Selv om det er en forbindelse mellom øye fasthet og blindhet ble spilt inn så langt tilbake som 1600-tallet, og vi har fortsatt ingen perfekt metode for å måle intraokulært trykk (IOP); alle aktuelle metoder er påvirket av ulike okulær og ikke-okulær faktorer og kan bare gi oss et estimat av intraokulært trykk.
Nøyaktig og presis IOP målingene er viktig å vurdere pasientens risiko for progressive optic nerve skade., Unøyaktige eller uforenlige IOP målinger hindre at klinikeren fra å gjøre nøyaktige behandling og beslutninger, og kan sette pasienten i fare for visuelle feltet tap. Klinikere trenger for å utvikle en konsistent, reproduserbar og pålitelig teknikk for å oppnå IOP målinger, slik at de kan sammenlignes med tillit over tid.
Her er noen nyttige anbefalinger for å holde i tankene når du måler pasientens IOP (med mindre annet er oppgitt, anbefalinger knyttet til Goldmann applanation tonometri, GAT):
MÅ vurdere pasientens posisjon, komfort og klær før du sjekker IOP.
sørg for å plassere pasienten på riktig måte i spaltelampe uten ubehag. Hode og ansikt som skal være i kontakt med pannen og haken hviler og lateral canthi bør være på linje med den linje på spaltelampe-rammen.
Oppmuntre pasienten til å puste normalt., Det er vanlig for pasienter å holde pusten ut av angst, dårlig posisjonering, eller begge, i løpet av en IOP måling. Dette kan øke venetrykket fra Valsalva manøver, noe som resulterer i en unøyaktig høy lesing.1
til Slutt, studier har funnet tett halsbånd, bånd eller andre restriktive klær rundt halsen kan føre til en økning i venetrykk når pasienten strekker seg sin hals fremover, noe som resulterer i en unøyaktig høy IOP å lese.2 Har pasienten løsne noen halsbånd eller slips som kan være for restriktive for å få en nøyaktig måling.,
IKKE legge press på kloden. IKKE la pasienter presse sine øyne.
Ytre press til verden kan påvirke målingen. Dette kan skje fra pasienten ved å klemme hans eller hennes øyne eller sensor ved en feiltagelse å bruke press på kloden.
Mange pasienter har behov for assistanse i tilstrekkelig grad åpner deres øyne under tonometri. Lille sprekken størrelser, dermatochalasis, lange øyevipper, blefarospasme og refleks eller frykt for et objekt nær øyet kan alle gjøre å få et press for å lese vanskelig og kunstig høye.,
Vanlige Typer Tonometri
Applanation tonometri er basert på Imbert-Fick-prinsippet, som hevder at trykket (P) inne i en sfære er lik kraften (F) er nødvendig for å flate overflaten delt av området (En) av sammenslåing, P=F/A 1 I praksis, flere metoder for å bruke dette begrepet utflating av hornhinnen for å måle intraokulært trykk. Fysiske egenskaper for på den okulær overflate—spesielt hornhinnen motstand og overflatespenning av tårer—har en praktisk innflytelse på applanation målinger.,7 Ulike metoder for IOP måling ansette applanation tonometri, blant annet:
• Goldmann applanation tonometri (GAT), som ble introdusert på 1950-tallet, er i dag ansett som referanse standard. Metoden innebærer å kontakte en bedøvet hornhinnen med en tonometer tips ca 3.06 mm i diameter og med fluorescein fargestoff i precorneal rive filmen for å finne ut den kraft som er nødvendig for å flate ut hornhinnen. Størrelsen på tonometer tips er bevisst, for å minimere virkningen av hornhinnen motstand og overflatespenning av rive film.,7 To halvsirkler er synlig gjennom den bi-prisme. Sensor slår spenning knott som endrer force brukes til hornhinnen, og IOP er fastsatt i mm HG når det interne aspektet av to halvsirkler er i kontakt med hverandre.
• En Perkins tonometer ligner en GAT, og bruker de samme applanating prisme, men er bærbar og kan brukes på pasienter som ikke blir testet med en spaltelampe på kontoret, de med fysiske begrensninger og hindre dem fra å plassere i en spaltelampe og de som blir testet i liggende posisjon.,
• Ikke-kontakt tonometri (NCT), også kjent som «air puff-test,» bruker økende air intensiteter å flate toppen av den ikke-bedøvet hornhinnen. Kraften brukes til å slå sammen hornhinnen er oppdaget av sensorer, registrert og konvertert til mm Hg. Fordelen til NCT er at ingen bedøvelse er nødvendig siden hornhinnen er ikke kontaktet i løpet av prosedyren.
• Den Tono-Penn (Reichert) er en håndholdt elektronisk enhet som bruker en liten stempelet for å måle motstanden i en bedøvet hornhinnen når du er i kontakt., Det har et kjent område av utflating og korrelerer godt med GAT i «normal» IOP-serier. Enheten er lett bærbar og er mest fordelaktig når det brukes på arrete eller edematous hornhinner. Men, det bruker en engangs latex tips og er kontraindisert hvis pasienten har en latex allergi.
Rebound tonometri forutsetter at hardere øyne (de med en høy IOP) vil føre en mer rask fartsreduksjon av en sonde enn en mykere øye (de med en lav IOP). Den rebounding hastighet blir da konvertert til mm Hg.,
• Icare (Icare), den nyeste håndholdte enheten i denne kategorien, tiltak induksjon gjeldende opprettet når plast-tipped metall probe returer av hornhinnen, og er drevet tilbake i enheten. Denne metoden måler IOP relativt raskt, og krever ikke at anestesi.
Unngå å legge press til verden når du holder øyelokkene åpne, og kontroller at kontaktområdet er gratis øyevipper. Løft øvre lokket med pekefingeren eller langfingeren uten låsing øyelokket mot øyeeplet., Alternativt kan du bruke en bomullsdyner / -tips vattpinneprøver til å rulle eller holde det øvre øyelokket mot superior-orbital bein. Det nedre lokket må være stabilisert så godt med klinikeren er tommelen.
sørg for å få trykket til å lese på den sentrale hornhinnen med øyet i primær blikk. Instruere pasientene til å holde begge øynene åpne og konsentrere seg om et fjernt mål (for eksempel en fiksering lys eller et punkt forbi øret ditt).
til Slutt, pasienter kan finne det lettere å holde øynene åpne hvis de samtidig åpne sin munn., Dette kan ikke være praktisk i spaltelampe, men det kan være nyttig når du bruker håndholdte enheter som Tono-Penn eller Icare.
sørg for at kontaktområdet er gratis øyevipper og pasienten ikke presse øyelokkene stengt. Hold pasientens lokk åpne forsiktig, for å unngå press på øyet.
bruker den riktige mengden av fluorescein.,
Under GAT og Perkins tonometri, det er viktig for å skape den riktige mengden av fluorescein i øyet, ved hjelp av enten Fluress (fluorescein natrium og benoxinate hydrochloride, Akorn) eller fluorescein strimler med en aktuell bedøvelse.
å legge for mye fluorescein i øyet vil gjøre myr for tykk, forårsaker IOP lesing for å bli overvurdert. Har pasienten blink og tørk hans eller hennes øyne hvis for mye fluorescein er til stede.,
Innpode ekstra fluorescein hvis en utilstrekkelig mengde er i rive filmen; ellers, myr vil vises tynn og måling vil være undervurdert.
Når du måler den IOP, lyskilden er også viktig. Kobolt blått lys kilde bør være lyse, diffuse og skrått rettet mot tonometer tips.
IKKE bruke kontakt tonometri på de med aktiv hornhinnen sykdom.
Bruk ikke-kontakt metoder, som Tono-Penn, Icare eller NCT, på pasienter med aktiv hornhinnen infeksjoner eller hornhinnen epithelial feil., Ta også vare med pasienter som nylig har lidd av en okulær kjemiske brenne eller har en historie med tilbakevendende epithelial erosjoner.
Mens IOP målinger er viktig, må du vurdere om det er nødvendig i balanse for å forårsake mer hornhinnen fornærmelse, låg healing eller øke pasientens sjansene for infeksjon på hornhinnen. Det er viktig instrument for valget er rene og desinfiseres.
merk av plassering og størrelse på hornhinnen sykdom og velge den beste metoden., Husk, hvis Tono-Penn enheten brukes på en ikke-sentrale hornhinnen beliggenhet, IOP leser vil trolig måle høyere på grunn av forskjeller i hornhinnen egenskaper av de perifere hornhinnen.
Tonosafe disponibel prismer bør vurderes ved bruk av GAT og Perkins tonometers. Tonosafe disponibel prismer redusere risiko for spredning av smitte til andre øyet eller en annen pasient. Mens noen klinikere bruker disponibel prismer på hver pasient, disse prismer er spesielt godt til bruk på pasienter med ikke-sentrale hornhinnen sykdom eller en okulær infeksjon som involverer ikke hornhinnen., Disse disponibel prismer kan også eliminere behovet for å desinfisere tonometer prisme mellom hver pasient og reduserer risiko for spredning av smitte.
MÅ dokumentere og vurdere hornhinnen egenskaper.
Det er viktig å vurdere hornhinnen før IOP måling for å utelukke kontraindikasjoner til tonometri eller merk funn som kan påvirke målingen. Hornhinnen egenskaper som påvirker motstand mot applanation kan påvirke målingen, for eksempel, arrdannelse kan resultere i en kunstig høy lesing, mens ødem kan føre til en lavere lesing., Til slutt, se etter tegn på før refraktiv kirurgi, som hornhinnen vil være tynnere enn før operasjonen, og IOP målingene kan være kunstig lav.
CCT Innvirkning på IOP og Glaukom
Av Robert J. Murphy, Medvirkende Forfatter
To nyere studier utforske sammenhengen mellom sentrale hornhinnen tykkelse (CCT) og grønn stær, noe som understreker behovet for å utføre baseline CCT målinger før og under glaukom behandling.,1,2
Forskere ved Kaiser Permanente i Nord-California helse plan-systemet har sett på data fra 81,082 pasienter og fant at kvinnelige sex, økt alder og svart rase var assosiert med tynnere hornhinner i de med eller uten glaukom.1 kjønn og alder forbindelser var ikke statistisk signifikant, men det faktum at de svarte, og til en viss grad Latinamerikanere, hadde en tendens til å ha tynnere hornhinner var bemerkelsesverdig, spesielt med tanke på at disse gruppene er kjent for å ha en høyere forekomst av glaukom., I disse pasientene, CCT tynning sto for nesten 30% av den økte risiko for glaukom sammenlignet med de hvite.
Forskere er fortsatt usikker på om det er en direkte årsakssammenheng mellom en tynn hornhinne og pathophysiological mekanismer for glaukom—eller om disse faktorene er rett og slett coinherited.
«jeg tror det er coinherited, sier Theodore Perl, MD, medisinsk direktør på Hornhinnen Tilknyttede selskaper av New Jersey i Fairfield, NJ, og Keratokonus Sentrum av New Jersey. «Det gjør ikke forårsaker det, og det er ikke direkte relatert. Det kan tjene som en markør eller mellommann., Hvis hornhinnen er tynnere, så se etter en mulig andre association, som kan være risiko for glaukom.»
Hornhinnen tynning har ytterligere klinisk relevans for glaukom i at bruk av prostaglandin analogs (PAs) og andre aktuelle glaukom legemidler har vært forbundet med redusert CCT. En fersk studie fra Tyskland forsøkte å finne ut om langsiktig behandling ved hjelp av disse midlene hadde en betydelig effekt på CCT målt ved delvis sammenheng interferometri.2 forskerne fant at over et gjennomsnitt av 4.,2 år, CCT redusert for de som er behandlet med PAs og kombinasjon terapi med PAs, CAIs og beta blockers.
i Tillegg, hornhinnen tynning har vist seg å resultere i undervurdert IOP målinger—en 25µm reduksjon av CCT kan føre til om en 1mm undervurdering av press. Dermed forskere advarer: «oppfølging intraokulært trykk målinger kan være undervurdert for øynene behandlet med de nevnte behandlingsregimer hvis sentrale hornhinnen tykkelse er ikke målt på en jevnlig basis.,»
For den typiske person uten risikofaktorer og med normal IOP, er det ingen grunn til å være for opptatt av hornhinnen tykkelse, Dr. Perl sier. Men det kliniske bildet endringer for en pasient med en historie, eller risiko for glaukom. «I de tilfeller du virkelig ønsker å være sikker på at du gjør den sentrale hornhinnen tykkelse målinger som en del av det intraokulære trykket vurdering, slik at du kan sette det i perspektiv, og si:» Ah, hans trykket er normal i dag, det er 18 mm Hg, men det er slags grenseland, og kanskje at 18mm virkelig er 22mm fordi hans hornhinnen er tynnere.'» Dr. Perl sier., «Så optometrist som administrerende disse typer problemer bør minst ha den tilbake i deres sinn i forhold til når det er viktig å gjøre det og hva det er.»
1. Wang SY, Melles R, Lin, SC. Virkningen av sentrale hornhinnen tykkelse på risiko for glaukom i en stor multietnisk befolkning. J Glaukom 2014;23:606-612.
2. Schrems WA, Schrems-Hoesl LM, Mardin CY, et al. Effekten av langsiktige antiglaucomatous drug administration på sentrale hornhinnen tykkelse. J Glaukom 2014 Nov. .,
Ta i betraktning den sentrale hornhinnen tykkelse, da dette kan påvirke vanlige former for tonometri. Spesielt, GAT forutsetter at den sentrale hornhinnen er ca 520µm i tykkelse. Jo mer sentral hornhinnen tykkelse måling avviker fra denne antakelsen, jo mindre nøyaktig måling—tykkere hornhinner vil bli overvurdert og tynnere hornhinner vil være undervurdert. Flere nomograms er tilgjengelig for å justere lesing basert på det sentrale hornhinnen tykkelse, men ingen har blitt validert og universelt godkjent., Ofte er det nyttig å kvalitativt vurdere hornhinnen som tynn, tykk eller gjennomsnitt. Forstå det generelle prinsippet er viktigst; tilordne en bestemt numerisk verdi for å justere IOP måling er det ikke.
IKKE glem å ta hensyn til hornhinnen astigmatisme.
Med Goldmann applanation tonometri, hornhinnen astigmatisme større enn tre diopter kan påvirke IOP måling., En studie fant at IOP var det beste som er målt på en annen vinkel, ca 43° fra den store aksen av astigmatisme (i minus sylinder), som er merket på Goldmann tonometer prisme holder med en rød linje.3 Hvis prisme orientering justering er ikke gjort, ulike kurvaturer av hornhinnen vil påvirke IOP lesing; lave IOP målinger vil bli tatt opp med med-den-regelen astigmatisme, og høyere målinger vil bli tatt opp med mot-the-regelen astigmatisme.,1 Ta notat, myr vil vises på skrå orientert og kan være vanskeligere å justere fordi spaltelampe ikke har evnen til å justere myr diagonalt.
i Stedet for å bruke GAT for pasienter med astigmatisme, bør du vurdere å bruke Tono-Penn, en pneumotonometer eller andre enheter hvis en pasient er hornhinnen er betydelig uregelmessig (fra refractive feil, arrdannelse, ectasia, etc.).
sørg for at ditt instrument er kalibrert.
Miscalibration av apparatet kan resultere i systematiske IOP måling unøyaktigheter selv med feilfri teknikk. Kontroller at enheten er operator ‘ s manual) for å lære hvordan du kalibrere den.
Du bør kalibrere instrumenter minst årlig og helst to ganger per år., Tono-Penn krever mer vanlig kalibrering og vil minne brukeren på at kalibrering er nødvendig.
IKKE gjøre betydelige endringer behandling basert på en IOP måling.
Fordi IOP svinger over daglige og nattlige perioder, bør du sjelden base betydelige endringer i forvaltningen eller behandling av en pasient på ett press for å lese alene. Gjenta IOP måling på forskjellige tider av dagen eller på en annen dag for å redegjøre for normal IOP endringer, som kan variere fra 2 mm Hg til 6 mm Hg i en 24-timers periode.,4,5
Faktorer som påvirker IOP svingninger er ikke godt forstått, og gjenstander kan potensielt bidra til IOP målinger. Selv erfarne klinikere gjenta en måling hvis nøyaktigheten er mistenkt.
Flere målinger er anbefalt å få et nøyaktig estimat av gjennomsnittlig IOP i tonometri andre enheter enn Goldmann applanation. For eksempel, ikke-kontakt tonometers (NCT), som sammenlignet med GAT, kan undervurdere høy IOPs og overvurderer lave IOPs., Ideelt sett, tar i gjennomsnitt to til tre ganger avhengig av NCT modell, så hvis IOPs anses som høy, lav eller ikke reproduserbar, utføre GAT.
på samme måte Tono-Penn og Icare enheter gir relativt nøyaktige målinger når IOP er innenfor normale områder, men når det er mulig, bruk GAT for å bekrefte høye eller lave målinger.
GJØR vurdere nye metoder.
Forskere og klinikere prøver hele tiden å utvikle bedre metoder enn det er for tiden tilgjengelig for å spille inn intraokulært trykk., Andre enheter for å vurdere omfatter:
• Den Okulære Svar Analyzer (Reichert) er lik NCT, men står for hornhinnen er viscoseelastisk egenskaper, eller hornhinnen hysterese. Matematiske ligninger er deretter brukt til å «rette opp» den IOP basert på elastisiteten av hornhinnen.
• Den Pascal Dynamisk Kontur Tonometer (Ziemer) bruker en buet probe, som er større enn en GAT tips, for å måle IOP via hydrostatisk kopling; det har vist svært nøyaktige målinger sammenlignet med andre aktuelle metoder.,6 Denne metoden tar også hensyn til hornhinnen egenskaper, men kan ta lenger tid å utføre (ca 2,5 minutter) enn andre metoder.6
• Tjue-fire timers overvåking enheter ville tillate klinikere til å analysere IOP svingninger i hele dag, heller enn kortvarig øyeblikksbilder tatt under kontortid. For eksempel, Triggerfish (Sensimed) kontaktlinser inneholder sensorer for å overvåke endringer i krumning av hornhinnen, som forskerne antar er påvirket av IOP endringer, men resultatene er ennå ikke bekreftet.,
• Kirurgisk-det IOP sensorer er også studert, særlig for pasienter som allerede er under okulær kirurgi. Nøyaktighet og presisjon av disse enhetene er for tiden under etterforskning.
Intraokulært trykk er en viktig eksamen element ved vurdering av en pasient, og det bør gjøres nøye og nøyaktig, når det kreves. Ulike metoder og teknologier har nylig blitt innført eller er i utvikling for å hjelpe klinikere få mer nøyaktige målinger.,
Likevel, IOP bør ikke være bare å finne som bestemmer en pasient er sannsynligheten for progressiv sykdom. Mange andre funn—familiens historie, sentrale hornhinnen tykkelse, andre hornhinnen egenskaper, synsnerven hodet utseende, visuelle feltet funn, blant annet bør også tas i betraktning ved vurdering av pasientens risiko for glaukom.
Dr. Townsend er en stab optiker på Bascom Palmer Eye Institute, Miller School of Medicine ved University of Miami i Miami, Fla. Dr. Townsend ser pasienter med både glaukom service og omfattende service.
Dr., McSoley er en stab optiker på Bascom Palmer Eye Institute.
1. Whitacre MM, Stein R. feilkilder med bruk av Goldmann-type tonometers. Leg Ophthalmol. 1993 Jul-Aug;38(1):1-30.
2. Bain VI, Maurice DM. Fysiologiske variasjoner i intraokulært trykk. Trans Ophthalmol Soc STORBRITANNIA. 1959;79:249-60.
3. Goldmann VH, Schmidt T. Uber applanationstonometrie. Ophthalmologica. 1961;141:441-56.
4. Helse-Kvalitet Ontario. Døgnvariasjoner Spenning Kurver for å Vurdere Utvikling eller Videreutvikling av Glaukom: En Evidence-Basert Analyse. Ontario Health Technology Assessment-Serien., 2011;11(2):1-40.
5. Drance SM. Betydningen av de daglige spenning variasjoner i normal og glaucomatous øyne. Arch Ophthalmol. 1960;64(4):494-501.
6. Okafor KC, Brandt JD. Måling av intraokulært trykk. Curr Opin Ophthalmol. 2015 Mar;26(2):103-9.
7. Gloster J, Perkins ES. Gyldigheten av Imbert-Fick-loven som brukes til å applanation tonometri. Exp Øye Res. 1963 Jul;2:274-83.