Esophageal Skade etter Ablasjon med Ultralyd Energi
Dette hjørnetann modellen ble opprinnelig brukt til å utforske de faktorer som fører til esophageal skade og venstre atrial-esophageal fistel etter ablasjon ved hjelp av ultralyd energi (HIFU frem-skyting ballong eller side-skyting ufokusert ultralyd ballong; ProRhythm Ronkonkoma, new york).,24 I 20 lukket kiste bedøvet dyr, ultralyd ballong ablasjon kateteret ble plassert på bakre venstre atrium (eller i lungevene) direkte overfor en luft-fylt ballong (diameter, 2,5 cm) i spiserøret., Dette esophageal ballong ble designet for å både trykk og spiserøret mot bakre venstre atrium (å etterligne den kliniske situasjonen med spiserøret plassert mot venstre atrium)25 og nøyaktig å registrere maksimum luminal esophageal temperatur under ablasjon, ved hjelp av syv tett linjeavstand thermocouples (2 mm separasjon) på overflaten av ballongen mot venstre atrium (Figur 4-1 og 4-2).15 ablasjon kateteret ble plassert i venstre atrium eller lungevene å levere energi så nært som mulig til den thermocouples på esophageal ballong (se Figur 4-1)., De luminal esophageal temperaturen var tatt opp fra balloon thermocouples mens ultralyd energi ble levert. For å identifisere tilstedeværelsen eller fraværet av esophageal skade, har vi utført esophageal endoskopi før ablasjon, umiddelbart etter ablasjon, og 1 til 4 uker etter ablasjon. Endoskopiske funn var korrelert med histologic eksamen.
En esophageal sår ble identifisert av endoskopi i løpet av minutter etter ablasjon i 18 av 20 hunder. Alle magesår var assosiert med maksimal luminal esophageal temperatur ≥50°C (Figur 4-3 og 4-4).,15,16 Endoskopi viste ingen sår etter ni sonications. Maksimal esophageal temperaturen var ≤42°C for disse ni sonications, noe som tyder på at esophageal sår er sannsynlig å oppstå når esophageal temperaturen når 50°C.
sår var konsekvent plassert i den fremre veggen i spiserøret, ved siden av maksimal venstre atrial pulsering, noe som tyder på nærhet til den bakre venstre atrium. Størrelsen på esophageal sår var direkte relatert til den maksimale luminal esophageal temperatur (Figur 4-5)., Hver esophageal sår var assosiert med transmural venstre atrial og esophageal nekrose på histologic eksamen. Nontransmural esophageal nekrose ikke var assosiert med sårdannelse på endoskopi eller histology.15
avstanden mellom ablasjon stedet og spiserøret var også viktig. For ultralyd ablasjon (HIFU og side-skyting ufokusert ultralyd), en høy esophageal temperatur (≥50°C) og esophageal sår oppstått bare når ultralyd energi ble brukt i løpet av 2 mm i spiserøret når sonicating i venstre atrium (utenfor lungevene)., Imidlertid, når sonicating inne i lungevene en esophageal sår oppstått med energi levert på avstander opp til 6,8 mm fra spiserøret.15 grunnen Til at energi levert innen den venstre atrium mer enn 2 mm fra spiserøret ikke var assosiert med esophageal sår er høy absorpsjon av 9 MHz ultralyd energi ved å prøve myocardium, å redusere mengden av energi som absorberes av spiserøret.26-28 Når sonicating inne i lungevene en større avstand fra spiserøret (≥7 mm) kan være nødvendig for å unngå esophageal skade., Den lavere absorpsjon av ultralyd energi av blod og tynn lungevene veggen sannsynligvis resultere i større absorpsjon (varme) av spiserøret.
utviklingen av esophageal skade ble fulgt i opp til 4 uker ved seriell endoskopi i 11 av 20 hunder etter HIFU eller side-skyting ufokusert ultralyd ablasjon. Alle 11 hunder gjennomgikk sonikering inne i en lungevene (HIFU i 5 hunder og side-skyting ufokusert ultralyd i 6 hunder), og alle hadde en esophageal sår ved endoskopi umiddelbart etter ablasjon., Endoskopi viste regresjon i størrelsen på esophageal sår på 1 til 2 uker i 5 av 11 hunder, med full helbredelse av sår på 4 uker.15 Brutto og histologic eksamen på 4 uker etter ablasjon viste helbredet sår med regenerering av epitel og segmental fibrose av slimhinnene og muskuløs lag. Esophageal lesjon involvert periesophageal nervus nerver i bare 1 av disse 5 hunder.
De resterende seks hunder (54%) hadde progresjon av esophageal sår størrelse på endoskopi ved 1 til 2 uker etter ablasjon., I alle seks hunder, økningen i sår størrelse var assosiert med øsofagitt (bleke utseende av esophageal veggen rundt sår; Figur 4–6A) og avslapning i den nedre esophageal sphincter. To av de seks hundene hadde mat i spiserøret, til tross for faste for 20 timer før endoskopi (se Figur 4–6A). Disse funnene tyder på tilstedeværelsen av gastro-esophageal reflux med redusert motilitet og nedre esophageal sphincter tone.29 Endoskopi på 4 uker viste synkende sår størrelse (healing) med reduksjon eller oppløsning av øsofagitt i fire av de seks hunder (se Figur 4–6A)., Brutto undersøkelse av spiserøret på 4 uker i disse fire hundene viste ufullstendig helbredelse av sår (Figur 4–6B). Histologic undersøkelse viste segmental transmural fibrose av esophageal veggen med ufullstendig regenerering av epitel (rester av sår; se Figur 4–6C). Esophageal lesjoner involvert periesophageal nervus nerver (se Figur 4–6D) i alle fire hunder. De resterende to hunder erfarne feber på 8 og 10 dager, og døde ved 11 og 14 dager, henholdsvis, etter ablasjon., Postmortem undersøkelse viste en markert økning i esophageal sår mål (maks. diameter, 42 og 40 mm, henholdsvis), og en fistel mellom spiserøret og krysset av venstre dårligere lungevene og venstre forkammer (Figur 4-7).15 Øsofagitt lengre mellom sår og magen i begge hundene (se Figur 4–7A). Viktigere, esophageal lesjon involvert store grener av periesophageal nervus nerver i begge hundene (se Figur 4–7B)., Disse observasjonene tyder på at utviklingen av esophageal sår og utvikling av venstre atrial-esophageal fistel var i slekt å øsofagitt på grunn av gastro-esophageal reflux som følge av avslapning av den nedre esophageal sphincter og redusert motilitet i magesekken.30 Avslapning av den nedre esophageal sphincter og redusert gastrisk motilitet trolig som følge av skader på periesophageal vagal plexus på tidspunktet for ablasjon.
Reflux av mage sekreter kan øke arealet av erosjon og opprette en fistel ved fordøyelse av esophageal vev og atrial myocardium., Denne prosessen kan forklare forsinkelse på 2 til 3 uker i utviklingen av fistel observert i denne modellen, og hos pasienter. Tiltak for å forebygge refluks-indusert esophagitis som kalles proton pumpen inhibitors31,32 og cytoprotective agenter (for eksempel sukralfat)33 kan være gunstig for å hindre fistel etter dannelsen AF-ablasjon.