Fortsetter sin serie av «uvanlig skader’, Chris Mallac forklarer patogenesen av skade på ‘Baxter nerve», og går videre til å beskrive de typiske symptomene som følger med denne skaden hvordan det best kan behandles.
Smerter i og rundt hælen er en vanlig klage i kjøre-basert idrettsutøvere. I de fleste tilfeller, skader på plantar fascia er den vanligste årsaken., Imidlertid, det har blitt anslått i ca 20% av tilfellene av mediale hæl smerter, en neuropathy av den første grenen av den laterale plantar nerve (dårligere calcaneal nerve – kjent som «Baxter nerve’) kan passere som en plantar fascia skade(1-6). Skade på Baxter nerve er en ofte oversett årsak til mediale hæl smerter.
Anatomi
Baxter nerve stammer enten fra den laterale plantar nerve, i nærheten av bifurcation av tibial nerve, eller fra tibial nerve før bifurcation (se figur 1). I de fleste tilfeller (82.,1% av tilfellene), nerve-stammer som første gren av den laterale plantar nerve, som deler seg på nivået av den mediale lateralis. Imidlertid, noen anatomiske varianter har blitt nevnt(7):
- I 11.7% av tilfellene, dette nerve kan presentere som en direkte gren fra bakre tibial nerve.
- Det kan stamme fra en felles gren, med bakre gren til den laterale plantar nerve og med den mediale calcaneal gren (4.1%).
- Det kan stamme fra en gren til felles med den bakre gren til plantar square (2.1%).,
Som nerve kurs vertikalt nedover, det ligger overfladisk til fascia på superior grensen av bortfører digiti minimi muskel (ADMM). Det har vært nevnt her at fascia er stort tykkere på grunn av forbindelsen mellom den mediale intermuscular septum – og interfascicular ligament, som forsterker den laterale fascia.
nerve deretter fortsetter distally mellom den mediale kant av quadrutus plantae muskel-og lateral bortfører fascia., På den nedre grensen av bortfører hallucis muskel, det snur og beveger seg sidelengs forbi anterior til den mediale calcaneal tuberosity og mellom quadrutus plantae og underliggende flexor brevis – før det til slutt kommer de bortfører digiti minimi(8-10). Nerve har sensoriske fibrer som innervate calcaneal periosteum og lang plantar ligament, og motoriske fibre for quadrutus plantae, flexor digitorum brevis og ADMM(1,9).,
Figur 1: Anatomi av nerver i foten
Patogenesen
Først beskrevet av Baxter og Thigpen i 1984(11), at den første grenen av den laterale plantar nerve er vanskelig å diagnostisere tilstanden som kan etterligne plantar fasciitis, og en som ofte co-finnes med plantar fasciitis. Det er faktisk en av de mange årsakene til mediale hæl smerter., Differensial diagnoser av hæl smerter inkluderer(12):
- Plantar fasciitis
- At den første grenen av den laterale plantar nerve
- Fett pad lidelser
- Calcaneal kroppen stress frakturer
- Tretthet brudd i den mediale calcaneal tuberosity
- Plantar aponeurosis ruptur
- Tarsal tunnel syndrom
- Isjias
- Smertefull piezogenic hæl papler
- Glomus tumor av hælen pad
Det er en rekke områder hvor den første grenen av den laterale plantar nerve kan bli fanget(8-11)., Disse inkluderer:
- Mellom den dype fascia av bortfører hallucis og den mediale kaudal margin på den mediale leder av quadrutus plantae (se figur 2 nedenfor).
- Hvor nerven som går gjennom den dype fascia av bortfører hallucis.
- I regionen av en co-spennende plantar spur (figur 2 nedenfor).
- Hvor nerve passerer anterior til den mediale calcaneal tuberosity.
- Mellom flexor digitorum brevis muskel-og calcaneus(12, 13).,
Figur 2: Områder av «Baxter nerve’ kompresjon
Det har også blitt bemerket at nerve kan bli fanget følgende kirurgiske prosedyrer, som for eksempel plantar fasciotomy, fordi fascia vandrer distally etter disse prosedyrene. Den resulterende arrvev kan forlede nerve. Den pathomechanics som kan disponere en utøver til dette problemet er:
- Bakre tibial sene dysfunksjon, som resulterer i overdreven midfoot pronasjon og rearfoot valgus.,
- Co-eksisterende achilles tendinopathy, som kan begrense dorsiflexion og resultere i en kompenserende overpronation.
- Mekanisk kompresjon av nerven på grunn av plantar fasciitis og/eller plantar calcaneal enthesophytes(8).
Tegn og symptomer
Komprimering av Baxter nerve presenterer som kronisk mediale plantar hæl smerter, som ofte lignende i stedet til at av plantar fasciitis. Ofte kan det følge med kronisk plantar fasciitis(8). Dette er på grunn av fokale ødemer fra plantar fascia, noe som kan føre til at nerven., Det er imidlertid noen tegn og symptomer på Baxter nerve entrapment som kan hjelpe klinikeren skille dette problemet fra plantar fasciitis. Disse inkluderer(13-15):
- Smerte er vanligvis mer proksimalt og mediale, vanligvis rett distalt for den mediale calcaneal tuberosity.
- Fravær av tidlig morgen smerte, i stedet har en tendens til å bli verre etter hvert som dagen går på, eller smerter som vises etter langvarig aktivitet.
- En utstrålende smerter kan være til stede når nerve er palpated.
- Smerte er forverret av passiv eversion og bortføring av foten.,
- Det er maksimal ømhet på den mediale kant av hælen der entrapment oppstår vanligvis rundt opprinnelsen og dype til bortfører hallucis. Dette kan skape stråler og/eller brennende smerter lateralt på tvers av plantar foten.
- Det er en positiv Phalen ‘ s test (inverter og plantarflex foten passivt). Dette komprimerer nerve på grunn av innsnevring av porta pedis.
- Det kan være svak bortføring av den femte tå. Dette er på grunn av den ADMM.
- Det kan være en positiv Tinel er skiltet., Paresthesias kan reproduseres med å peke på over nerve under bortfører hallucis muskel.
- I kroniske tilfeller, pasienter kan ha nedsatt følelse i lateral plantar foten.
- En diagnostisk blokka ved siden av nerve kan hjelpe bekrefte diagnosen(16).
En potensiell fysiske testen som legen kan bruke en tilpasning av det tibial nerve-testen som beskrevet av Shacklock(17). Som den laterale plantar nerve greiner av tibial nerve, tibial nerve-testen kan brukes til å identifisere en neurodynamic grensesnitt problemet med «Baxter nerve’., Denne testen er utført på følgende måte:
- pasienten ligger på ryggen.
- klinikeren har påvirket foten og presser foten inn i ankelen dorsiflexion og noter symptomer.
- klinikeren bør løft beinet i hofte fleksjon, med kneet i forlengelse og foten opprettholdt i dorsiflexion. Legg merke noen symptomer, særlig mediale hæl smerter.
- for Å skille om problemet er en nerve problem, en sene problem eller noe annet, en sensitiser er nødvendig som vil endre nerve spenning., Dette er gjort ved å slippe hip sakte ut av fleksjon og merke hvis symptomene endre. Hvis den mediale hæl smerte bedre med mindre hofte fleksjon, så tibial nerve og grener som er innblandet.
Imaging
Vanlig film, og X-stråler kan hjelpe til å ekskludere bein patologi som calcaneal spurs. Men MR er gullstandarden etterforskning for «Baxter nerve’ entrapment. MR kan fastslå tilstedeværelse eller fravær av betennelse rundt den proksimale fascia, samt fortykkelse av fascia.,
Atrofi, økt vann-signal og fet infiltrasjon av ADMM kan indikere kronisk nerve entrapment fører til atrofi av denne muskelen(5,18,19). Slike funn er tydelig avbildet på T1-vektede bilder uten fett undertrykkelse(20-22). Vanligvis, atrofi og fett infiltrasjon oppstå homogeneously i muskel magen.
for Å støtte den kliniske mistanken om at ‘Baxter nerve’ kompresjon ofte følger med plantar fasciitis, Chundru et al viste en signifikant sammenheng mellom atrofi av ADMM med alder, plantar calcaneal anspore dannelse, og plantar fasciitis(23)., Patologisk tilstand av plantarfascien kan potensielt komprimere nerve som det går anterior til den mediale calcaneal tuberosity.
Behandling
Behandling av en komprimert Baxter nerve ligner initial behandling av en plantar fasciitis. Teknikker som i utgangspunktet kan brukes inkludere(12,24,25):
- Taping og/eller såler til å styre overpronation.
- Strekking av soleus og gastrocnemius muskler.
- bløtvev terapi til plantarfascien og fot egenverdi.
- Nei steroide anti-inflammatoriske medisiner (NSAIDS).,
- styrkeøvelser for foten intrinsics som er.
Pasienter med en fanget Baxter nerve ofte har en relativt treg og dårlig respons på konservativ behandling. Derfor, hvis symptomene vedvarer i mer enn seks måneder, er det neste løpet av handlingen er et steroid/lokal bedøvelse injeksjon i og rundt nerven. Dette er diagnostisk samt terapeutiske. Hvis det er en lindring av symptomer med injeksjon, og at denne peker til en nerve entrapment som kilden til symptomene. Hvis ikke, så plantar fascia skaden vil være den mest sannsynlige scenariet., Hvis en lokal steroid injeksjon mislykkes, en surgical intervensjon kan være nødvendig. Dette kan bestå av dekompresjon av nerve ved endoskopisk tilnærming, radiofrekvens ablasjon teknikker eller åpen kirurgi(12,25-27).
Den anbefalte prosedyren er fullført neurolysis ved første slippe den proksimale dyp fascia av bortfører hallucis muskel. Ytterligere kirurgisk utgivelsen er oppnådd ved å følge nerve distally, og frigjør den fra alle fanget forårsaket av den mediale plantar fascia eller flexor digitorum brevis på deres innsetting å calcaneus., Hvis det er en impinging bein anspore i dette området, vil en liten andel kan bli fjernet hvis nødvendig, men å fjerne hele anspore er ikke anbefalt fordi denne handlingen kan føre til negative utfall(11,28).
Oppsummering
Kronisk mediale hæl smerter er et vanlig problem i kjøre-basert idrettsutøvere. I de fleste tilfeller, kilden til smerte er mest sannsynlig plantar fasciitis. Men, en annen potensiell kilde til smerte er den første grenen av den laterale plantar nerve, også kjent som Baxter nerve. Ofte, Baxter nerve nevropati kan co-eksistere med plantar fasciitis.,
De store biomekaniske faktorer som er relevante i denne tilstanden er lik plantar fasciitis og disse inkluderer bakre foten valgus, over-pronasjon av den midfoot og en mangel på dorsiflexion. Den typiske tegn og symptomer kan være lik plantar fasciitis. Likevel er det noen tydelige tegn og symptomer kan hjelpe klinikeren skille denne tilstanden fra plantar fasciitis. Behandling, kan i utgangspunktet omfatte konservativ ledelse; imidlertid, i gjenstridige problemer, kirurgi kan være nødvendig.