Abstrakt
Vi rapporterer tilfelle av en 79 år gammel pasient som presentert med en femoral iatrogenic pseudoaneurysm av forsinket og uvanlig utbruddet med umiddelbart livstruende massiv blødning. Ultralyd er en metode for utvalg for diagnostisering av pseudo aneurisme. Hvis det ikke er spontan nedleggelse, ultralyd-veiledet komprimering reparasjon, minimalt invasive perkutan behandling og kirurgisk reparasjon er de tre terapeutiske alternativer.
1., Oppsummering
En 79 år gammel kvinnelig pasient ble innlagt på intensivavdelingen for akutt respiratorisk svikt på dag 1.
Relevant medisinsk historie inkluderte kronisk obstruktiv lunge sykdom som krever langsiktig oksygen og kortikosteroid behandling, atrieflimmer, og pacemakeren innsetting. Hennes flere medikamenter inkludert antikoagulasjon med fluindione, amiodarone, furosemide, rabeprazole, prednisolone, terbutalin, budesonid, og salbutamol.
pasienten har forverret seg, ble intuberte og mekanisk ventilasjon for 2 dager., Hun utviklet lungebetennelse med videregående septisk sjokk, klarte med noradrenalin i 48 timer og antibiotika terapi (piperacillin tazobactam og amikacin), samt hjertesvikt med nødvendig inotropic støtte til 72 timer. Kontinuerlig minuttvolum med puls kontur analyse ble målt ved PiCCO plus (PULSION Medisinske Systemer, München, Tyskland)., Et arterielt blodtrykk linjen ble satt inn, bruke Seldinger teknikk, til høyre lårarterien (5 F, 20 cm lang termistor-tipped arterielt kateter PV2015 L20-En; Pulsion Medisinske Systemer, München, Tyskland) og koblet til cardiac output-monitor i 5 dager. Kateteret fjerning ble etterfulgt av manuell kompresjon for 15 minutter, og sengeleie.
pasienten ble utskrevet i stabil tilstand på dag 5, fra INTENSIVAVDELING til kardiologi enhet.
På dag 17, pasienten opplevd alvorlige skarpe smerter i sin høyre lyske., Fysisk undersøkelse avslørte hypotensjon (70/50 mmHg) og en stor messe i den høyre lysken. Pasienten ble overført til intensivavdeling.
På opptak til intensivavdelingen, massen i den høyre lysken var indurate, pulsatile, og voksende, uten tegn til verken nerver eller iskemi.
Hemodynamisk ustabilitet og et fall i hemoglobin angitt massive haemorrhagic sjokk av høyre lårarterien lesjon om 12 dager etter fjerning av kateteret.,
Medisinsk management inkludert compressive dressing, antikoagulasjon tilbakeføring (K-vitamin og prothrombin komplekse konsentrater), hypotensive-og lungeredning, og transfusjon av 6 enheter av røde blodceller (RBC) og 4 enheter av frisk frosset plasma (leveres normalt ut).
Doppler ultralyd bekreftet interne blodstrøm (Figur 1), men anatomien var ikke godt definert. Kontrast-forsterket computertomografi ble utført, noe som bekrefter en stor haematoma (23 × 20 × 10 cm, så 2.,3 L) med en arteriell brudd på retten overfladisk lårarterien og ingen arteriovenøse fistel eller retroperitoneal lokalisering (Figur 2 og 3).
– >
Ultralyd bilde: pseudoaneurysm sac (S) kommuniserer via en hals (N) med den overfladiske lårarterien (UTLENDINGER). Farge-Doppler viser flyt i pseudoaneurysm.,
– >
Sagittal computertomografi angiografi bilde av den høyre lysken, viser en stor pseudoaneurysm (P) som kommuniserer med den høyre overfladisk lårarterien (UTLENDINGER) gjennom en pseudoaneurysm hals (N). Felles lårarterien (CFA). Profunda femoris arterien (PFA). Aktiv blødning (En).,
– >
3D-visning computertomografi angiografi bilde av den høyre lysken: store pseudoaneurysm (P) som kommuniserer med den høyre overfladisk lårarterien gjennom en pseudoaneurysm hals (N). Femoral felles arterien (CFA). Aktiv blødning (En).
pasienten gjennomgikk beredskap haemostatic kirurgi på grunn av hemodynamisk ustabilitet., Under kirurgisk undersøkelse, rett lårarterien pseudoaneurysm ruptur ble nevnt på punksjonsstedet av den opprinnelige arteriell kateterisering. Den arterielle aksen var det vanlig med ingen aneurysmal dilatasjon. Kirurgisk haemostasis (såret nedleggelse, utelukkelse av falske aneurisme, og bruk av TachoSil (Absorberbare Fibrin og Tetningsmiddel Patch)) og ledelse av koagulopati, inkludert overføring av RBCs, FFPs, fibrinogen, og prohaemostatic terapi, er tillatt rask klinisk bedring.,
Noradrenalin ble stoppet på dag 18 og antithrombotic behandlingen gjenopptas på dag 20 uten flere komplikasjoner. Perioperative bakteriekulturer forble sterilt.
pasienten kom hjem igjen på dag 57.
2. Diskusjon
Iboende arterielt kateter brukes i kritisk syke pasienter for kontinuerlig hemodynamisk overvåking og flere blod samplings, spesielt arterielt blod gasser .,
Arteriell kanylering er en ofte utført prosedyren anses som relativt trygt; noen store komplikasjoner forekommer i mindre enn 1% av tilfellene : haematoma ved punktering, sepsis, pseudoaneurysm dannelse, iskemisk skade, arteriovenøse fistel, arteriell disseksjon, og kateteret migrasjon .
Falske aneurisme, også kalt pseudoaneurysm, er en samling av blod dannet som et resultat av en vaskulær såret og beholdt i vevet rundt fartøyet brutt. Den resulterende pseudoaneurysm består av en perfused sac, den falske lumen, som er koblet til lårarterien av en hals .,
forekomsten av etter prosedyren pseudoaneurysm er økende med utviklingen av hjerte og perifer vaskulær prosedyrer . Dens forekomst varierer fra 0.48% for diagnostiske prosedyrer til 10% for terapeutiske prosedyrer, avhengig av lengde, kompleksitet av prosedyren, og størrelsen av involvert kanyler. Videre, S. aureus infeksjon og vedvarende bacteraemia etter fjerning av kateteret er en viktig risikofaktor for pseudoaneurysm dannelse ., Mange andre faktorer som er involvert : kateterisering av både arterie og vene eller kateterisering av overfladiske/dyp lårarterien for prosedyre-relaterte risikofaktorer, kvinnelig kjønn, alder over 60 år, fedme, forkalket arterier, antikoagulant/trombolytisk/platehemmere, og hemodialyse for pasient-relaterte risikofaktorer. Lave femoral punktering og mangelfull komprimering post-prosedyre er også forbundet med postprocedure pseudoaneurysm dannelse.
Den gjennomsnittlige tiden for pseudoaneurysm utbruddet varierer fra 5 til 6 dager etter fjerning av kateteret ., Her viser vi et senere utbruddet av pseudoaneurysm, 12 dager etter fjerning av kateteret, som var spesielt uventet. Men diagnosen var rask siden pasienten presentert med merket smerte og pulsatile haematoma, og ny spenning i lysken, en klassisk presentasjon . Ultralyd (US), med følsomhet mellom 94 og 97%, er gullstandarden for å diagnostisere pseudoaneurysm ., OSS funn kan inkludere virvler farge flow sett i en masse separat fra de berørte arterien, farge flyt i en skrift som fører fra arterien til masse i samsvar med pseudoaneurysm halsen, og en typisk «hit og dit» Doppler bølgeform i pseudoaneurysm halsen . I vårt tilfelle, OSS funn var tvetydige og anatomi var ikke godt definert: kontrast-forsterket computertomografi var av verdi.
Komplikasjoner av pseudoaneurysms inkluderer distale embolisering, manifestasjoner på grunn av mass effect, og sprekke og føre til katastrofale blødning. Scheer et al., identifiserte 11 studier publisert over 23 år, med en total av 3899 anmeldt tilfeller av lårarterien kanylering for hemodynamisk overvåking. Pseudoaneurysm dannelsen skjedde i seks pasienter (gjennomsnittlig insidens 0.3%), blødning (vanligvis mindre) ble observert i fem pasienter (gjennomsnittlig insidens 1.58%). Kun én pasient utviklet en infisert haematoma og trengte blodoverføring og en annen pasient til slutt døde av massiv retroperitoneal blødning .
Det er ingen standardisert håndtering av postprocedure falske aneurismer., I de fleste tilfeller, natural history av disse falske aneurismer er spontan nedleggelse. Flere terapeutiske strategier har blitt utviklet for å behandle postprocedure falske aneurisme : ultralyd-veiledet komprimering reparasjon, minimalt invasive perkutan behandlinger (trombin injeksjon, coil embolisering, og innsetting av dekkede stenter), og kirurgisk reparasjon . I vårt tilfelle, absolutte indikasjoner for kirurgisk reparasjon var hemodynamisk ustabilitet og rask ekspansjon .,
I sammendraget, Vi rapporterer tilfelle av en 79 år gammel pasient som presenterte en femoral iatrogenic pseudoaneurysm av forsinket og uvanlig utbruddet med umiddelbart livstruende massiv blødning .
Basert på dette betydelig erfaring, kan vi gjøre følgende anbefalinger for forebygging av postcatheterization falske aneurismer:(1)Nontraumatic punktering av felles lårarterien, ideelt ultralyd veiledet . Ultralyd-veiledet vaskulær punktering reduserer antall av mislykkede punktering og oppdager anatomiske variasjoner og lesjoner. Det har blitt vist å være en enkel og trygg teknikk .,(2)en størrelse på introducer mellom 5 og 7 F;(3)manuell eller mekanisk kompresjon på 15-20 minutter etterfulgt av sengeleie og trykkbelastning dressing;(4)i tilfelle av koagulopati eller trombolytika/platehemmere/antikoagulantia behandling: arteriell punktering lukke enheter (vaskulær closure system som «sett» av kollagen eller avansert utstyr for å lukke den arterielle punksjonsstedet) kan brukes. Det er imidlertid forbundet med en betydelig økning i risikoen for vaskulære komplikasjoner .
interessekonflikter
forfatterne ikke erklære eventuelle interessekonflikter.