Venøs tromboembolisme (VTE), som omfatter dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE), fortsetter å være en viktig årsak til sykelighet og dødelighet blant innlagte pasienter. Selv om det er godt kjent at antikoagulasjon terapi er effektivt i behandling og forebygging av VTE hendelser, disse midlene er noen av de høyeste risiko medisiner en hospitalist vil foreskrive gitt fare for store blødninger., Med den nylige godkjenning av flere nye antikoagulanter, det er viktig for å praktisere hospitalist til å være komfortable med å initiere, vedlikeholde og stoppe disse agentene i et bredt utvalg av pasientpopulasjonen.

– >

Bilde Credit: Shuttershock.,com

Retningslinje Oppdateringer

I februar 2016, en oppdatering til den niende utgaven av antithrombotic retningslinjene fra American College of Chest Lege (ACCP) ble publisert og inkludert oppdaterte anbefalinger på 12 emner i tillegg til tre nye emner. Dette 10. utgaven av retningslinjen oppdateringen er referert til som AT10.1

En av de mest bemerkelsesverdige endringer i de oppdaterte retningslinjene er anbefalt av antikoagulant hos pasienter med akutt DVT eller PE uten kreft., Nå, direkte orale antikoagulantia (DOACs) dabigatran, rivaroxaban, apixaban, eller edoxaban er å anbefale fremfor warfarin. Selv om dette er en svak anbefaling basert på moderat kvalitet bevis (klasse 2B), dette er første gang at warfarin er ikke ansett som første-linje behandling. Det bør understrekes at ingen av de fire FDA-godkjent DOACs er å foretrekke fremfor en annen, og de bør unngås hos pasienter som er gravide eller har alvorlig nyresykdom. Hos pasienter med DVT eller PE og kreft, lav-molekylær-vekt heparin (LMWH) er fortsatt den foretrukne medication., Hvis LMWH er ikke foreskrevet, AT10 ikke har en preferanse for enten en DOAC eller warfarin for pasienter med kreft.

Når det kommer til varighet av antikoagulasjonsbehandling etter en VTE hendelse, oppdatert retningslinje fortsetter å anbefale tre måneder for en provosert VTE arrangement, med hensyn til livslang antikoagulasjon for et uprovosert arrangement for pasienter ved lav eller moderat risiko for blødning., Imidlertid, er det nå tyder på at tilbakefall risikofaktorer for mannlige kjønn, og en positiv D-dimer målt én måned etter avsluttet antikoagulasjonsbehandling bør tas i betraktning når de bestemmer seg for om utvidet antikoagulasjon er angitt.

AT10 inneholder også nye anbefalinger om rollen som aspirin for utvidet VTE behandling. Interessant, 2008 ACCP retningslinje ga en sterk anbefaling mot bruk av aspirin for VTE ledelsen i enhver pasient befolkningen. I 2012 retningslinje, rollen som aspirin ikke var adressert for VTE behandling., Nå, AT10 sier at lav-dose aspirin kan brukes av pasienter som stopper antikoagulasjonsbehandling for behandling av en uprovosert proksimal DVT eller PE som en utvidet terapi (klasse 2B). Den viktigste endringen i denne anbefalingen stammer fra to nyere randomiserte studier som sammenlignet med acetylsalisylsyre med placebo for forebygging av VTE tilbakefall hos pasienter som har fullført et kurs av antikoagulasjon for en første uprovosert proksimal DVT eller PE.,2,3 Selv om retningslinjene ikke anser aspirin for å være et rimelig alternativ til antikoagulasjon for pasienter som krever utvidet terapi og er behagelig å fortsette, for pasienter som har besluttet å stoppe antikoagulasjon, aspirin ser ut til å redusere tilbakevendende VTE etter ca. en tredjedel, med ingen signifikant økt risiko for blødning.

en Annen betydelig endring i AT10 er anbefalingen mot rutinemessig bruk av komprimering strømper for å hindre postthrombotic syndrom (PTS)., Denne endringen ble påvirket av en nylig multisenter randomisert studie som viser at elastisk komprimering strømper ikke hindre PTS etter et akutt proksimal DVT.4 retningslinjer forfattere bemerkning om at denne anbefalingen fokuserer på forebygging av kroniske komplikasjoner av PTS heller enn behandling av symptomene. Derfor, for pasienter med akutte eller kroniske smerter eller hevelse fra DVT, komprimering strømper kan være begrunnet.

Et emne som ikke var omtalt i den tidligere forskriften var om pasienter med en subsegmental PE bør behandles., Retningslinje nå tyder på at pasienter med bare subsegmental PE og ingen ultralyd-bevist proksimal DVT av bena bør gjennomgå «klinisk overvåking» snarere enn antikoagulasjon (klasse 2C). Unntakene omfatter pasienter med høy risiko for tilbakevendende VTE (f.eks., sykehusinnleggelse, redusert mobilitet, aktiv kreft, eller irreversible VTE risikofaktorer) og de med lav hjerte-og forbeholder oss eller merket symptomer antatt å være fra PE. AT10 sier også at pasientens preferanser om antikoagulasjon behandling samt pasientens risiko for blødning bør tas i betraktning., Dersom vedtaket er gjort for å ikke foreskrive antikoagulasjon for subsegmental PE, pasienter bør rådes til å søke reevaluation hvis symptomene vedvarer eller forverres.

2012 retningslinje inkludert en ny anbefaling at pasienter med lav risiko PE (vanligvis definert ved en lav Lungeemboli Alvorlighetsgraden Index score) kan være utladet «tidlig» fra sykehuset. Denne anbefalingen har nå blitt endret til å hevde at pasienter med lav risiko PE kan behandles helt hjemme., Det er verdt å merke seg at poliklinisk behandling av lav-risiko PE har blitt mye mindre komplisert hvis du bruker en DOAC, spesielt rivaroxaban og apixaban som verken krever initial behandling med parenteral antikoagulasjon.

AT10 har ikke endret anbefaling for hvilke pasienter som bør få trombolytisk behandling for behandling av PE. Det anbefaler systemisk trombolytisk behandling for pasienter med akutt PE forbundet med hypotensjon (definert som systolisk blodtrykk mindre enn 90 mmHg for 15 minutter) som ikke er i høy risiko for blødning (klasse 2B)., Likeledes, for pasienter med akutt PE ikke forbundet med hypotensjon, retningslinjer anbefaler mot systemisk trombolytika (klasse 1B). Hvis trombolytika er implementert, AT10 favoriserer systemisk administrasjon over kateter-dirigert thrombolysis (CDT) på grunn av høyere kvalitet på tilgjengelig dokumentasjon. Men forfatterne oppgir at CDT kan være å foretrekke for pasienter med høyere risiko for blødning og når lokale kompetansen er tilgjengelig., Til slutt, kateter-assistert trombe fjerning bør vurderes hos pasienter med akutt PE og hypotensjon som har en høy risiko for blødning, som har mislyktes i systemisk trombolytika, eller som er i sjokk og sannsynlig å dø før systemisk trombolytika bli terapeutisk.

Selv om ingen prospektive studier har evaluert behandling av pasienter med tilbakevendende VTE hendelser mens du er på antikoagulasjonsbehandling terapi, AT10 gir noen veiledning., Etter å sørge for at pasienten virkelig hadde et tilbakevendende VTE arrangementet mens du er på terapeutisk warfarin eller i samsvar med en DOAC, forfatterne foreslår å bytte til LMWH for minst en måned (klasse 2C). Videre, for pasienter som har en tilbakevendende VTE arrangementet mens kompatibel på lang sikt LMWH, retningslinjer foreslår å øke dosen av LMWH med om lag en fjerdedel til en tredjedel (klasse 2C).,

Retningslinje Analyse

Det er viktig å merke seg at av de 54 anbefalinger som inngår i den komplette retningslinje oppdatering, bare 20 var sterke anbefalinger (klasse 1), og ingen var basert på høy kvalitet dokumentasjon (nivå A). Det er tydelig at mer forskning trengs på dette feltet. Uansett, ACCP antithrombotic retningslinje forblir den autoritative kilden i VTE ledelse og har en sterk innflytelse på praksis atferd. Med den nylige tillegg av flere nye antikoagulantia, AT10 er spesielt nyttig i å hjelpe leverandører med å forstå når og når du ikke skal bruke dem., Forfatterne indikerer at fremtidige versjoner vil bli kontinuerlig oppdatert, og beskriver dem som «lever retningslinjer.»Formatet på AT10 ble designet for å forenkle denne metoden med mål om å ha diskrete temaene som omtales som ny kunnskap blir tilgjengelig.

Sykehus Medisin Takeaways

til Tross for mangelen på randomiserte og prospektive kliniske studier, er den oppdaterte anbefalinger fra AT10 gi viktig informasjon om utfordrende VTE problemer som hospitalist kan gjelde for de fleste pasienter mesteparten av tiden., Viktige oppdateringer inkluderer:

  • Foreskrive DOACs som første-linje agenter for behandling av akutt VTE hos pasienter uten kreft.
  • Bruk aspirin for forebygging av tilbakevendende VTE hos pasienter som stopper antikoagulasjon for behandling av en uprovosert DVT eller PE.
  • Unngå komprimering strømper for det formål å forebygge postthrombotic syndrom.
  • ikke innrømme pasienter med lav risiko PE (som bestemmes av PESI score) til sykehus, men heller behandle dem helt hjemme.,

til Slutt, det er viktig å huske på at VTE behandling beslutninger må være individualisert basert på kliniske, bildebehandling og biokjemiske funksjoner av pasienten.

Paul J. Grant, MD, SFHM, er assisterende professor i medisin og direktør for perioperative og rådgivende innen medisin Institutt for indremedisin ved Universitetet i Michigan Health System i Ann Arbor.