Abstrakt
Immun-mediert necrotizing myopati (IMNM) er en sjelden form for idiopatisk immun myopati (IIM) som krever immunotherapies, inkludert immundempende medisiner, hvis alvorlig. Det er en paucity av data om utfallet av pasienter med immun-mediert polymyositt som fortsetter immundempende medisiner under COVID-19 pandemi. Dette er det første rapporterte tilfellet av COVID-19 i en pasient med IMNM., Til tross for å være på to immunotherapies, etter å ha risikofaktorer, og etter å ha røntgenologisk abnormiteter på brystet X-ray, pasienten hadde en unremarkable COVID-19 kurset. Han ble utskrevet fra akuttmottaket med en 7-dagers kurset vil azithromycin og raskt gjenopptatt sin immunotherapies, men han opplevde en fakkel i hans myositt. 14-ukers oppfølging computertomografi (CT) var negative for rester av lungebetennelse eller fibrose. Mer data er nødvendig om ledelse og prognosen for pasienter med bindevevssykdommer som blir smittet med SARS-CoV-2.
1., Innledning
Immun-mediert necrotizing myopati (IMNM) er en nylig anerkjent inflammatorisk myositt preget av proksimale muskel svakhet og sjeldne ekstra muskel engasjement. Det består av 20 prosent av 2-7 per million årlige tilfeller av idiopatisk inflammatorisk myopathies . IMNM kan være differensiert fra statin-indusert myopati siden symptomene på myositt vedvarer etter uttak av statin behandling og vanligvis anti-HMG-CoA reduktase antistoff er negative ., Det er en delmengde av statin-indusert IMNM som anti-HMG-CoA reduktase antistoff positive og et statin-indusert myopati vil ha upregulation av sarcolemmal MHC klasse i på muskel biopsi, som er vanligvis fraværende i IMNM . Det avgjørende patologisk funksjoner er myofiber nekrose og minimal inflammatorisk celle infiltrere . Immun-mediert necrotizing myopati krever behandling med immundempende medisiner hvis det er alvorlig, som er oftere assosiert med tilstedeværelse av anti-signal anerkjennelse partikkel (SRP) – antistoffer ., En alvorlig presentasjon av IMNM kan kun svare på aggressiv immundempende medisiner. Under COVID-19 pandemi, videreføring av immunosuppressants for panoply av bindevev sykdommer har vært et område av pågående debatten, risiko for alvorlige COVID-19 må balanseres mot risikoen for flares (potensielt krever høy-dose glukokortikoider å administrere). Lite er kjent om utfallet av pasienter med IIMs som kontrakten COVID-19 mens du får immunsuppressiv behandling. Vi presenterer den første rapporterte tilfellet av COVID-19 i en pasient med IMNM.
1.1., Sak Presentasjon
En 54 år gammel hvit mann med en historie av immun-mediert necrotizing myopati og fedme (body mass index (BMI) 35) presentert til akuttmottaket (ED) med fem dager med feber (102-104 grader Fahrenheit), frysninger, myalgia, og tørr hoste. Hans IMNM ble diagnostisert 1,5 år før denne ED presentasjon., Diagnosen var basert på hurtig progredierende symmetrisk proksimale muskel svakhet; laboratorietester viste en forhøyet aldolase (75 IU/L, referanse utvalg 1-7 IU/L) og kreatin kinase (CK) (5312 IU/L, referanse utvalg 38-240 IU/L), et lavt titer anti-mitokondrie antistoff (1 : 80), en anti-SSA 52 Kd av 24 (referanse spekter <20 enheter), og en muskel biopsi viser pauci-immune myositt., Hans biopsi viste en upregulation av MHC1, og argumenterer mot IMNM; imidlertid, desmin, C5b9, TDP43, Cd3/SMA, og CD163/8 immunostaining bekreftet spredt muskel fiber nekrose, myophagocytosis, og dårligere-regenererende fibre i samsvar med IMNM. CD45 og CD68 immunostaining ble ikke utført. Pasientens anti-SRP og anti-HMG-CoA reduktase antistoffer var spesielt negative, og han hadde ingen tidligere eksponering for et statin. Hans IMNM hadde blitt behandlet med mycophenolate mofetil (MMF, 3 g/dag) og intravenøs immunglobuliner (IVIG, Gammagard 2 g/kg/måned).,
Når vi ble varslet av høy feber, vi instruert pasienten til å slutte å ta MMF (Figur 1). Første rask strep og influensa vattpinner var negative, og en SARS-CoV-2 real – time polymerase chain reaction (RT-PCR) nasofaryngeal var positiv, be ham om å gå til akuttmottaket. I ED, hans vitale tegn var stabil inkludert 99% på puls oksymetri på rommet luft. Ingen mål feber ble spilt inn i løpet av sin ED besøk. Han rapporterte feber, frysninger, myalgia, tørr hoste og kortpustethet., Det gjorde han ikke har brystsmerter, kvalme, oppkast, diaré, abdominal smerte, eller nedre ekstremitet ødem. Hans labs var betydelig for leukopeni (3.62 K/mcl; referanse utvalg 4.0–10.0 K/uL) uten lymphopenia (absolutt lymfocytt count 1.25 K/mcL; referanse utvalg 1.2–4.0 K/uL). Hans var normal nyrefunksjon (kreatinin 0.93 mg/dL; referanse utvalg 0.70-1.30 mg/dL) med en NT pro-BNP av <50 pg/mL (referanse utvalg 50-137 pg/mL) og en unremarkable procalcitonin på 0,12 ng/mL (referanse spekter <0.10 ng/mL)., Hans kiste X-ray vist flere usammenhengende opasiteter i periferien av begge lungene (Figur 2(a)). Hans IMNM ikke tidligere var forbundet med strukturelle hjerte-eller lungesykdom, og tidligere brystet CT var unremarkable et år før den nåværende presentasjon (Figur 3(a)). Som en del av sin myositt workup, han hadde en normal transtorakal ekkokardiogram året før presentasjon.
– >
– >
(a)
(b)
(a)
(b)
ED lege overvåket ham, og på grunn av pasientens kliniske stabilitet, utladet ham hjem med en sju-dagers kurset vil azithromycin (500 mg dag 1, og deretter 250 mg daglig i 6 dager) og CDC instruksjoner for self-karantene. Resten av hans COVID-19 kurset var unremarkable., Han ville ikke ha en registrert feber etter initiering av azithromycin og hans hoste og myalgia løst 3 dager etterpå. Pasienten gjenopptatt MMF 6 uker siden første symptomer og månedlig tilskudd av IVIG 8 uker siden første symptomene uten gjentakelse av respiratoriske symptomer. Pasienten fikk ikke fortsette IVIG umiddelbart på grunn av sin motvilje mot å gå tilbake til infusjon center siden han trodde at han kan ha blitt smittet med SARS-CoV-2 i løpet av hans siste IVIG infusjon.
Dessverre, hans IMNM sykdommen blusset (Figur 1) på grunn av ukene av immunsuppresjon uttak., Til tross for re-initiere MMF og IVIG, han hadde en kjedelig utvinning og var fortsatt svak. Denne utflatingen kunne ha vært myositt sekundært til COVID-19, selv om det ville ha vært en forsinket manifestasjon av hans ellers unremarkable kurs. Tidspunktet virket mer i samsvar med opphør av hans MMF og IVIG (Figur 1). Tre måneder etter den første infeksjonen bekreftelse, vi fikk en ekstra høy oppløsning CT av thorax (Figur 2(b)) som viste fullstendig oppløsning av mellomliggende infiltrerer og ingen nye områder av fibrose.
2., Diskusjon
Til vår kunnskap, dette er det første rapporterte tilfellet av COVID-19 i IMNM. Til tross for en relativt godartet selvsagt er det bemerkelsesverdig at han hadde flere risikofaktorer for progresjon til alvorlig COVID: mannlige kjønn, fedme, immundempende medisiner, og en unormal kiste X-ray . Hans kiste X-ray inkludert flere usammenhengende, luftrom opasiteter i periferien av begge lungene. Disse funnene på unormale brystet X-ray er en indikasjon på alveolar fylling, og mønsteret favorisere lunge periferien er ofte beskrevet i COVID-19 ., Variasjonen i røntgenologisk funn med alvorlighetsgraden av sykdom kombinert med en vanskelig å forutsi kurs i COVID-19 gjør triaging og administrasjon av pasienter med bindevev sykdom som spesielt utfordrende. I dette tilfellet, til tross for noen åpenbare bevis av bakterielle eller atypisk lungebetennelse (dvs., lave procalcitonin, negative delen av panelet, og positive SARS-CoV-2 RT-PCR), pasienten ble behandlet med azithromycin. Han gjenopptok sin IVIG og mycophenolate mofetil ganske raskt uten en stor komplikasjon.
2.1., COVID-Relaterte Extrapulmonary Manifestasjoner, inkludert Myositt
Siden begynnelsen av pandemi, flere studier påvist at COVID-19 er en virkelig systemisk lidelse : lunge, hjerte, hepatobiliary, fordøyelsessystemet, nyre, nevrologiske, og muskel. Myalgia er til stede i opptil 36% av COVID-19 pasienter, og 16-33 kan du tenke nærmere% har forhøyet CK-nivåer, og pasienter med myalgias har en høyere sjanse for å ha unormal lunge bilder . Vi fant 2 tilfeller av COVID-19-relaterte inflammatorisk myopathies., Den første saken som involverte en 58 år gammel kvinnelig presentere med progressive proksimale, ansikts-og bulbar muskel svakhet, forhøyet CK, og en muskel biopsi viser perivascular inflammatorisk infiltrasjon med endomysial extension, regenererende fiber, og upregulation av human leukocyte antigen klasse ABC uttrykk på nonnecrotic fibre som hadde bedring i muskel smerter og svakhet etter 5 dager på 1000 mg metylprednisolon ., Den andre saken var en mannlig pasient med raskt utviklende proksimal muskelsvakhet, en forhøyet CK, magnetisk resonans imaging (MRI) godkjenning av inflammatorisk myositt, og pneumonitt som kreves ICU opptak .
Vi deretter søkte aktuell litteratur for noen rapporter om pasienter med pre-eksisterende IIM og COVID-19. En sak serien av 4 pasienter med rheumatological lidelser fra Malaysia beskrevet en 80-år gammel kvinne med polymyositt azatioprin som å ha en godartet kurs . Ingen ekstra data bortsett fra tilstedeværelsen av samtidig diabetes mellitus ble gitt.
2.2., Pneumonitis Reversibilitet i COVID-19
Pågående diskusjon om mulige av COVID-19 lungebetennelse å utvikle seg til fibrotiske lungesykdommer finnes, spesielt siden det er likheter mellom de store risikofaktorer for alvorlig COVID-19 og de idiopatisk pulmonal fibrose (IPF): eldre alder, mannlig kjønn, hypertensjon og diabetes . I tillegg har vi lært fra tidligere coronavirus infeksjoner som alvorlig akutt respiratorisk syndrom (SARS) og Midt-Østen respiratorisk syndrom (MERS) at det kan være betydelige fibrotic konsekvensene ., Selv om for tidlig å kommentere på andelen av COVID-19 pasienter som går på å utvikle lungefibrose, en studie som analyserer lungefunksjonen data fra utladet pasienter viste at 47% av 108 pasienter hadde svekket gass transport og 27 (25%) hadde redusert total lungekapasitet , som var mye verre i pasienter med alvorlig sykdom.,
En av de viktigste kliniske manifestasjoner av COVID-19 lungebetennelse er akutt respiratorisk distress syndrom (STANDARDER), selv om mange pasienter som utvikler STANDARDER overleve, forhøyet interleukin (IL-1β og IL-6) nivåer forutsi utviklingen til lunge fibrose og død. Mange overlevende har betydelig nedsatt livskvalitet, trening kapasitet, og selv CT misdannelser følgende STANDARDER . De STANDARDER data kan lett bli ekstrapolert til post-COVID-19 kliniske recovery. Vår pasient hadde imidlertid ingen bevis for rester av lungebetennelse eller pulmonal fibrose.
2.3., COVID-19 Behandling i Revmatiske Lidelser
The American College of Rheumatology COVID-19 retningslinjene foreslår å starte DMARDs innen 7-14 dager fra oppløsning av symptomer, eller 10-17 dager fra en positiv SARS-CoV-2 RT-PCR-test . Vi bestemte oss for å vente 6 uker fra den positive RT-PCR for denne pasienten, noe som førte til en sykdom fakkel. Det er fortsatt uenighet om du fortsetter MMF under COVID-19 aktiv infeksjon.
behandling av pasienter’ immunotherapies i bindevev sykdom i løpet av de COVID-19 æra er fortsatt under etterforskning., Vår pasient var på to immunterapi medisiner for undertrykkelse av hans alvorlige IMNM. MMF er en bred immunsuppressiv med aktivitet mot T – og B-celler som gjør individer mer utsatt for bakteriell og viral infeksjoner, men er det interessant nok viser noen in vitro og in vivo aktivitet mot flere virus . Blodet produktet IVIG er ikke immunsuppressiv og har en rekke programmer og en rekke bivirkninger, og bortsett fra autoimmune lidelser, det har vært brukt i en alvorlig viral lungebetennelser med noen effekt ., Det er ingenting som tyder på at det er gunstig mot COVID-19. Kliniske forsøk med både vanlige IVIG og convalescent plasma er for tiden pågår. En prøveversjon ved hjelp av convalescent plasma som et tillegg var det en negativ studie, men var forbundet med en negativ konverteringsfrekvensen av PCR viral på 72 timer . Ikke bare er mer nødvendig informasjon om håndtering av immundempende medisiner, men det er også økende kunnskap om utfall av personer med COVID-19 i polymyositt og andre bindevevssykdommer.
3., Konklusjon
En middelaldrende overvektige mann med en historie av immun-mediert necrotizing myopati på mycophenolate mofetil og IVIG hadde en fullstendig gjenoppretting fra COVID-19 lungebetennelse tross for mottak av immundempende medisiner og risikofaktorer for progresjon til alvorlig sykdom. Han fullførte et kurs av azithromycin og gjenopptok sin immundempende medisiner uten COVID-19 symptom gjentakelse eller lungeskader., Hans underliggende IMNM blusset (Figur 1) på grunn av en 6-ukers hold av MMF og 8-ukers hold av IVIG som støtter den pågående diskusjonen som immunsuppresjon kan være fortsatte under valgt COVID-19 infeksjoner. Dette er den første kjente rapportert tilfelle av COVID-19 i IMNM. Det er fremdeles mye å lære om prognose og behandling av COVID-19 i pasienter med bindevev sykdom på immundempende medisiner.
Data
De underliggende dataene i denne saken rapporten ligger i University of Michigan Health System for elektronisk pasientjournal.,
Samtykke
Ingen skriftlig samtykke er innhentet fra pasienten så det er ingen pasient identifiserbare data er inkludert i dette tilfellet rapporten.
Interessekonflikter
forfatterne hevder at det er ingen interessekonflikter vedrørende publikasjonen av denne typen.