaffe seriell vitamin D-analyser på tidspunktet for planlagt post-operative resultatet tiltak for å fylle hullene i publiserte data.
Flere muligheter til å forbedre den kliniske gyldigheten av presumptive korrelasjoner mellom perioperative vitamin D-status og post-operative resultater. Et mindretall av undersøkelser i den foreliggende gjennomgang riktig rapportere og analysere vitamin D-status som en kontinuerlig variabel., Terskler og cutoffs som komprimerer vitamin D-status i 2 eller 3 kategorier basert på skjelett-resultatene er heftig diskutert blant eksperter . Ingen terskel nivåer har blitt validert for ekstra-skjelett-resultater. Mens minimal daglige krav og nivåer av D-vitamin for å unngå trekk av muskel-mangel faller mest rimelig i størrelsesorden 20 til 30 ng/mL, 25(OH)D-konsentrasjon som er nødvendig for optimal helse, og 25(OH)D-konsentrasjon som er nødvendig for optimal helse under utvinning fra kirurgi og intensivavdeling, er knowable men ukjent ., Klart, optimale nivåer av serum 25(OH)D som kan variere mellom pasienter, operasjoner og utfall må være søkt, validert og kopiert. En viktig vei mot oppløsning av grenser med kliniske gyldighet vil være å først korrelerer 25(OH)D som en kontinuerlig variabel for å utfall av interesse. Analyse og rapportering av vitamin D status som en kategorisk variabel kan betraktes som et supplement til analyser av 25(OH)D-konsentrasjon som en kontinuerlig variabel av potensielle bruke til å ramme relasjoner med sikkerhet datasett og vilkårlig definisjoner (f.eks.,, «mangelfull», «utilstrekkelig», «tilstrekkelig», «normal»), men kategoriske variabler må ikke anses som en erstatning for en mer grundig og omfattende metoder. Uniform beskrivende og slutnings-statistiske metoder og rapporter egnet for analyse av kontinuerlige variabler vil gjøre undersøkelser for å bli sammenlignet med en annen uten tap av data som er uunngåelig når kategoriske variablene ovenfor og nedenfor en vilkårlig terskelen er testet og beskrevet alene., Høye nivåer av kliniske gyldighet lenger stole på standardisering av utfallet definisjoner og tiltak som avhengige variabler innenfor og mellom kirurgiske spesialiteter og sub-spesialiteter koblet til en standardisert evaluering tidsrammer.
Manuskripter som er inkludert i den foreliggende gjennomgangen illustrerer at overlegen eksperimentelle design er nødvendig for å kommer seg løs potensielle sammenhenger mellom perioperative vitamin D-status og komplikasjoner etter operasjonen. Fordi testing og utbedring av vitamin D-mangel er lavt i pris, trygg og effektiv, uhensiktsmessig og utilstrekkelig design, dvs.,, svak «pilot» studier, er en fristelse til unngås. Befolkningen utvalgene av den foreliggende data er ofte for små til å tillate sterk konklusjoner på grunnlag av en enkelt publikasjon. Unnlatelse av å utføre en strøm-analyse for en primær utfallet i 26 av 31 rapporter er en feil som må unngås for etterforskerne, og det må ikke bli tolerert av finansiering etater, redaktører, anmeldere og lesere., Tolkning av resultater mellom studier er avhengig av uttrykkelig bestemmelse av inklusjon-og eksklusjonskriterier, og matchende bakgrunn av variabler som endrer analyser av vitamin D-status, og resultatet tiltak. Ingen etterforskning til stede har registrert matchet deltakere innen ikke-kirurgi armer. De fleste studier er begrenset til en enkelt center til tross for internasjonalt standardiserte tiltak for vitamin D-status, og resultatet konkrete tiltak., For å unngå bias, unmeasured cofounders og nok strøm, undersøkelser rettet til avhør av administrative eller andre databaser som bruker tilbøyelighet score matching må tilfredsstille kravene som er ofte skirted . Fremtidige rettssaken design som i vitamin D-status er manipulert i den perioperative intervall må måle konsentrasjoner ved baseline før operasjonen, og deretter administrere vitamin D analoger ledet av pre-set mål konsentrasjoner enn ved faste doser., Etterforskere skal vurdere eksperimentelle design som er a priori kompatibel med Newcastle-Ottawa Skala retningslinjer for observasjonsstudier, og med Cochrane-Risk Assessment Tool for randomiserte kontrollerte studier for at fremtidige bevis på tvers av studier for ulike utfall kan være meningsfull i forhold .
Feil i statistiske metoder og rapportering er utbredt i manuskripter av den foreliggende gjennomgang. Etterforskere skal målet påmelding som tilfredsstiller normale fordelinger av både vitamin D-status, og resultatet tiltak., Når ikke-parametrisk slutnings-metoder og data transformasjoner er ansatt i, publikasjoner bør erklære som forutsetninger for parametrisk analyse har blitt brutt. Hvis odds ratio og hazard ratio er rapportert, forfattere må gjøre det enkelt for leseren å finne antallet og andelen av pasienter med et gitt utfall som kan ha bidratt til at en statistisk signifikant sammenheng, og gi konfidensintervaller for å støtte sammenligninger med dagens og fremtidens data av andre., I artikler i denne anmeldelsen, forfattere er i strid hjelp av multivariate analyser for å korrigere for confounders (f.eks., alder, kjønn, body mass index), og i å korrigere for flere sammenligninger som trenger seg inn på tilgjengelig statistisk kraft. Statistiske metoder som test for den relative effekten størrelser av flere utfall bør benyttes når det er hensiktsmessig .,
Den nåværende systematisk gjennomgang understreker behovet for replikering og utvidelse av publiserte resultater, samt behovet for fremtidige undersøkelser av vitamin D status som en prediktor for andre utfall etter andre typer kirurgi og anestesi. For eksempel vitamin D-mangel øker risikoen for kognitiv svikt og demens hos eldre voksne, men den akutte og kroniske effekter av lave vitamin D-status på tidspunktet for kirurgi på postoperativ delirium, kognitiv dysfunksjon, og utbruddet og progresjon av demens etter operasjonen er ukjent ., Registrering av et mye større mangfold av aldersgrupper fra barndom til senescence, tilleggslidelser, og nasjonaliteter sammen med medsammensvorne matchet for kjønn og gravidity er overbevisende i lys av tiden som er tilgjengelig for data. Vitamin D syntetiske og metabolske veier er svært polymorfe. Felles serum nivåer av gratis 25(OH)D kan derfor bære tydelig helse implikasjoner i bestander med divergerende farmakokinetiske og farmakodynamiske genetisk bakgrunn. For dette formål, tillegg av molekylære biomarkører inkludert genomics, epigenomics, og analyser av uttrykk skade forbundet mønstre (DAMPs) (e.,g., ved mass spectrometry av serum-prøver) å perioperative vitamin D-protokoller er klinisk og vitenskapelig garantert, og svært sannsynlig å være informativ i sammenligninger av ekstreme phenotypes f.eks., av bunnen mot toppen quintiles av vitamin D-status og konkrete resultater . Av notatet, hypovitaminosis D kan i seg selv være en markør for mangler av andre vitaminer, næringsstoffer og co-faktorer i den perioperative intervall, med konsekvenser som også kan ha blitt oversett etter operasjonen., Som kunnskap om virkninger av underernæring på tidspunktet for kirurgi utvides, innlevering og publisering av godt designet og gjennomført studier med negative resultater, vil være spesielt viktig som en motvekt til den positive publikasjonsskjevhet.
Mens du venter på publisering av data med større bredde, dybde og grundighet, foreslår vi at innholdet i den foreliggende systematisk gjennomgang utgjør en melding i dag klinisk relevans., Det er ingen tvil om at en stor andel av pasienter for kirurgi og anestesi i utviklede og utviklingsland med moderat til dyp nivåer av vitamin D-mangel. Publikasjoner samlet inn og gjennomgått i den foreliggende bidrag gir rikelig med bevis på at mange pasienter er ved vesentlig forhøyet risiko for calamitous resultater i kraft av sin lave vitamin D-status på tidspunktet for kirurgi. Likevel, moderne praksis er ikke å teste for, eller som supplement til, vitamin D konsentrasjoner før kirurgiske prosedyrer., Vi foreslår, til det motsatte, at manuskripter anmeldt her gir tilstrekkelig bevis til å skifte bevis byrden for dem som tror at å utføre elektiv kirurgi på vitamin D mangelfull pasienter comports med de høyeste standarder av pasientens sikkerhet og folkehelsen. Til slike data er tilgjengelig, og i betraktning av den lave kostnaden, sikkerhet og effekt av tilskudd av et næringsstoff (dvs., ikke et medikament, utenlandske kjemiske eller blod produkt), vi videre foreslår at bevisene er tilstrekkelig til stede for å støtte testingen og tilskudd til målet nivåer som en praktisk standard., Vi hevder at læring om det er trygt å avvike langt fra forfedrenes nivåer av vitamin D hos pasienter som vender mot traume kirurgi, og kravene som stilles av lege, er det overordnede spørsmålet, og som frem til dette svaret er i hånd-måling og tilskudd som angitt foretrukket ingen handling tilnærming av status quo .
Vi er klar over at flere begrensninger av den nåværende systematisk gjennomgang. Et første er mulighet for at en eller flere publikasjoner kan ha unngått vår gransking., En annen begrensning er at mangfold av pasienter, operasjoner, metoder for måling av vitamin D-status og postoperative resultater, statistisk inferens og rapportering er til hinder for en formell analyse av kvaliteten av bevis på tvers av studier, og kombinasjonen av studier for meta-analyse i dag . En tredje begrensning er at ingen av manuskripter ble konfigurert til å belyse mekanismer i samspillet mellom perioperative vitamin D-status og resultater etter kirurgi., I fravær av godt avgjort mekanismer, i nærheten matching av preoperativ helse status og tilleggslidelser på tidspunktet for operasjonen, og observasjoner som er gjort i fase med en bestemt kirurgisk inngrep, kontroller, men ikke fullt ut eliminere muligheten for at vitamin D-status er en tilskuer eller proxy for dårlig helse og omvendt kausalitet., Randomiserte kontrollerte studier er nødvendig for å balansere bias og unmeasured confounders, men bevis fra den nåværende manuskripter tyder på at IRB-godkjenning av placebo-baserte protokoller, og frivillig registrering i placebo kohorter, kan ikke være trivielt foretak hvis full offentliggjøring av foreliggende data er innredet til kandidat deltakere.