– Saken
En 44 år gammel mann presenterer etter flere dager med rødhet, smerte og hevelse i hans høyre albue at han la merke til mens taktekking. Han er ellers frisk og har ingen medisinsk eller kirurgisk historie. Vitale tegn er kjent for en temperatur på 100.6°F. Eksamen avslører fluctuance, varme, og mildt erytem over olecranon prosess uten noen åpenbare tegn på traumer eller hudskader., Aktiv utvalg av bevegelse er begrenset, men passivt bevegelsesutslag er bevart.
Hva er din differensial diagnose?
Bakgrunn
Bursae (entall bursa) er mobile, sac-lignende strukturer som er fylt med synovial væske som bidrar til å redusere friksjon og beskytte myke vev fra benete anslag. Det er mer enn 150 bursae i kroppen, klassifisert som enten overfladisk eller dyp. Mens de fleste bursae er til stede ved fødselen, noen (kalt adventitious bursae) utvikler på grunn av en underliggende patologi. De fleste bursae er stengt, men noen bursae kommunisere åpent med felles (f.eks., det suprapatellar bursa). Bursitt refererer til betennelse i disse væske-fylt strukturer som resulterer i økt flytende produksjon, hevelse og smerte. Septisk (eller smittsomme) bursitt oppstår når organismer inoculate bursa fra overfladiske traumer, hematogenous spredt, eller direkte spredning fra omkringliggende strukturer. Den vanligste bursae rammet er de olecranon, prepatellar, og overfladisk infrapatellar bursae. Septisk bursitt er uvanlig, og er ofte vanskelig å skille klinisk fra steril bursitt, cellulitis, og septic arthritis., Diagnosen er bekreftet av needle aspiration og væske analyse .
Perler
- Septisk bursitt – betennelse i en slimpose fra en smittsom organismen
- Må vurderes i evalueringen av et varmt og hovent ledd
Anatomi
Bare noen få av de 150 bursae i kroppen er klinisk relevant. De fleste septisk og steril bursitt oppstår i olecranon eller prepatellar bursae, trolig sekundært til deres hyppig eksponering til mindre traume ., Ca 70% av septisk bursitt tilfeller er sekundære til traumer, som kan være akutt eller kronisk, gjentatte traumer . Mange andre bursae i kroppen kan bli betente, noe som resulterer i steril bursitt, men septisk bursitt er sjeldne., Disse inkluderer subacromialbursa (på den laterale skulder, dårligere enn den distale acromial og dyp til den proksimale deltoid-muskelen), den iliopsoas bursa (mellom fremre aspekt av leddkapselen av hip og iliopsoas-muskelen), den popliteal eller gastrocnemius-semimembranous bursa (kjent som en «Baker cyste er»), den ischiogluteal bursa (ligger over ischium), den trochanteric bursa (overliggende femoral større trochanter), og flere små bursae av ankel og fot .,
Septisk bursitt av albuen
olecranon bursa, som ligger over olecranon, er utsatt for å bursitt, eller «student’ s albue,» fra traume, infeksjon, og inflammatoriske prosesser. Idrettsutøvere, rørleggere, snekkere, mekanikere, gruvearbeidere, soldater, og de med kronisk sykdom stater som KOLS (lener seg på albuene for å fange deres pust) eller som krever hemodialyse er disponert for å olecranon bursitt. Ubehandlet olecranon bursitt kan utvikle seg til osteomyelitt .
Den overfladiske plasseringen av olecranon bursa gjør for visualisering med ultralyd., I en normal bursa dette er representert ved en tynn, hypoechoic lag, med potensielle septations i subkutant vev som kan være vanskelig å se i fravær av patologi. Dette er den beste visualisert med albuen i 90° fleksjon med et tykt lag av gel og lite press. Imaging kan avdekke komplekse væske, synovial hypertrofi, hyperemia på farge-Doppler flyt, og muligens gass, men ingen av disse er diagnostisk . Disse funnene, spesielt gass, bør utløse sterke hensyn for alternative diagnoser inkludert necrotizing fasciitis.,
Bilde A – Lange aksen visning av olecranon bursitt. Sak gjengitt med tillatelse av Dr Maulik S Patel, Radiopaedia.org. Fra saken rID: 19682
Bilde B – Kort aksen visning av olecranon bursitt. Sak gjengitt med tillatelse av Dr Maulik S Patel, Radiopaedia.org. Fra saken rID: 19682
Den anbefalte metoden for å aspirasjon av olecranon bursa innebærer en 20-gauge nål og 10 mL sprøyte holdes parallelt til underarm og avanserte til bursal væskeansamling., For å minimere risikoen for vedvarende drenering og infeksjon, nålen innstikkstedet skal være 2-3 cm vekk fra bursa ved bruk av aseptisk teknikk. Denne prosedyren kan bli utvidet med ultralyd, men det er vanligvis unødvendig. Ved mistanke septisk bursitt, injeksjon av steroider er kontraindisert .
Septisk bursitt i kneet
Den neste vanligste plasseringen av septisk bursitt er patellar bursae, som var mer ofte forbundet med underliggende diabetes mellitus enn olecranon bursitt i en studie ., Yrker disponert for patellar bursitt inkluderer maids, nonner, taktekkere, gartnere, og slepebåt operatører. Det er tre betydelige fremre bursae.
Prepatellar bursa -prepatellar bursa ligger mellom patella og overfladisk vev. Når betent, er det referert til som «vann i knærne er» eller «teppe-laget» kne. Dette er den mest vanlige bursa i kne for å bli smittet. På ultralyd, det er visualisert som en væskeansamling direkte overfladisk til patella .,
Suprapatellar bursa – Det suprapatellar bursa ligger mellom femur og quadriceps senen og kommuniserer med kneleddet. Det er ofte referert til som suprapatellar fordypningen. Dette er den beste visualisert i sagittal fly med kneet bøyes til 30° .
Infrapatellar bursa – Det infrapatellar bursa er faktisk to bursae som ligger på den distale del av patellarsenen, i nærheten av tibial tuberosity. Disse er beskrevet som overfladiske og dype, betegner deres relative plassering om patellarsenen. Betennelse av dette bursa er kalt «prest’ s knee.,»Ultralyd over tibial tuberosity vil vise et samlingspunkt væskeansamling. Disse synspunktene er best oppnådd med minimal press og sjenerøs ultralyd gel .
Aspirasjon av patellar bursae bør utføres med en 2,5 cm, 20-gauge nål og 10 mL sprøyte holdes parallelt til ekstremitet og innført ved bruk av aseptisk teknikk. Melking de berørte bursa i løpet av aspirasjon kan bidra til å lette fjerning av væske i det som ofte er en multi-loculated plass. Igjen, ultralyd kan bidra til å veilede nål og vurdere om tilstrekkeligheten av drenering .,
Perler
- olecranon og prepatellar bursae er de mest vanlige stedene septisk bursitt
- Ultralyd kan være nyttig, men er ikke diagnostiske
- Bursal håpet er innenfor omfanget av praksis av akutt leger og er den mest nyttig diagnostisk verktøy
- Bursal steroid injeksjon er kontraindisert i septisk bursitt
Presentasjon, Evaluering og Diagnostiske Workup
Septisk bursitt hovedsakelig påvirker menn i alderen 40-60 . Presentasjonen overlapper med flere andre forhold, rendering diagnosen utfordrende., Som er uthevet under i Tabell 1, er det flere diskriminerende funn som tyder på septisk bursitt, som feber, økt varme og smerte. Overliggende cellulitis og bevis for traumer kan også være nyttig . Klassisk funn på eksamen er feber, økt varme i huden overliggende slimpose, smerte over huden, fluctuance over en anatomisk plassering av en bursa, og bevart passiv bevegelse av leddet (en klinisk forskjell fra septisk artritt) . Steril bursitt, definert som inflammatoriske forandringer av bursa uten infeksjon, kan gi lignende symptomer., Dette kan inkludere ømhet, erytem, og varme; men disse forekommer med mindre alvorlighetsgrad og frekvens. Nøkkelen til å skille diagnosen av septisk og steril bursitt er tilstedeværelsen av feber og funn av bursal aspirer. Differensialer for septisk bursitt bør omfatte cellulitis, arthropathies, steril bursitt (inkludert gikt & pseudogout), hemoragisk bursitt, septisk artritt, traumer, svulst, og andre.
Tabell 1., Tabell tilpasset fra
Needle aspiration er standard for diagnostisering og er en ideell utført før administrasjon av antibiotika. Få tilgang til den overfladiske bursae er vanligvis grei, mens den dype bursae kan være mer utfordrende. Se aspirasjon prosedyrene som er beskrevet ovenfor. Den aspirer skal sendes for celletall med differensial, gramfarging, kultur (anaerob, aerobic, og muligens mykobakterielle/sopp), og crystal analyse., Merk av diagnostiske WBC terskel i aspirer er lavere enn det som brukes til septisk artritt, vanligvis over 5,000 celler/mm3. Nivåer mindre enn 2 000 celler/mm3 med mononukleære celle overvekt foreslår nonseptic bursitt. En bursal blodsukker på sengen kan være nyttig i å påskynde diagnose. Hvis glukose-til-serum forholdet er mindre enn 50%, er det nesten helt sikkert septisk bursitt . I innstillingen av nyere antibiotika eller infeksjon med en kresne organismen septisk bursitt kulturer kan være negativ, og septisk bursitt bør likevel vurderes ., Bursae har begrenset vaskulær forsyning, som reduserer forekomsten av hematogenous spredt, men blod kulturer bør vurderes.
de Fleste septisk bursitt er forårsaket av Staphylococcus aureus (80-90%), etterfulgt av Streptokokker og coagulase-negative Staph. Andre etiologies kan sees hos immunsupprimerte, allhers gud, slik som Escherichia coli, Meningococcus, Cutibacterium, Enterococcus, Pseudomonas, anaerober, og Brucella. Hvis septisk bursitt er vedvarende eller verten som er immunsupprimerte, vurdere mulige sopp eller mykobakterielle infeksjoner, deriblant TUBERKULOSE .,ndard for septisk bursitt er bursal væske kultur
Behandling
Alle pasienter mistenkt for å ha septisk bursitt bør behandles med passende antibiotikabehandling, om diagnostisert klinisk eller ved laboratoriet funn., Behandlingen bør empirisk dekning S. aureus og Streptococcus som disse er de mest vanlige arter. I pålitelig, ellers friske pasienter uten bekymring for septisk artritt, immunocompromise, eller klinisk ustabilitet, en prøveversjon av poliklinisk oral antibiotika (opp til 14 dager), er rimelig for ukomplisert septisk bursitt. Behandle med dicloxacillin (500 mg oralt fire ganger daglig), sulfamethoxazole og trimetoprim 800/160 mg (1-2 faner to ganger daglig), eller clindamycin (300 mg fire ganger daglig) og sørge for å følge opp innen 48 timer., Priser for manglende poliklinisk behandling er definert som vedvarende infeksjon som krever innleggelse eller kirurgisk management) kan variere, og er derfor klart tilbake forsiktighetsregler og en pålitelig pasienten er viktig. For de med kompliserte septisk bursitt, spesielt med betydelige symptomer dekning bør omfatte vankomycin (15-20 mg/kg x 1 IV med påfølgende doser basert på nivåer og nyrefunksjon). Noen studier støtter poliklinisk behandling med INTRAVENØS antibiotika hvis nær oppfølging er tilgjengelig . Når kulturer resultat, antibiotika bør være skreddersydd.,
Gjenta needle aspiration kan forbedre både symptomer og kliniske utfallet. Oppfølging er anbefalt å vurdere for forbedring. I vedvarende septisk bursitt som ikke klarer konservativ ledelse, kirurgisk intervensjon med snitt og drenering eller bursectomy kan være nødvendig . Det finnes ingen data for å støtte tidlig kirurgisk inngrep, men for de som utvikler tegn på sepsis, forverring cellulitis, eller andre tegn på klinisk forverring kirurgisk konsultasjon er anbefalt ., Nedenfor er et forslag til behandling algoritme for ansatte i akuttmottaket endret fra Ortopedisk management retningslinjer utgitt av Baumbach et al. som spesifikt omhandler prepatellar og olecranon bursitt . Denne algoritmen har ikke vært vurdert i forkant validering i en ED befolkningen.
Tilpasset fra figur i .
Perler
- Antibiotika bør omfatte empiric dekning for S. aureus og Streptococcus
- Tett oppfølging innen 48 timer