Abstrakt
Gå er bare en av mange daglige aktiviteter som utføres av pasienter følgende kneprotese (TKR). Formålet med denne studien var å undersøke hypoteser (a) at motivet aktivitet kjennetegn som er korrelert med kne fleksjon range of motion (ROM) og (b) at det er en betydelig forskjell mellom motivet er fleksjon/extension utflukt hele dagen og ISO angitt inngang for kneet slitasje testing., For å karakterisere aktivitet, antall gående og trapp trapper sykluser, tid tilbrakt med dynamiske og stasjonære aktiviteter, antall aktivitet sekvenser, og den kne fleksjon/extension utflukt til 32 TKR fag ble samlet inn under daglig aktivitet. Fleksjon/extension profiler ble sammenlignet med ISO-14243 simulator inngang profil ved hjelp av et nivå krysset klassifisering algoritme. Fag tok et gjennomsnitt av 3102 (rekkevidde: 343-5857) går sykluser inkludert 65 (rekkevidde: 0-319) trapp trapper sykluser., Aktiv og passiv Rom var positivt korrelert med trapp walking gang, trapp trinn teller, og trapp går sekvenser. Simulert kne bevegelse i henhold til ISO viste signifikant færre planoverganger ved fleksjon vinkler 20-40° og utover 50° enn de som måles med skjermen. Dette tyder på at implantatet slitasje testing protokoller bør inneholde mer sykluser og et utvalg av aktiviteter som krever høyere kne fleksjon vinkler med innebygget hvile/overgang perioder til å redegjøre for de mange aktiviteter og sekvenser.
1., Innledning
kneprotese (TKR) kirurgi har blitt den mest vanlige totalt arthroplastic prosedyre i Usa med over 650 000 for operasjoner som utføres i 2010 og økende til en forventet 1,4 millioner årlige operasjoner innen 2020 . I tillegg, TKR surgeries er i økende grad utført på yngre og mer aktive pasienter . I denne pasient gruppen, polyetylen slitasje kan være en begrensende faktor for lang levetid . Som for hofte, slitasje partikler som genereres under skyve bidra til osteolyse og etterfølgende løsning av protesen ., Siden dette er en av de mest vanlige årsaker til revisjon i TKR , prekliniske slitasje testing er et viktig skritt før en ny TKR enheten er brakt til markedet.
State-of-the-art kneet slitasje testing er utført i henhold til ISO-standarder 14243-1 og/eller 14243-3 . Disse standardiserte protokoller antagelig etterligne in vivo kinematisk og kinetiske forhold av kne protese i løpet av sin levetid. Inngang for TKR slitasje testing er angitt som en sekvens av gangart sykluser som er kontinuerlig gjentatt på Hz til 5 millioner sykluser er nådd., Dette, som ofte antas, representerer den protetiske levetid på omtrent fem år i vivo. Faktisk, flere aktivitets studier på pasienter med total hofte og/eller kneoperasjon funnet at personer spasertur i gjennomsnitt mellom 0,9 og 1,4 millioner gangart sykluser årlig .
Imidlertid går er bare en av mange daglige aktiviteter som utføres av pasienter følgende TKR. Andre vanlige aktiviteter er stillstand i slekt med start/stopp manøvrer, trapp oppstigning/nedstigning, stol å sitte og stigende, liggende å hvile, og et utvalg av fritidsaktiviteter., Derfor, inkludert kinematisk og kinetiske egenskaper av disse aktivitetene i bruk testing kan resultere i en mer realistisk simulering av slitasje. Faktisk, bedre avtale mellom slitasje mønstre på simulator testet proteser og de observert på andre. prøvene ble oppnådd etter å innlemme trapp nedstigningen til testing protokoller . Imidlertid, for TKR fag, varighet og frekvens av disse aktivitetene er ukjent. Derfor er formålet med studien var å beskrive hyppighet og varighet av daglig fysisk aktivitet av TKR fag i løpet av en 12-timers dag med electrogoniometry., I tillegg valgte vi å følge fleksjon/extension utflukt på kne protese hele dagen, fordi fleksjon/extension bevegelse er en inngang variabel for kne simulator, som direkte påvirker skyve avstand, og dermed slitasje. Den fleksjon/extension utflukt er også interessant fra et klinisk synspunkt: Aktiv og passiv kne fleksjon ROM er indikatorer på en pasientens funksjonelle status, og kneet ROM er vanligvis brukes til å evaluere TKR kirurgi og rehabilitering programmer ., Selv om, TKR ROM har blitt funnet ukorrelerte med pasient tilfredshet og opplevd bedring i livskvalitet , det er ukjent om TKR ROM er forbundet med aktivitet profil. Vi har en hypotese om at (a) i henhold aktivitet kjennetegn som er korrelert med kne fleksjon range of motion (ROM) og (b) det er en betydelig forskjell mellom subjekt fleksjon/extension utflukt bevegelse og ISO-14243 simulator inngang.
2. Fag og Metodikk
2.1., Emnet Befolkningen
Førti personer ble rekruttert fra et stort ortopedisk praksis (Midtvesten Ortopedi, Chicago, IL) spesialisert i leddprotesekirurgi. Studien ble godkjent av institusjonell gjennomgang bord, og alle fag ga informert samtykke. Potensielle pasienter ble identifisert fra en database over alle pasienter som hadde mottatt en TKR på Medisinske Senter. Alle deltakere møtte følgende inklusjonskriterier: etter å ha mottatt en primær TKR implantat av en enkelt design (Miller-Galante eller MGII, Zimmer Inc.,, Warszawa, I USA, USA), etter å ha kneet i utmerket tilstand, som bestemt av siste oppfølging, være i stand til å gå uten hjelpemidler, og være i stand til å leve og fungere selvstendig i sine hjem. Eksklusjonskriterier var som følger: tidligere eller nåværende historie av en nevrologisk lidelse; andre medisinske tilstander som påvirker deres fysisk funksjon; forrige revisjon kirurgi. Seks pasienter ble ekskludert fra analysen på grunn av kabel eller støpsel svikt i elektronisk dataregistrering enheten, og to personer ble ekskludert på grunn av andre tekniske feil som avkortet aktiviteten data., Data for de resterende 32 pasienter ble inkludert i analysen (Tabell 1).
2.2. Activity Monitor
activity monitor utnyttet maskinvaren introdusert av Morlock et al. og en bærbar datalogger med å samle inn data fra tre sensorer på 30 Hz. To tilbøyelighet sensorer registrert sagittal flyet lår og skaft tilbøyeligheter. Et goniometer å koble to enheter segmenter målt kne fleksjon vinkel (Figur 1). Enheten veide mindre enn 100 g og ikke hemmer bevegelsen. Normal klær ble båret over enheten.,
– >
Data som ble streamet til et minnekort som er innebygd i datalogger. Den postprocessing koden ble skrevet i MATLAB (MathWorks, Inc., Natick, MA, USA)., Dynamisk aktiviteter ble klassifisert i går, trapp trapper (stigende og synkende kombinert), og ukjente aktiviteter basert på mønstergjenkjenning program som tidligere er skrevet og tilrettelagt for TKR av Hänni et al. . Nedre og øvre fleksjon vinkel grenser for aktivitet anerkjennelse var angi manuelt for hvert emne ved hjelp av data fanget under en kalibrering kjøre (Figur 2). Stasjonær aktivitet, for eksempel, liggende, sittende og stående, ble identifisert som en periode med låret og skaft tilbøyelighet sensorer gjenværende innenfor ±4° utvalg for minst 1.,2 sekunder og var videre klassifisert basert på lem helling (Tabell 2).,>Minimum duration
– >
Output analyse programvare inkludert antall sekvenser for hver aktivitet, tidspunkt for hver sekvens, den totale tiden for hver aktivitet, og antall sykluser for nivå og trapp som gikk. En sekvens ble definert som en kontinuerlig aktivitet innenfor sine respektive grensebetingelser. Alle data ble normalisert til 12 timer for å tillate sammenligning mellom fagene.
2.3., Skjermen Validering
Tjue av 32 personer ble filmet for omtrent to minutter ( minutter) mens du utfører sekvenser av sittende, stående, liggende, gange, og i stigende og synkende trapper (samtidig til aktivitet opptak). Fire personer ble filmet for 53-95 minutter mens du utfører rutinemessige daglige aktiviteter. To blindet observatører, som ikke på annen måte delta i studien, uavhengig så videoene., Antall sykluser gikk eller klatret ble regnet; tid tilbrakt med liggende, sittende, stående, walking, og trapp trapper ble målt; stasjonære, dynamisk, og total aktivitet ganger ble beregnet. Siden intraclass korrelasjonskoeffisient (ICC) mellom de to observatører varierte fra 0.86 for liggende tid til verdier større enn 0.99 for trapp trapper, for både korte og lange videoer, observatører’ målinger ble senere gjennomsnitt. Observatøren-gjennomsnitt data ble deretter brukt for sammenligning med skjerm-avledet data.,
Ingen systematisk forskyvning mellom video og aktivitet overvåke målinger ble oppdaget. For korte videoer, ICCs for alle parametere med unntak av de som sitter tid (ICC = 0.60), overskredet 0.8 (rekkevidde: 0.80 å 0.98). For lange videoer, ICCs overskredet 0.9 for alle parametrene (Tabell 3). Den høye ICC for å sitte gang målt fra videoer (ICC = 0.98) bekreftet skjermen er verktøyet til å spore denne aktiviteten i feltet.,
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.4., Testprosedyre
i Løpet av en kort klinisk undersøkelse av motiver (hjemme) av en autorisert fysioterapeut, høyde og vekt, samt aktiv og passiv kne fleksjon range of motion (ROM), ble målt. Dobbeltsidig Borrelås tape (Borrelås Inc. Manchester, NH, USA) og Elastikon atletisk tape (Johnson & Johnson Inc. New Brunswick, NJ, USA) ble brukt til å feste activity monitor til huden av fagene., En elastisk rør strømpe ble trukket over det berørte beinet for å hindre gnaging av enheten mot kluter og for å beskytte kablene fra forviklinger. Før innsamling av data, hvert emne utført en aktivitet kalibrering protokoll som består av sittende, stående, nivå å gå, og gå trapp, hvor motivet ble filmet og sensor data ble registrert. Senere, activity monitor ble startet på nytt for å starte selve datainnsamlingen., Kalibreringen ble gjentatt før skjermen ble frittliggende på slutten av datainnsamling for å oppdage potensielle sensor skiftende eller andre endringer. Fag ble bedt om å holde en dagbok over sine aktiviteter og til å følge sin vanlige aktivitet mønstre hele dagen. Datainnsamlingen ble initialisert så tidlig som 30 minutter med emnet er å våkne tid, og ble avsluttet så sent som bed deg tid til å fange opp data for ca 12 timer.
2.5., Sammenligning av TKR Fleksjon/Extension Utflukter med ISO Simulator Profil
TKR fleksjon/extension kurver fra fagene var i forhold til fleksjon/extension kurve angitt i standarden ISO-standard ved å bruke begrepet «planoverganger.»Refererer til en graf av kne fleksjon (-aksen) versus prosent gangart syklus (-aksen), en level crossing er et punkt hvor fleksjon/extension kurven krysser den horisontale linjen som betegner en bestemt knevinkel nivå (Figur 3). Som fleksjon/extension kurven går opp og ned, kan det være null til flere slike kryssinger for hver vinkel nivå., Antall planoverganger for ISO-fleksjon/extension kurve og for fleksjon/extension kurve for hvert emne ble regnet i vinkelen nivåer. Bare oppover kryssinger ble regnet (Figur 3). Forutsatt likt antall walking sykluser per dag, ISO-simulert kne fleksjon/extension planoverganger var nå i forhold til de av TKR fag.
– >
2.6. Statistiske Analyser
Alle statistiske tester ble utført i SPSS Versjon 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Etter normalisering til 12 timer, gjennomsnitt og standardavvik ble beregnet for den relative mengden av tid brukt på hvert aktivitet, oppstår sekvenser for hver aktivitet, og antall skritt for jevn gange og trapp som gikk., Lineære regresjonsmodeller ble brukt til å identifisere assosiasjoner mellom disse monitor-avledede verdier og motiv egenskaper inkludert tiden kirurgi, BMI, høyde, vekt, alder, og aktiv og passiv ROM. Ett eksempel -tester ble brukt til å påvise signifikante forskjeller i antall planoverganger mellom in vivo aktivitet data og verdien til ISO-standard på hver kantete nivå. Betydningen nivå for alle statistiske tester ble satt til 0,05. Den Bonferroni korreksjon ble brukt for tester med flere sammenligninger.
3., Resultater
Den gjennomsnittlige totale test varighet var timer (range: 8.1–13.0 timer) ut av timer som ble identifisert som stasjonære aktiviteter og timer besto av dynamiske aktiviteter. Resten av timer kan ikke bli tildelt ved analyse programvare og var merket «ukjente.»De ofte utføres en aktivitet i henhold til rekkefølgen teller, ble stående, etterfulgt av nivå å gå, sitte, gå trapp, og liggende (Tabell 4). Emner utført et gjennomsnitt av å gå sykluser per 12 timer daglig aktivitet, ut av noe som var trapp sykluser (2.1%) (Tabell 4)., Antall walking sykluser korrelert med antall walking sekvenser (; ). I gjennomsnitt, fag tok gå sykluser per walking rekkefølge. Fag brukt vesentlig mer tid enn å sitte å utføre enhver annen aktivitet (Tabell 4; ). Fag brukte betydelig mindre tid å gå enn stående (Tabell 4; ).
Aktiv kne fleksjon ROM (målt i klinisk eksamen) korrelert med trapp walking tid (, ), trapp går teller (, ), og trapp går sekvenser (, )., På samme måte, passiv kne fleksjon ROM korrelert med trapp walking tid (, ), trapp går teller (, ), og trapp går sekvenser (, ). Tid og mellom praksis og aktivitet analysen ikke korrelerer med noen av de funksjonelle variabler. Ingen statistisk signifikant forskjell mellom kvinnelige og mannlige studiedeltakere for noen av variablene som ble funnet, bortsett fra høyde ().
nivået krysset klassifisering angitt at befolkningen som helhet krysset fleksjon nivåer som spenner fra 0° til 140° tilnærmet en log-normal fordeling (Figur 4)., 20° fleksjon nivå ble krysset oftest med et gjennomsnitt av kryssinger. 140° nivå ble krysset minst, i gjennomsnitt bare planoverganger i dag. Imidlertid, ikke alle TKR fag krysset alle nivåer under daglig aktivitet. 0° – nivå ble krysset av 20 fag (selv om bare ved seks på et relevant antall >100), og 140° nivå ble krysset av bare tre fag. Alle TKR fag krysset nivåer mellom 10° c og 70°. Det var en signifikant korrelasjon mellom fag’ maksimalt nivå krysset og den målte aktive eller passive ROM ().,
– >
Den utvalg av krysset nivåer for ISO var mye mindre (0° til 50°) etter en nonnormal distribusjon. Å sammenligne det til gjenstand data, nivå krysset mønster ble forskjøvet til venstre (dvs., mot lavere fleksjon vinkler; se Figur 4). De fleste planoverganger ble funnet for 10° vinkel (i stedet for 20° vinkel). Utover 50° vinkel var det ingen kryssinger i det hele tatt. Gjennomsnittlig antall kryssinger var høyere for emnet befolkningen i alle fleksjon vinkler over 10°. Dette funnet var signifikant (), med unntak for 50° vinkel (Figur 4).
4., Diskusjon
Denne studien gir informasjon om hyppighet og varighet av daglige fysiske aktiviteter som utføres av TKR pasienter i løpet av en 12-timers dag. Fag tilbrakte mesteparten av tiden sitter, etterfulgt av stående og gående. Det store antallet av aktivitet sekvenser (gjennomsnittlig totalt antall sekvenser: 2489) indikerer at vanlige daglige aktiviteter som står er ispedd med hyppige overganger mellom aktiviteter som resulterer i stadig skiftende in vivo legge profiler for implantatet. Flere forskjellige sekvenser av stående ble spilt inn enn av noen annen aktivitet., Resultatene tyder på at det å stå er en vanlig tilstand mellom ulike dynamiske aktiviteter. I simulering eksperimenter av totalt hofteleddet, pauser økt starter friksjon, noe som indikerer smøremiddel sult, potensielt fører til økt slitasje . Resultatene av denne studien tyder på at en hvile periode skal teoretisk være inkludert på simulator hver 8.2 sykluser til riktig gjenspeile dynamisk aktivitet profil gå., Fag som tok mer walking sykluser gjorde det i løpet av et større antall sekvenser, og antall walking sykluser per sekvens viste en relativt liten variasjon. Disse resultatene tyder på at slitasje profiler av mer aktive pasienter kan bli simulert ved lengre testing ganger.
Det totale tall av å gå sykluser tatt per dag i dette emnet befolkningen er innenfor områder som er rapportert i litteraturen., En nyere meta-analyse av Naal og Impellizzeri , som inkluderte 2460 pasienter med total ledderstatning (oppsummering av data fra 26 skrittmåleren/akselerometer studier), fant et vektet gjennomsnitt av 3360 (95% CI: 2872-3849) går sykluser per dag. Dette sammenlignes også med vår egen gjennomsnitt av 3102 gå sykluser per dag, spesielt hvis de litt eldre alder av faget befolkningen er tatt hensyn til. Antall også enig med en annen meta-analyse av friske individer: Bohannon funnet 3250 gå sykluser hos personer over 65 år gammel., Siden vår TKR pasienter er ventet å ta millioner går sykluser per år, inkludert om 23,700 trapp trapper sykluser, de er imidlertid mer aktive enn hva som er normalt er lagt til grunn i bruk simuleringer. Generelt er det en stor variasjon i aktivitet og trinn mønstre ble observert mellom fag. De mest aktive pasienten er anslått til å ta 2.33 millioner går sykluser per år, inkludert 116,000 trapp trapper sykluser. Lignende resultater har blitt rapportert for pasienter følgende total hip arthroplasty ., Den store variasjonen i antall våkne sykluser per dag tyder på at resultater fra slitasje tester er bare representative for enkelte fag, og at større totale antall sykluser per slitasje test er nødvendig for å simulere slitasje mønstre for mer aktive pasienter.
Fleksjon ROM er et viktig resultat variabel i TKR siden mange daglige aktiviteter er avhengige av den. Som nylig har blitt oppsummert av Fu et al. en høyere ROM enn å gå er nødvendig for trapp eller stol manøvrer (90°-120°), knelende eller huk (110°-165°), badekar bruk (135°), og hagearbeid (>150°)., Ikke overraskende, i denne studien, var det en høy korrelasjon mellom maksimal fleksjon vinkel målt under daglig aktivitet og ROM, målt i løpet av klinisk undersøkelse. Det er interessant fag med større aktive og passive kne fleksjon ROM også brukt mer tid på nivå walking og trapp trapper. Det er imidlertid uklart om mer aktive pasienter hadde større kne fleksjon ROM, fordi de var mer aktive, eller om større kne fleksjon ROM tilrettelagt for en større aktivitetsnivå., Likevel, sammenhengen mellom kne fleksjon ROM og aktivitetsnivå bør tas i betraktning under rehabilitering programmer følgende TKR kirurgi. Funnene er også interessant i forbindelse med den pågående debatt om nytten av høy-fleksjon i kneet implantater . Basert på disse dataene, aktive pasienter kan godt dra nytte av det. Fremtidige studier å sammenligne med høy fleksjon og standard TKR bør derfor stratify for aktivitetsnivået i å bryte den fastlåste situasjonen.,
nivået krysset analyse for aktiviteter i løpet av en 12-timers periode avdekket et stort utvalg av kne fleksjon i daglige aktiviteter. De mest vanlige krysset vinkel var 20° kne fleksjon i faget befolkningen og enkelte fag bøyes sin protese kne opp til 140°. I kontrast, den mest vanlige krysset vinkel som er spesifisert i ISO 14143 standard var 10° kne fleksjon med en maksimal kne fleksjon vinkel krysset ved 50°., Mens det er godt kjent at ISO-standarden er representant for å gå aktiviteter, resultatene av denne studien viser tydelig at det er nok på kne fleksjon erfarne in vivo er ikke fullt representert ved ISO-profil. Derfor, ASTM F04-komiteen har blitt aktiv i utvikling av en standard guide, som vil omfatte legge profiler annet enn å gå (personlig kommunikasjon). Siden den mediale og laterale femoral radier av TKR vanligvis redusere med høyere fleksjon vinkel, spenninger i polyetylen platået kan øke som fører til mer skade overflaten., Disse forskjellene kan forklare avvik mellom slitasje mønstre på henting proteser og de som er på simulator ha testet proteser . Derfor, en modifisert simulator inngang profil innebærer fleksjon profilen til andre aktiviteter enn gange er nødvendig for å simulere in vivo lasting og bruk av implantatet.
Nylig, detaljert in vivo lasting av data for daglige aktiviteter i pasienter følgende TKR har blitt tilgjengelig ., Mens disse studiene er angitt in vivo legg omfanget og kne fleksjon vinkler for ulike aktiviteter i dagliglivet, dataene i disse studiene ble tatt fra en relativt liten pasienten basseng med instrumenterte kneet implantater og vanligvis samlet i et laboratoriemiljø, bortsett fra D’Lima et al. som gjennomført noen felt-målinger for bestemte aktiviteter., Imidlertid, ved å kombinere kontakt kraft informasjon som er rapportert i litteraturen med aktivitet profiler som er innhentet i denne studien i stor grad forbedrer forståelsen av in vivo legge profiler i daglige aktiviteter i pasienter følgende TKR. Basert på resultatene av denne undersøkelsen, en egenkapitalandel på 47 : 1 av antall sykluser for å gå antall trapp trapper sykluser ville være hensiktsmessig å representere legge mønstre i bevegelse av hverdagen.
denne studien har flere begrensninger. Alle pasientene i denne studien hadde mottatt et Miller-Galante eller MGII implantatet., Det er mulig at aktiviteten profiler forskjellig mellom implantatet type og modell, at de endrer seg over tid, og at disse endringene kan påvirke implantat slitasje mønstre. Også, den avanserte alder av emnet befolkningen (betyr: 77.8 år) kan ha påvirket aktiviteten mønster; men, som diskutert ovenfor, er det observert antall walking sykluser var godt innenfor området som er rapportert i litteraturen. Dermed, mener vi dette bør være tilsvarende gjelder for andre variablene i denne undersøkelsen.
mengden av ukjent aktivitet (11.7% av den totale måletiden) var uventet høye., En detaljert analyse av registrerte bølgeformer av flere fag åpenbart at denne ukjente datasettet besto for det meste av overganger fra en aktivitet til en annen. Eksplisitte definisjoner for overganger mellom aktiviteter ville forbedre riktig disponering av tid. Videre, noen pasienter gikk med to hovedgrupper typer trinn mønstre: normal gange skritt med høy fleksjon vinkel og såkalte «fine trinn» preget av lavere kne fleksjon vinkel. Fine trinn med en topp fleksjon vinkel som er under den nedre grensen av nivå går ikke ble anerkjent og klassifisert som «ukjente.,»Disse fine skritt ble ofte tatt i trange rom som for eksempel kjøkken som indikert av pasienter’ dagbøker. Fremtidige forbedringer av anerkjennelse algoritme bør innlemme disse ytterligere differensiering av dynamiske aktiviteter. Til slutt, aktivitet og fleksjon/extension overvåking av kneet skjedde uten samtidige opptak av kneet kontakt kraft, som bestr av en annen viktig input variable for kneet slitasje testing. Fremtidige studier er nødvendig for å avgjøre den konkrete legge profil som oppstår ved fleksjon vinkler >60°.
5., Konklusjon
I konklusjonen, turgåing og trapp trapper sto for om lag 10% av overvåking tid, med en egenkapitalandel på 47 : 1. Personer med høyere kneet ROM klatret mer trapper. Mens nivå turgåing er den dynamisk aktivitet som kunstig implantat er nødt til å tåle de mest, overgang perioder mellom aktiviteter er ganske vanlig. Gå sekvenser inkluderer ofte perioder med stående. Kne fleksjon utflukt i løpet av 12 timer daglig aktivitet hos pasienter følgende TKR inkluderer kne fleksjon vinkler alt fra 60° c til 130°, som ikke er representert ved den aktuelle ISO-standarder., Tatt sammen, simulert implantat slitasje testing bør inneholde hviler eller overgang perioder mellom aktiviteter og et større spekter av aktiviteter som trapp som gikk og stol manøvrer og inkluderer mer lasting sykluser enn det som er angitt i gjeldende standard.
interessekonflikter
forfatterne erklærer at det er ingen interessekonflikter vedrørende publikasjonen av denne typen.,
Erkjennelsene
forfatterne ønsker å takke Professor Michael Morlock for nyttige diskusjoner om de tekniske aspektene ved activity monitor, Robert Trombley og Anand Joshi for å utføre video tape analyser, og Drs. Kharma Foucher og Annegret Mündermann for sin assistanse i å tolke dataene og papir redigering. Denne studien ble finansiert delvis ved NIH (R03 AR052039 og R01 AR059843).