Abstrakt
Livmor prolaps som kompliserer svangerskap er sjeldne. To tilfeller er presentert her: en pasient hadde livmor prolaps i begge sitt andre og tredje graviditet, og de andre som er utviklet bare én gang prolaps under graviditet. Denne rapporten vil analysere etiologi, kliniske kjennetegn, komplikasjon, og behandling av livmor prolaps i svangerskapet. Rutinemessig gynekologisk undersøkelse bør gjennomføres i løpet av svangerskapet., Hvis livmor prolaps oppstått, konservativ behandling kan brukes til å forlenge gestational perioden så langt som mulig. Vaginal levering er mulig, men keisersnitt virker som et bedre alternativ når prolapsed livmoren ikke kan løse under fødsel.
1. Innledning
Livmor prolaps er nedstigningen av livmoren og livmorhalsen ned vaginal kanalen mot introitus. Livmor prolaps under svangerskapet er en sjelden hendelse med forekomst av en i 10000-15000 svangerskap, men dette kan være svært risikabelt . Det kan føre til antepartum, intrapartum, og puerperal komplikasjon., Bare et par tilfeller av livmor prolaps under graviditet er rapportert og effektiviteten i ledelsen varierer fra en konservativ tilnærming til laparoskopisk behandling. Vi rapporterer i to tilfeller ganske enkelt dra nytte av en konservativ ledelse.
2. Presentasjon av Tilfellene
2.1. Sak 1
En 27-år gammel Kinesisk kvinne, gravida 3, avsnitt 2, body mass index (BMI ) 17.20 kg/m2, besøkte vår klinikk med åtte-ukers graviditet i en prolapsed livmoren på av September 2013., Bekken undersøkelse avslørte fase 3 bekken organ prolaps (POP), med punkt C som den ledende kanten ved hjelp av Bekken Organ Prolaps Kvantifisering (POPQ) eksamen (Aa+3, Ap+3, Ba+6, Bp+6, C+6, D+2, gh 4.5, pb 2, tvl 9 ). Hennes prolapsed livmoren kan gjenopprettes til bekken hulrom i sengeleie. Det var mer alvorlig, mens du står eller går. Sykehusinnleggelse ble anbefalt for denne gravid kvinne, men hun nektet, og hun ventet hjemme for levering.,
Hennes tidligere gravid spille inn ble som følger: en død kvinne baby ble indusert i uke av svangerskapet i løpet av hennes første vaginal levering i 2003, puerperium var begivenhetsløs, og to dager etter levering, hun ble utskrevet i god helse. Hun hadde sitt andre vaginal levering etter 38+3. uke av svangerskapet og sju-timers arbeid i 2007, en 2800 g levende baby gutt ble levert, med Apgar score til 10/10. Bekken undersøkelse avslørte fase 3 POP bruke POPQ eksamen (Aa+3, Ap+3, Ba+6, Bp+6, C+6, D+2, gh 4.5, pb 2, tvl 9) 36+3. uke av svangerskapet i sin andre graviditet., Ingen spesielle undersøkelse eller behandling ble utført før og etter fødsel. Men prolapsed vaginal masse var spontant tilbake etter fødsel.
kvinnen presentert til våre sykehuset igjen med tidlig utbrudd av membran (PROM) i arbeid på 39+6. uke av svangerskapet med en irrestorable livmor prolaps for 8 måneder på den Mai 2014. Bekken undersøkelse avslørte stadium 4 POP bruke POPQ eksamen (Aa+3, Ap+3, Ba+9, Bp+9 C+9, D+5, gh 4.5, pb 2, tvl 9 ), og det er åpenbart at prolapsed livmoren var i størrelsen på 20×20 cm, rosa, hyperaemic, og edematous men ikke sårdannelse., Cervikalkanalen ikke avtar, interne orifice av cervix ikke åpne, amnionic vesicle har blitt ødelagt, og vanlig sammentrekning ble sett. En serie med transabdominal ultrasonographic undersøkelser viste et normalt utvikling av fosteret i langsgående posisjon i livmorhulen, eidet uteri var 64 mm, og det var delvis ekstrudert utenfor vulva som var stikker fra perineum om 64×68 mm, og grensen var fortsatt tydelig, og med livmorhalskreft ødemer. Akutt keisersnitt var bestemt og en levende gutt baby vekting 2480 g, med Apgar score 10/10, ble levert., Vi brukte Magnesium Sulfat Løsning for å sykepleieren prolapsed livmoren. Tre dager postpartum, den prolapsed livmoren var i størrelse på 10×10 cm. På den syvende dag postpartum, den prolapsed livmoren var i størrelsen på 7×5 cm, og det ble restaurert inne i bekken hulrom etter manuell omplassere. Bekkenbunnen tre-dimensjonal ultralyd viste at rester av urin ble 40 ml, cervical lengde på 5,6 cm og interne munnstykket livmorhalsen var dilaterte blæren nakke vekt var 15 mm, posterior vinkel av blæren var 180 grader, og pause på løfte antimuscle var 32 cm2., Hun ble utskrevet på den åttende dager postpartum. En telefon postpartum følge opp på 14. dag viste at det var ingen klump prolaps når pasienten var du står eller går. Men når abdominale trykket økes, for eksempel når huk og avføring, prolapsed vaginal masse kan være håndgripelig, med størrelse på 2 cm × 1 cm. 42 dager etter fødselen, hun nektet vanlig postpartum undersøkelser av personlige grunner.
2.2. Sak 2
En 33-år gammel Kinesisk kvinne, gravida 2, avsnitt 1, BMI 20.,70 kg/m2, la merke til en forhøyning i størrelse på 2 × 1 cm fra skjeden i 13. uke av svangerskapet i 2015. Hennes første graviditet resulterte i en ukomplisert spontan vaginal levering i 2009; den nyfødte babyen veide 3000 g. Det var ingen historie av bekken traumer eller prolaps, eller noen stress inkontinens under eller etter den første graviditet.
Den utstikkende ikke var fornuftig mens du hviler, men heller ta og føle etter flytting. Hun besøkte vår poliklinikk på henne 15. uke av svangerskapet i 2015 og klaget forverret livmor prolaps., Bekken undersøkelse avslørte nivå 3-POP, med punkt C som den ledende kanten bruke POPQ eksamen (Aa+3, Ap+3, Ba+6, Bp+6, C+6, D+1, gh 5, pb 1, tvl 10 ). Et nei. 5 ringen pessaret i størrelse på 7 x 7 cm (se Figur 1) ble brukt for å holde livmoren inne i bekken hulrom etter manuell omplassere. På gravid uterus vedvarte i bukhulen etter å ha fjernet på 30. uke av svangerskapet fordi det ble større. En levende sunn baby gutt 2680 g ble levert etter fire-timers arbeid på 39+3 uker svangerskap på oktober 2015., Hun ble utskrevet tre dager postpartum med fullstendig oppløsning av livmor prolaps. En oppfølging postpartum undersøkelse etter 42 dager avdekket bevis for livmor prolaps og et nei. 3 ring pessaret i størrelse 5×5 cm har blitt brukt til å holde livmoren inne i bekken hulrom etter manuell flytte til nå. På tidspunktet for rapportering, bekken undersøkelse av denne kvinnen avslørt nivå 3-POP, med punkt C som den ledende kanten bruke POPQ eksamen (Aa-2, Ap-2, Ba-1, Bp-1 C+2, D-3, gh 5, pb 1, tvl 10)., Bekkenbunnen fire-dimensjonal ultralyd viste at blæren nakke mobilitet var litt økende, bakre veggen av blæren var litt bulged, og fremre skjedeveggen var litt prolapsed i fremre kammeret. Fase 2 livmoren prolaps ble sett i midten kupeen, den løfte animuscle ikke var brutt, og pause på løfte animuscle var vanlig i bakre oppbevaringsrom (se Figur 2). Oppfølging er på gang.
– >
– >
3., Diskusjon
Livmor prolaps er en vanlig sak i nonpregnant eldre kvinner, men livmor prolaps som kompliserer svangerskap er en sjelden hendelse, som enten eksisterer fra før, eller har en akutt innsettende under graviditet.
etiologien av livmor prolaps under graviditet er trolig multifactorial., Paritet, underernæring, rase, vaginal levering, kort intervall mellom påfølgende svangerskap, økt belastning på støtte i livmoren, fysiologisk endring av svangerskapet forårsaker livmorhalskreft tøyelighet, hypertrofi og avslapning av støtte ligament, og tidligere medisinsk registrering av prolaps er blant de vanligste risikofaktorer . Uterovaginal prolaps er mer vanlig i hvitt og Latinamerikanske kvinner i forhold til kvinner av Afrikansk eller Asiatisk opphav .
POP presentere før svangerskapet er mindre vanlige og ofte løser under graviditet, men oppstår på nytt etter levering ., Akutt debut av POP i svangerskapet er mer vanlig; det er vanligvis først nevnt i tredje trimester og forsvinner etter arbeidskraft og levering . Dette kan være på grunn av en annen etiologi sammenlignet med prepregnancy POP. Denne type prolaps er oftest forårsaket av en historie med traumer til bekkenbunnen eller medfødt lidelse som svekker bekkenbunnen støtte. Prolaps utvikling i svangerskapet er mer sannsynlig til å være på grunn av en opptrapping av de fysiologiske endringer i svangerskapet som fører til svekkelse av bekken organ støtte . Graviditet i seg selv kan ha utløst det prolaps., Økt kortisol og progesteron nivå under svangerskapet kan bidra til livmor avslapning. Skade på genitourinary støtte fra gjentatt svangerskap og arbeidskraft er den viktigste predisponerende faktorer i POP. Under fødsel, bekkenbunnen er utvidet på grunn av direkte press av fosterets å presentere en del og mors press effekter., Nedgang i heisen antimuscle tone er forårsaket enten av denervation eller ved direkte muskel traumer, og dermed resulterer i en åpen urogenital pause, som kombinerer med den funksjonelle anatomiske forandringer i muskler og nerver av bekkenbunnen, bidra til utvikling av POP. Dette kan forklare hvorfor prolaps nesten alltid gjentar seg eller vedvarer hos pasienter med prepregnancy prolaps, men spontant løser i de utvikler i løpet av svangerskapet., Det ville også forklare mulig beskyttende effekt av et keisersnitt hos pasienter med akutt debut av POP i svangerskapet og ikke i de med prepregnancy POP .
to pasienter i denne rapporten er fleregangsfødende kvinner. Livmor prolaps under graviditet hyppigst forekommer hos fleregangsfødende kvinner. Ingen av de to pasientene i denne rapporten hadde livmor prolaps under første graviditet, men de hadde det i sitt andre, tredje graviditet. Mant et al. rapportert at kvinner med to ganger vaginal leveranser har fire ganger høyere risiko for prolaps i forhold til nulliparous kvinner. Erata et al., rapportert at den relative risikoen for å utvikle livmor prolaps var 2.48 (95 % konfidensintervall , 0.69–9.38) i kvinner som hadde født ett barn og økte til 4.58 (95 % CI, 1.64–13.77), 8.4 (95 %CI, 2.84–26.44), og 11.75 (95 % CI, 3.84–38.48) i kvinner som hadde levert 2, 3, eller >3 barn, henholdsvis, sammenlignet med nulliparous kvinner.
Livmor prolaps i svangerskapet kan føre til antepartum, intrapartum, og puerperal komplikasjon., Antepartum komplikasjoner omfatter tidlig fødte arbeidskraft, abort, urin-skrift infeksjoner, akutt urinretensjon, og selv mors død. Den viktigste intrapartum komplikasjoner inkluderer manglende evne til å oppnå tilstrekkelig livmorhalsen dilatasjon, samt livmorhalsen sårskader, obstruktiv arbeidskraft, hysterorrhexis på den nederste delen av livmoren, føtal død, og mors sykdom. Puerperal infeksjon og postpartum blødning på grunn av livmor treghet er vanlige konsekvensene av POP etter levering ., Lik andre tilfelle rapporter, våre pasienter hadde antepartum komplikasjon av PROM, men vi ikke observere noen intrapartum eller puerperal komplikasjon. Videre, Lau og Rijhsinghani brukt Magnesium Løsning for å forhindre livmorhalskreft dystocia og kuttskader for en prolapsed livmorhalsen som er edematous. Vi bruker Magnesium Sulfat Løsning for å sykepleieren prolapsed livmoren postpartum i Tilfelle 1; mekanismen proposed kan være på grunn av osmotisk vanndrivende egenskaper av magnesium.
Vellykket graviditet utfallet krever individualisert behandling med hensyn til pasientens ønsker, svangerskap, og alvorlighetsgraden av prolaps., Fødselslege bør vurdere de nevnte mulige komplikasjoner. Ledelsen varierer fra en konservativ tilnærming til laparoskopisk behandling. Konservativ forvaltning med genital hygiene og sengeleie i en moderat Trendelenburg posisjon for å aktivere prolaps erstatning bør anses som den fremste alternativ behandling. Disse forholdsreglene for å beskytte livmorhalsen fra traumer, uttørking og redusere forekomsten av tidlig fødte arbeidskraft. Sak 1 var vellykket graviditet utfallet på grunn av sengeleie., Dette igjen vist at sengeleie i en moderat Trendelenburg stillingen er en praktisk management strategi.
videre bruk av et pessar er anbefalt, som ikke bør fjernes før utbruddet av arbeidskraft . Et nei. 5 ringen pessaret ble brukt til å holde livmoren inne i bekkenet etter manuell plassering og beskytte prolapsed cervix i Tilfelle 2. Pasienten ble styrt med tett oppfølging på poliklinisk basis. På gravid uterus vedvarte i bukhulen fordi det ble større, og pessar ble fjernet i uke av svangerskapet., I 1949, Klawans og Kanter anbefales videre bruk av Smith-Hodge pessaret gjennom hele svangerskapet for kvinner med sen forekomst av prolaps. Vaginal pessarer kan være innhentet og legges enkelt. Vaginal utflod, lukt, slimhinnene erosjon og slitasje i vagina, og urinretensjon er vanlige komplikasjoner ved vaginal pessarer . For denne pasienten, hadde vi ikke støter på noen av disse komplikasjoner. Ulike typer vaginal pessaret har blitt brukt, men denne ledelsen ble rapportert som mislykket i litteratur siden pessarer ofte falt ut etter et par dager., I motsetning til litteratur, vårt tilfelle var klart lykkes med et pessar. Ringen pessar og størrelsen perfekt tilpasset pasienten. Pasienten ble undervist i hvordan å bruke pessar og hun utførte prosedyren perfekt. Dermed utvalg av pessar form og sin størrelse og pasientens congruity til behandling er grunnlaget for suksess i denne ledelse.
Når konservative ledelsen svikter og langvarig sengeleie er umulig, laparoskopisk livmor suspensjon kan være en annen behandling valg tidlig i svangerskapet., Imidlertid, denne prosedyren skal utføres med erfarne hender siden flere mislykkede laparoskopisk livmor suspensjon tilfeller har vært rapportert .
metoden for levering bør individualiseres i henhold til pasientenes preferanser, status av cervix uteri, og arbeidskraft progresjon. En vaginal levering kan forventes. Likevel, etter vår erfaring, et elektiv keisersnitt i nærheten sikt kunne være en gyldig og sikker levering alternativet når prolapsed livmoren kan ikke gjenopprettes., Pasienten i Tilfelle 2 allerede hadde en gunstig modne livmorhalsen og prolapsed livmoren har allerede vært i bekken hulrom da hun ble henvist til vårt sykehus på 39+3 ukes svangerskapet. Vi trengte ikke å insistere på et keisersnitt, slik at pasienter endte med vaginal levering., Imidlertid vurderer livmorhalsen dystocia, noe som resulterer i manglende evne til å oppnå tilstrekkelig livmorhalsen dilatasjon, i tillegg til obstruktiv arbeidskraft, samt nakke og sårskader, og en predisposisjon til å sprekke av lavere livmor segmentet, akutt keisersnitt ble utført for å unngå ovennevnte intrapartum komplikasjon i Tilfelle 1.,
oppfølging er nødvendig, bekkenbunnen fire-dimensjonal ultralyd kan tydelig viser den romlige forholdet mellom fremre, midtre og bakre skott i bekken hulrom, og bekken eksamen og bekkenbunnen fire-dimensjonal ultralyd kan være en gyldig metode for oppfølging.
4. Konklusjon
Fødselsleger, samt alle som er involvert helsepersonell bør være klar over dette sjeldne fenomenet, som tidlig diagnose er avgjørende for et trygt svangerskap. Konservativ behandling av disse pasientene gjennom hele svangerskapet kan føre til en begivenhetsløs, normal, spontan levering., Forvaltning av livmor prolaps i svangerskapet, under fødselen bør være individualisert, avhengig av alvorlighetsgraden av prolaps, gestational age, paritet, og pasientens preferanser.
Interessekonflikter
forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter.
Erkjennelsene
Denne studien ble støttet av National Natural Science Foundation of China (Stipend ingen. 81671440). Forfatterne alene er ansvarlig for innholdet og skriving av denne artikkelen.