POS planer blir stadig mer populært fordi de tilbyr mer fleksibilitet og valgfrihet enn standard HMOs.

Privat fee-for-service (PFFS)

Det er i utgangspunktet to typer helse forsikring: fee-for-service (skadesløsholdelse) og managed care. Politikk kan variere fra lav kostnad til all-inclusive for å møte ulike krav fra kunder, avhengig av preferanser, behov og budsjett. Fee-for-service er en tradisjonell form for helsepolitikk: forsikring selskapene betaler medisinsk personale avgifter for hver tjeneste som tilbys til en forsikret pasienten., Slike planer har et bredt utvalg av leger og sykehus.

Fee-for-service dekning faller inn Grunnleggende og Viktige Medisinske Beskyttelse kategorier. Grunnleggende beskyttelse avtaler med kostnadene ved et sykehus rom, sykehustjenester, omsorg og forsyninger, kostnaden for kirurgi i eller ut av sykehuset, og lege besøk. Store Medisinske Beskyttelse dekker kostnader av alvorlige sykdommer og skader, som vanligvis krever langsiktig behandling og rehabilitering periode. Grunnleggende og Viktige Medisinske Forsikring dekning kombinert kalles en Omfattende Helse-Care-Plan. Retningslinjene dekker ikke noen tjenester.,

Managed care i skadesløsholdelse forsikring planer

Mange «tradisjonelle» eller «skadesløsholdelse» helseforsikring planer nå innlemme noen klarte vare funksjoner, for eksempel precertification for ikke-nødpersonell sykehusinnleggelser og utnyttelse anmeldelser. De er noen ganger beskrevet som «klart erstatning» planer.

Virkningene

Den totale effekten av managed care er fortsatt mye debattert. Talsmenn hevder at det er økt effektivitet, bedre generelle standarder, og har ført til en bedre forståelse av forholdet og kvalitet., De hevder at det er ingen faste, direkte sammenheng mellom kostnad på omsorg og kvalitet, som peker til en 2002 Juran Institutt studie som estimert at «kostnadene av dårlig kvalitet» forårsaket av overforbruk, misbruk og avfall utgjør 30 prosent av alle direkte helsetjenester utgifter. Den nye praksisen med evidensbasert medisin brukes til å avgjøre når lavere kostnader medisinen kan faktisk være mer effektive.,

Kritikere av managed care hevder at «for-profit» managed care har vært et mislykket helsepolitikk, som det har bidratt til høyere helsetjenester kostnader (25-33% høyere overhead på noen av de største HMOs), økt antall av usikrede borgere, drevet bort helsepersonell, og anvendt press på kvalitet (verre score på 14 av 14 kvalitet indikatorer som rapporteres til den Nasjonale Komiteen for Kvalitetssikring).,

Den mest vanlige klarte omsorg økonomisk ordning, capitation, steder helsepersonell i rollen som micro-helse forsikringsselskaper, forutsatt at ansvaret for å håndtere det ukjente fremtiden helsevesenet koster av sine pasienter. Små forsikringsselskapene, som enkelte forbrukere, har en tendens til å ha årlige kostnader som svinger langt mer enn større forsikringsselskaper., Begrepet «Profesjonell Omsorgsperson Forsikring Risiko» forklarer ineffektivitet i helsevesenet finans som resultat når forsikring risiko er inefficiently overført til helsepersonell som er forventet å dekke slike kostnader i retur for deres capitation betalinger. Som Cox (2006) viser, leverandører kan ikke være tilstrekkelig kompensert for sine forsikring, risiko uten å tvinge managed care organisasjoner for å bli konkurransedyktig pris vis-a-vis risiko beholde forsikringsselskapene., Cox (2010) viser at de små forsikringsselskapene har lavere sannsynligheter for beskjedne fortjeneste enn store forsikringsselskapene, høyere sannsynligheter for høye tap enn store forsikringsselskapene, gir lavere ytelser til forsikringstakere, og har langt høyere overskudd krav. Alle disse effektene arbeid mot levedyktigheten av helsepersonell forsikring risiko forutsetning.

Ytelse målinger

Som klarte omsorg ble populært, helse-kvalitet ble et viktig aspekt., Den HMO Handle i 1973 inkludert et frivillig program av «federal kvalifisering», som ble populær, men over tid er denne rollen var i stor grad overtatt av den Nasjonale Komiteen for Kvalitetssikring (NCQA), som begynte akkreditering planer i 1991.:19 Akkreditering av NCQA er ofte forventet eller krever av arbeidsgivere.:19 Helse Effektivitet Data og Informasjon som er Angitt (HEDIS) er en fremtredende sett av målinger og rapportering om det ofte er hjemlet i usa så vel som Medicare;:19 2017, HEDIS data ble samlet inn for planer som dekker 81 prosent av forsikringssummen.,

Ytelse målinger kan være belastende på leger, som i 2017, var det anslagsvis 900 ytelse målinger, hvorav 81 var dekket av HEDIS, og leverandører som er brukt en kombinasjon av elektroniske helse-poster og manuell innlegging av data til å samle inn og rapportere på data.

Bortsett fra NCQA, andre organisasjoner involvert i kvalitet omfatte en Felles Kommisjon, URAC, Lege Consortium for Forbedring (PCPI), og Agency for Healthcare Research and Quality, med alle disse gruppene er å koordinere den Nasjonale Kvalitet Forum.,

En sammenligning av HEDIS beregninger rapportert i 2006 og 2007 for Medicare Nytte og Medicare fee-for-service planer funnet et blandet bilde.

ikke-Administrert omsorg

Det franske helsevesenet som den var på 1990-tallet ble omtalt som en «administrerte» – system, der pasientene kunne velge sin leverandør uten typer nettverk og utnyttelse gjennomgang finnes i Usa.

Se også:

  • Helsevesen i Usa
  • helseforsikring i Usa
  • Uavhengig medisinsk vurdering
  • Medisinsk behandling ratio
  • URAC