Saken

En 73 år gammel kvinnelig pasient ble overført fra en utenfor sykehuset for å universitets-senter med subarachnoid blødning på grunn av en sprukket aneurisme. På ca 1000 på den dato en overdragelse, pasienten var planlagt for høyre frontotemporal craniotomy og aneurisme klipping med neuromonitoring å starte på 1930., Neuromonitoring ble inkludert på bestilling slip, og nevrokirurgi bosatt kalt operasjonsstuen (ELLER) resepsjonen for å bekrefte. Den behandlende nevrokirurg ikke var til stede for klynge, men kom for posisjonering av pasienten, og innså at neuromonitoring tekniker ikke var til stede. ELLER resepsjon uttalt at neuromonitoring ikke hadde blitt kalt, men den behandlende kirurg besluttet å gå videre med prosedyren. Ingen problemer ble identifisert under operasjonen, men pasienten kom fra anestesi med venstre ensidig lammelse, og post-op imaging viste bevis for et nytt hjerneslag., Postoperativ sykelighet og dødelighet anmeldelse foreslo at dette slag kan ha vært forhindret hvis neuromonitoring hadde blitt utført under operasjonen.

Kommentar

Ved Christi DeLemos, MSN, CNRN, ACN-F.KR.

Subarachnoid blødning er forbundet med høy dødelighet og risiko for livslang funksjonshemming.1 Sprukket cerebral aneurisme er den vanligste årsaken til subarachnoid blødning regnskap for 75% av alle subarachnoid blødning tilfeller.2 risikoen for ruptur er avhengig av to variabler, størrelse og plassering., Den Internasjonale Studie av Unruptured Intrakraniale Aneurismer som følges 4060 pasienter med unruptured intrakraniale aneurismer. Forfatterne fant at den største aneurismer ligger i bakre kretsløp hadde størst risiko for ruptur, sammenlignet med mindre aneurismer og de som er i fremre kretsløp.3, Fordi ikke-sprukket hjernen aneurismer gir ingen symptomer, er det mest vanlig å presentere symptom er «den verste hodepine av ditt liv», kjennetegnet symptom av ruptur.,4 hodepine er ofte ledsaget av andre tegn på meningeal irritasjon inkludert nuchal stivhet, kvalme, oppkast og lysskyhet. Opp til 40% av pasientene opplever en sentinel blø, preget av en advarsel hodepine som kommer før den store splittelsen av aneurisme.5 Fordi hjernen er lukket inne i den stive skallen, stort volum blødninger produsere mer alvorlige symptomer, inkludert koma og død.

Når en aneurisme har sprukket, det gir en kaskade av dysfunksjon i det sympatiske og parasympatiske nervesystem., Denne prosessen fører til arrythmias som blant annet ST-og T-bølge endringer, neurogenic lunge ødem, hypertensjon, hyperglykemi og forsinket cerebral iskemi.6,7,8,9,10 Forvaltning av disse symptomene skape praktiske utfordringer. Tidlig behandling innsats fokus på å sikre aneurisme med klipping eller endovaskulær intervensjon, som tilbyr fordelen av å forebygge rebleeding og dets ødeleggende nevrologiske utfall. Kienzler et al evaluert resultatet etter i-sykehus re-blødning i 243 påfølgende pasienter med aneurysmal subarachnoid blødning., Elleve prosent av pasienter led rebleeding av aneurisme. Rebleeding var dødelig i 71% av pasienter og forårsaket alvorlige nevrologiske utfall i den overlevende.11,12

Aneurysmal rebleeding forekommer oftere i løpet av de første 6 timer etter den første subarachnoid blødning., Risikofaktorer forbundet med rebleeding inkluderer høyt systolisk blodtrykk, tilstedeværelse av en intracerebral eller intraventricular hematom, dårlig (III-IV) Hunt-Hess klasse (symptom-basert scoring alvorlighetsgraden klassifisering for subarachnoid blødning), aneurismer i bakre kretsløp, og en aneurisme >10 mm i størrelse.13 For disse grunner, timing av behandling for å sikre aneurisme er avgjørende. Intraoperative somatosensory-fremkalt potensial (SSEP) og motor-fremkalt potensial (MEP) overvåking er ofte brukt til å oppdage cerebral skade som følge av klipping., Den klipping av cerebral aneurismer er teknisk vanskelig med en risiko for utilsiktet skade på grenen fartøy. Til tross for fremskritt i mikrokirurgisk teknikk, fartøy grener som ikke er synlige for kirurgen kan utilsiktet bli inkludert klippet, produsere iskemi og hjerneslag. Ny post-operative hjerneslag oppstår i opp til 11% av pasienter som gjennomgår aneurisme klipping.14 for Å redusere denne risikoen, nevrokirurger begynte å bruke neuromonitoring i midten av 1980-tallet., En gjennomgang av 35 studier som involverer 4011 pasienter konkludert med at kombinert somatosensory fremkalt potensial (SSEP) overvåking og motor fremkalt potensial (MEP) overvåking levert den beste diagnostiske treffsikkerhet for å oppdage cerebral skade under klipping av cerebral aneurismer.15 Neuromonitoring er ofte reservert for kompliserte tilfeller, og har vist seg å ha høy negativ prediktiv verdi (95%) og høy spesifisitet (89.9%), men har en sensitivitet på 45%.16 Multimodal oppfølging som inkluderer intraoperative neuromonitoring er ikke obligatorisk, men kan redusere risikoen for post-operativ sykelighet og dødelighet.,17

Tilnærming for å Bedre Sikkerheten

Cerebral aneurismer oppstår vanligvis på bifurcation av store kar eller innenfor Sirkelen av Willis. Avgjørende for vellykket kirurgisk behandling er kirurgens identifisering av skip som kommer fra kuppelen av aneurisme eller perforator fartøy som kan bli fanget i den kirurgiske klippet. Pritz undersøkt forekomsten av perforator skip som kan bli fanget i aneurisme klippet., I en serie av 142 tilfeller, fant de perforators var til stede i 7% av basilar arterien bifurcations, det er 17% av interne carotisar bifurcation aneurismer, 12% av midten cerebral arterie aneurismer, og 11% av fremre kommunisere arterien aneurismer.18

Neuromonitoring under aneurisme klipping har vist seg å redusere risikoen for skade på perforating arteriene ved at for sanntids påvisning av iskemi før skaden blir varig., En rekke andre intraoperative teknikker, inkludert doppler ultralyd, intraoperative indocyanine grønn angiografi (ICGREEN) og neuroendoscopy har også blitt brukt til å oppdage ufullkomne aneurisme klipping og umiddelbart omstille klippet. Disse teknikkene redusere risiko for operative komplikasjoner.17

– Tasten for å minimere risikoen for mangelfull operativ overvåking er en pre-operative arbeidsflyt som identifiserer alt av nødvendig personell og utstyr. Denne arbeidsflyten og sørger for at viktige elementer avgjørende for saken er ikke savnet., Saken volum på de fleste sykehus er ikke nok til å støtte full-time (24/7) dekning av sertifiserte kirurgisk neurophysiologists. Denne tjenesten er ofte bemannet av on-call konsulenter som krever føre-tid for planlegging, som påvirker omsorgen for pasienter som krever emergent kirurgisk intervensjon. Kommunikasjon mellom off-site neuromonitoring konsulenter og team ELLER bør inneholde klare instruksjoner om hvordan å få tilgang til tjenester og avtalt responstid., I dette Tilfellet, aktuelle ordrene ble plassert for neuromonitoring og det kirurgiske teamet ble møtt med balansere risiko for re-ruptur versus fordel for eventuelt å oppdage en iskemisk komplikasjon. Direkte kommunikasjon mellom den behandlende kirurg og operasjonsstuen ansatte kan ha informert kirurgen av mangel på neuromonitoring tidligere, eventuelt korrigere feil å ordne neuromonitoring på en riktig måte.

Avhengighet av resident ansatte og indirekte kanaler for kommunikasjon kan være problematisk., Årvåkenhet og oppfølging er nødvendig for å sikre at elever bosatt støttes, og lukket sløyfe kommunikasjon er bekreftet. Klynge prosedyrer er et effektivt verktøy for å fremme sikkerhet og tydelig kommunikasjon før operativ behandling. Felles Kommisjonen har forsterket betydningen av den universal-protokollen til å ta manglende informasjon eller avvik i plan før du starter prosedyren.19 Tilstedeværelse av kirurgen under denne prosessen er viktig. En brist i ovennevnte sak er manglende evne til å sikre at sentrale medlemmer var til stede for de prosessuelle pause., Hvis kirurgen hadde vært til stede, kunne det ha ført til en beslutning om å utsette inngrepet til neuromonitoring personell var tilgjengelig.

Ta Poeng Hjem

  • viktigheten av emergent kirurgisk forhold påvirker medisinsk beslutningstaking og forsiktighet bør utvises for å bekrefte viktig personale, utstyr og pasientsikkerhet.
  • Prosessuelle pause bør alltid innebære primære kirurg.
  • Bosatt elever bør støttes med tilsyn for å sikre lukket sløyfe kommunikasjon og trygg omsorg.,
  • nytte-Risiko-i den gryende kirurgisk behandling bør være nøye veies for å unngå komplikasjoner forebygges og optimalisere funksjonelle utfall.

Christi DeLemos, MSN, CNRN, ACNP-BC
Avdeling for Nevrologisk Operasjon
UC Davis Helse –

– >

  1. D ‘ Souza S. Aneurysmal Subarachnoid Blødning. J Neurosurg Anesthesiol. 2015;27(3):222-240. doi:10.1097/ANA.0000000000000130
  2. van Gijn J, Rinkel GJ. Subarachnoid blødning: diagnose, årsaker og behandling. Hjerne. 2001;124(Pt 2):249-278. doi:10.1093/hjernen/124.2.,249
  3. Wiebers GJØRE, Whisnant JP, Huston J 3., Meissner jeg, Brun RD Jr, Piepgras DG, Forbes GS, Thielen K, Nichols D, O ‘ Fallon, WM, Peacock J, Jaeger L, Kassell NF, Kongable-Beckman GL, Torner JESUS kristus, Internasjonal Studie av Unruptured Intrakraniale Aneurismer Undersøkere. Lancet. 2003 Jul 12; 362(9378):103-10.
  4. Brisman JL, Sang JK, Newell DW. Cerebral aneurismer. N Engl J Med. 2006;355(9):928-939. doi:10.1056/NEJMra052760
  5. Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, et al., Høy risiko kliniske kjennetegn for subarachnoid blødning hos pasienter med akutt hodepine: prospektiv kohort studie. BMJ. 2010;341:c5204. Publisert 2010 Okt 28. doi:10.1136/bmj.c5204
  6. Mashaly HA, Provencio JJ. Betennelse som en kobling mellom hjerne skade og skade på hjertet: modell av subarachnoid blødning. Cleve Clin J Med. 2008;75suppl 2S26–S30.
  7. Jain R, Deveikis J, Thompson BG. Behandling av pasienter med lamslått myocardium forbundet med subarachnoid blødning. Am J Neuroradiol. 2004;25:126-129.
  8. Kono T, Morita H, Kuroiwa T, et al., Venstre ventrikkel veggen bevegelse misdannelser hos pasienter med subarachnoid blødning: neurogenic lamslått myocardium. J Am Coll Cardiol. 1994;24:636-640.
  9. Davison DL, Terek M, Chawla LS. Neurogenic lungeødem. Crit Care. 2012;16:212.
  10. Diringer MN, Bleck TP, Claude Hemphill J, III, et al. Neurocritical Vare Samfunnet. Kritisk omsorg administrasjon av pasienter følgende aneurysmal subarachnoid blødning: anbefalinger fra Neurocritical Vare Samfunnets Tverrfaglig Konsensus Konferanse. Neurocrit Omsorg. 2011;15:211-240.
  11. Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, et al., Internasjonale subarachnoid aneurisme trial (ISAT) av neurosurgical klipping versus endovaskulær coiling i 2143 pasienter med brudd intrakraniale aneurismer: en randomisert sammenligning av effekter på overlevelse, avhengighet, beslag, rebleeding, undergrupper, og aneurisme okklusjon. Lancet. 2005;366(9488):809-817. doi:10.1016/S0140-6736(05)67214-5
  12. Kienzler J, Marbacher S, Remonda L, et al. Resultatet etter I-Sykehus Rebleeding av Ruptur av Intrakraniale Aneurismer. J Neurol Surg Prosent Eur Neurosurg. 2016;77(3):207-221. doi:10.1055/s-0035-1570007
  13. Tang C, Zhang TS, Zhou LF., Risikofaktorer for rebleeding for aneurysmal subarachnoid blødning: en meta-analyse. PLoS One. 2014;9(6):e99536. Publisert 2014 Jun 9. doi:10.1371/journal.pone.0099536
  14. Wiebers GJØRE, Whisnant JP, Huston J 3., et al. Unruptured intrakraniale aneurismer: natural history, kliniske utfall, og risikoen for kirurgisk og endovaskulær behandling. Lancet. 2003;362(9378):103-110. doi:10.1016/s0140-6736(03)13860-3
  15. Zhu F, Chui J, Herrick jeg, Martin J., Intraoperative fremkalt potensial overvåking for å oppdage cerebral skade i voksen aneurisme klipping kirurgi: en systematisk gjennomgang og meta-analyse av diagnostisk treffsikkerhet. BMJ Open. 2019;9(2):e022810. Publisert 2019 Feb 12. doi:10.1136/bmjopen-2018-022810
  16. Greve, Tobias, Veit M. Stoecklein, Franziska Dorn, Sophia Laskowski, Niklas Thon, Jörg-Christian Tonn, og Christian Schichor. «Innføring av intraoperative neuromonitoring ikke nødvendigvis forbedre den generelle langsiktige ou17tcome i elektiv aneurisme klipping». Tidsskrift for Nevrokirurgi JNS 132.4: 1188-1196., <https://doi.org/10.3171/2018.12.JNS182177>. Web. 24 Okt. 2020.
  17. Seng LB, Yamada Y, Rajagopal N, et al. Multimodality Teknikker i Mikrokirurgisk Klipping som Gold Standard Behandling i Forvaltningen av Basilar Tips Aneurisme: En Case-Serien. Asiatiske J Neurosurg. 2018;13(4):1148-1157. doi:10.4103/ajns.AJNS_159_18
  18. Pritz MB. Perforator og videregående gren opprinnelse i forhold til halsen på saccular, cerebral bifurcation aneurismer. Verden Neurosurg. 2014;82(5):726-732. doi:10.1016/j.wneu.2013.02.052
  19. Gran L. Tilbake til det Grunnleggende: Universal-Protokollen. AORN J., 2018;107:116-125. doi:10.1002/aorn.12002