Det primære målet for behandling av bekken brudd i den akutte innstillingen er å gi tidlig stabil fiksering å la pasienten mobilisering. Flere studier av tidlig bekken brudd behandling har vist gunstige effekter, slik som redusert blodoverføring krav, redusert systemiske komplikasjoner, redusert sykehusopphold, og bedre pasientens overlevelse., Sekundær hensyn til operativ ledelse av bekken brudd i den akutte innstillingen er retting eller forebygging av betydelige bekken translasjon og rotasjon deformiteter som har vært assosiert med dårligere klinisk utfall.

Tilnærminger til spesifikke brudd

Symphysis pubis avbrudd

Forstyrrelser av symphysis pubis er vanligvis beskrevet som følge av en fremre eller bakre kraft som påvirker den bekkenet, men lateralt rettet trykkrefter har også vært innblandet i å skape symphyseal forstyrrelser.,

Indikasjoner å stabilisere symphysis pubis forstyrrelser prosedyren er bestemt av mengden av ustabilitet mellom skam bein. Flere forfattere har anbefalt operativ stabilisering når skam diastase er større enn 2,5 cm, på grunnlag av eksperimentelle bevis som viser at skambenet vekt større enn 2,5 cm innebærer ruptur av fremre sacroiliac, sacrospinous, og sacrotuberous leddbånd, rendering bekkenet rotationally ustabil.,

Letournel anbefalt operativ stabilisering av symphyseal forstyrrelser når skam diastase tiltak som er større enn 1,5 cm. Routt et al bemerkes også at barn og folk med mindre vekst kan demonstrere roterende bekken ustabilitet med skam diastases mindre enn 2,5 cm. Det har blitt observert at en symphysis pubis diastase kan øke etter administrasjon av generell anestesi, noe som tyder på at vanlig røntgenbilder kan undervurdere den faktiske misdannelse på grunn av forbundet muskel krampe.,

behandlingstilbud for symphyseal forstyrrelser bestå av ekstern fiksering eller mer mekanisk lyd åpne reduksjon med intern fiksering (ORIF). Fremre bekken ekstern fiksering kan brukes hos pasienter med små symphyseal forstyrrelser med ufullstendig posterior ligamenter skade. Bruk av en fremre eksterne fixator er potensielt gunstig fordi det unngår operative eksponeringer, potensielle blødning fra venøs plexus skader, og blære perforering forbundet med åpne stabilisering.,

Den eksterne fixator er også nyttig for å unngå sår forurensning når suprapubic katetre er på plass for behandling av urin blæren forstyrrelser. Den eksterne fixator skal være på plass til healing er påvist, som vanligvis oppstår mellom 6 og 12 uker postoperativt. Eksterne bekken fiksering er tungvint for pasienter og er forbundet med pin-spor infeksjoner og selv fossa osteomyelitt.

ORIF er foretrukket for ustabile symphyseal skader; det unngår ulempene ved bruk og fjerne en ekstern fixator., Kirurgisk stabilisering er utført gjennom en Pfannenstiel kirurgisk eksponering, eller en forlengelse av midtlinjen eksponering kan brukes. Tenaculum klemmer, Farabeuf klemmer, og bekken reduksjon klemmer kan brukes til å redusere skam diastase.

Implantater vanligvis brukes til å stabilisere symphyseal forstyrrelser er 3,5 mm rekonstruksjon plater, 4,5 mm rekonstruksjon plater, 3,5 mm lav-kontakt dynamisk komprimering plater, og 4,5 mm lav-kontakt dynamisk komprimering plater., Uavhengig av platen brukes, minst to skruene skal være plassert på hver side av feilen for å forhindre etterfølgende rotatory deformiteter. De store platene ikke passer symphyseal området godt, for denne grunn, 3,5 mm bekken rekonstruksjon platene er foretrukket.

Skam ramus brudd

Skam ramus brudd oppstår som parasymphysial brudd, midramus brudd, og skam rot frakturer i forbindelse med distraksjon, og komprimering skader av bekkenet., Vekt av skam ramus brudd kan føre til impingement eller sårskader i blæren, vagina, og perineum, og for disse grunner, operativ ledelse kan bli vurdert. Operativ behandling av skam rami frakturer er indikert for å gi ekstra bekken ring stabilitet i forbindelse med posterior pelvic ring fiksering. Stabilisering av skam rami brudd kan også vurderes i brudd involverer obturator nevrovaskulære kanalen med tilhørende nevrologiske skader.,

behandlingstilbud for skam ramus brudd inkluderer ekstern fiksering, perkutan skrue fiksering, og ORIF. Ekstern fiksering med enten flere pinner eller enkelt pinner i hver hemipelvis kan brukes med hell i forbindelse med stabilisering av posterior ring skader for å gi ekstra stabilitet til bekken fiksering konstruere. Ekstern fiksering for skam ramus frakturer er indikert for å gi ekstra stabilitet etter posterior pelvic ring reparasjon og også når perkutan eller åpne behandling er kontraindisert.,

Intramedullær fiksering av skam ramus har blitt beskrevet for behandling av skam ramus brudd. Intramedullær skam ramus fiksering med en 4,5 mm kortikale skruen har vist fiksering styrke tilsvarende plate fiksering og har vist gode resultater i kliniske settinger. Intramedullær stabilisering av ramus sprekkene kan utføres med enten en perkutan eller åpne teknikk med enten antegrade eller retrograd skru plassering i skam ramus., Extramedullary plate fiksering er et annet alternativ for å stabilisere offentlig ramus frakturer etter åpne reduksjon og vanligvis oppnås med 3,5 mm bekken rekonstruksjon plater.

Fossa vingen brudd

Fossa vingen frakturer er forårsaket av krefter brukes direkte til fossa vingen. Enkle brudd mønstre uten tilhørende bekken ring ustabilitet er klart med nonoperative tiltak. Comminuted fossa vingen frakturer er forårsaket av høy-energi skader, og er ofte ledsaget av alvorlig mykt vev skader, inkludert åpne sår.,

Indikasjoner for operativ ledelse av fossa vingen brudd inkluderer forbundet hud misdannelser, betydelig lukket degloving skader og åpne sår. Sterkt forskjøvet eller comminuted fossa vingen frakturer, ustabil fossa frakturer som er til hinder for tilstrekkelig lungefunksjonen sekundært til smerte, tarm herniation eller innesperring i bruddet, og brudd assosiert med ustabilt bekken ring skader er andre indikasjoner for ORIF. Preoperativ bekken angiograms er anbefalt for brudd involverer større sciatic hakk.,

Den laterale vindu av ilioinguinal kirurgisk eksponering brukes for å få tilgang fossa vingen brudd. Etter bruddet eksponering, tenaculum klemmer, Farabeuf klemmer, og Schanz pins brukt som styrespaker er brukt for å få brudd reduksjon. Brudd reduksjon opprettholdes med medullary lag skruer i kombinasjon med bekken rekonstruksjon plater for endelig stabilisering. For pasienter med åpne fossa brudd, fiksering konstruere bør stole på medullary skruene for å seclude implantater fra forurensning.,

Crescent brudd

Crescent brudd—brudd i bakre ilium strekker seg fra iliac crest inn i større sciatic hakk—er assosiert med en artikulære forvridning av fremre sacroiliac (SI) felles. De er ofte resultatet etter lateral komprimering (LC) skader i fossa vingen, men kan også oppstå sekundært til anteriorly eller posteriorly rettet styrker.,

Crescent brudd typisk resultere i en stabil posterior fossa fragment på grunn av tilknytning av intakt bakre SI leddbånd, mens fossa komponent er rotationally ustabil. Når det vises sidelengs, bakre fossa stabil segmentet er halvmåne-formet; derfor terminologi. Kirurgisk stabilisering er angitt på grunn av den iboende ustabilitet i fossa vingen komponent av brudd og forvridning av SI-leddet.,

Crescent sprekkene kan være behandlet med pasienten plassert enten utsatt eller liggende, avhengig av forbundet bekken ring skader, acetabular brudd, mykt vev skader, og plasseringen av the crescent brudd. Brudd behandlet fra liggende posisjon er utsatt med en vertikal paramedian dorsal kirurgisk tilnærming, slik at en direkte reduksjon av fossa brudd og indirekte reduksjon av SI-leddet. Iliac brudd er visualisert direkte, redusert med klemmer, og stabilisert med forsinkelser skruer og 3,5 mm rekonstruksjon plater langs fossa vingen., Perkutant plassert iliosacral skruer kan også benyttes som supplement til fiksering.

Behandling av crescent brudd med pasienten i liggende stilling gir direkte reduksjon av SI-leddet og indirekte reduksjon av fossa brudd. Den laterale vindu av ilioinguinal kirurgisk eksponering brukes til å få tilgang til SI-leddet. Etter SI-leddet er visualisert og debrided, reduksjon utføres under direkte visualisering med en kombinasjon av klemmer, eksterne fixators, og, av og til, et femoral distractor brukt i kompresjon., SI-leddet er stabilisert med iliosacral skruer, 3,5 mm rekonstruksjon platene plassert vinkelrett på hverandre, eller begge i kombinasjon.

Isolert perkutan behandling av crescent brudd med iliosacral skrue fiksering kan brukes hvis den bakre fossa fragment fragment er liten, ustabil fossa vingen komponent kan bli redusert med lukket manipulerende måte, og den sakrale sikker sone er store nok til å romme en iliosacral-skruen., Denne teknikken kan brukes med enten utsatt eller liggende posisjonering ved hjelp av godt beskrevet teknikker for plassering av iliosacral skruer.

Sacroiliac felles avbrudd

SI felles forstyrrelser oppstå som et resultat av en anteriorly eller posteriorly rettet kraft til bekkenet forbundet med symphysis pubis forstyrrelser eller skam ramus brudd. Ufullstendig forstyrrelser av SI-leddet vanligvis er preget av ruptur av fremre SI leddbånd med en samtidige symphyseal forstyrrelse av mindre enn 2,5 cm., Disse skadene er ikke forbundet med vertikal ustabilitet og kan administreres nonoperatively, med ekstern fiksering, eller med ORIF.

Komplett forstyrrelser eller dislokasjoner av SI-leddet er forbundet med ruptur av fremre og bakre SI felles leddbånd. En rotationally og/eller vertikalt ustabilt bekken karakteriserer disse skader. På grunn av dårlige resultater med vedvarende SI felles subluxations og dislokasjoner, kirurgisk reduksjon og stabilisering er anbefalt.,

Åpne behandling av SI felles forstyrrelser kan utføres enten på ryggen eller liggende posisjon. Stabilisering i liggende posisjon vanligvis oppnås ved hjelp av den laterale vindu av ilioinguinal kirurgisk eksponering. Etter debridement av felles plass, forvridning er redusert. Forsiktighet må tas med eksponering på tvers av SI-ledd for å unngå overdreven mediale disseksjon og hindre skade på L5 nerve rot., Distale ipsilateral femoral trekkraft, Schanz pinner i ilium, tenaculum klemmer, Farabeuf klemmer, bekken reduksjon klemmer, og en femoral distractor brukt i kompresjon kan alle være nyttig for å redusere SI felles forstyrrelser.

Stabilisering er oppnådd med enten på 3,5 eller 4,5 mm bekken rekonstruksjon platene plassert vinkelrett på hverandre på tvers av SI-leddet. Platene bør være avrundet nøye for å unngå distraksjon på dårligere del av SI-leddet., S1 nerve rot er i fare i å bore og sette inn en skrue i sakral ala, og fluoroskopisk veiledning anbefales.

Stabilisering av SI forstyrrelser fra liggende posisjon bruker en vertikal paramedian dorsal kirurgisk eksponering, men man må være skeptisk til betydelige sår problemer som kan oppstå når posterior eksponeringer er brukt i en kompromittert av mykt vev konvolutt. I motsetning til fremre kirurgisk eksponeringer, reduksjon av SI-leddet er utført indirekte fordi visualisering er kompromittert som felles er ført til reduksjon., Reduksjonen er verifisert manuelt ved palpasjon av fremre aspekt av SI-leddet gjennom større sciatic hakk, og radiographically med intraoperative fluoroskopisk bildebehandling.

Reduksjon av dislocated ilium til sacrum kan bli assistert med klemmer plassert gjennom større sciatic hakk fast bakre fossa vingen til den sakrale ala. Stabilisering er oppnådd med kombinasjoner av transiliac plater ved hjelp av enten bekken rekonstruksjon eller dynamisk komprimering plater, transiliac skruer, og iliosacral skruer.,

Bruk av iliosacral skruene har vunnet popularitet for stabilisering av SI felles forstyrrelser. Perkutant plassert iliosacral skruene har vært brukt etter både åpne og lukkede reduksjon av SI felles forstyrrelser. Iliosacral skruene kan plasseres i enten utsatt eller liggende stilling med gode resultater. I ved hjelp av perkutane teknikker for posterior ring stabilisering, det er nyttig for å redusere og stabilisere den fremre bekken ring skader; dette er tiltak som indirekte redusere posterior ringen, og dermed trygt iliosacral skru plassering.,

Nøye undersøkelse av vanlig røntgenbilder og CT-skanner er viktig i vurdering av sakral morfologi og planleggingen for sikker iliosacral skru plassering. Cannulated iliosacral skruer er satt under fluoroskopisk veiledning med hjelp av ved hjelp av innløp, utløp, og lateral sakral bilder.

Andre foretrekker solid iliosacral skru plassering, som den taktile følelsen av boret engasjerende sakral ala og sakrale kroppen brukes til å hjelpe fluoroskopisk bildebehandling i trygg plassering av iliosacral skruer., Atter andre favør CT-veiledet plassering av iliosacral skruer. Hver teknikk har sine fordeler og tilhørende potensielle problemer, men alle krever at kirurgen forstår den lokale anatomi og oppnå nøyaktig reduksjoner.

Sakral brudd

Sakral brudd ofte forekommer med bekken ring skader., Sakral sprekker ofte er klassifisert av sted, som følger :

  • Skriver jeg sprekker innebære sakral ala
  • Type II brudd innebære sakral foramina
  • , Type III brudd innebære sentral del av sacrum

Roy-Camille har videre subclassified sentrale sakral brudd.,

Operativ stabilisering er indikert for følgende sakral brudd:

  • De som er fordrevet
  • De som egner seg til å bekken ring ustabilitet
  • De med foraminal rusk forårsaker nevrologiske underskudd

Sakral brudd vanligvis er behandlet av indirekte reduksjon teknikker mindre behov for foraminal dekompresjon er til stede eller et akseptabelt reduksjon kan oppnås ved lukket manipulerende måte., Åpne behandlingen er utført i liggende posisjon via en vertikal paramedian dorsal kirurgisk eksponering. Direkte tilgang til bakre sacrum oppnås ved å heve den paraspinal muskler fra sacrum, der dekompresjon av sakral foramina kan oppnås.

Etter bruddet reduksjon, stabilisering er oppnådd med transiliac barer, transiliac skruer, transiliac plater, eller iliosacral skruer. Til tross for den implantat, må du være forsiktig for ikke å overcompress den sakrale frakturer og potensielt skape en iatrogenic sakral nerve rot skade.,

Iliosacral skruene kan plasseres i ryggen eller utsatt posisjon til å stabilisere sakral frakturer etter lukket manipulerende måte. Reduksjon og stabilisering av forbundet fremre brudd rette for reduksjon av sakral brudd, slik at trygg iliosacral skru plassering. Kontraindikasjoner for perkutan iliosacral skruen teknikk er en manglende evne til å oppnå reduksjon av sakral brudd, sakral dysmorphism, eller brudd av nevrale foramina krever debridement,

Neurodiagnostic overvåking bør vurderes når foraminal rusk er tilstede og/eller foraminal dekompresjon er foretatt. Flere ulike typer overvåking har blitt brukt med gode resultater, inkludert somatosensory fremkalte potensialer, kontinuerlig elektromyografi (EMG), og stimulans-vakte EMG. Neurodiagnostic overvåking ikke beskytte pasienten mot en kirurg med dårlig forståelse av anatomi og dets røntgenologisk sammenhenger.,

Prosessuelle detaljer

Preoperativ grep for å hindre at store bekken oversettelser og gi pasienten komfort er en betraktning for pasienter med hjemløse bekken brudd. Skjelettet trekkraft er foretrukket i ipsilateral distale femur hvis ikke kontraindisert. Mellom 10 og 30 lb av trekkraft er tilstrekkelig til å oppfylle de målene som er midlertidig stabilisering. Pasienter med skader av hoftenervene bør være splinted å unngå equinus deformiteter.,

Dyp venetrombose (DVT) prophylaxis, enten mekanisk eller farmakologiske midler, er anbefalt i preoperativ innstillingen. Heparin subkutant, lav-molekylær-vekt heparin (LMWH), warfarin og acetylsalisylsyre er alle brukt for DVT profylakse. Komprimering slange og sekvensiell komprimering enheter også er brukt i kombinasjon med farmakologiske metoder for å hindre DVT dannelse. Dårligere vena cava (IVC) filtre brukes noen ganger når farmakologiske profylakse er kontraindisert eller en DVT har blitt oppdaget., Det bør vurderes å preoperativ duplex ultralyd, spesielt hos pasienter med langvarig recumbency før operasjonen.

En screening hematokrit må innhentes, og pasienten må ha en type og kryssmatching før operasjonen. Celle sparere er et verdifullt verktøy for å redusere behovet for blodoverføringer og bør reserveres i preoperativ periode.

Pasienter med nevrologiske skader og krever spesielle hensyn i preoperativ periode., Hoftenervene palsies må være anerkjent, og splinting av ankelen er nødvendig for å hindre at equinus kontrakturer. Skader til alle, eller deler av, lumbosacral plexus kan oppstå med bekken ring skader. Når det er mulig, disse skadene skal være tydelig dokumentert i preoperativ innstillingen for å unngå forvirring om potensielle iatrogenic skader. Neurodiagnostic overvåking kan være ønskelig og bør ordnes preoperatively hvis garanteres.,

Hvis intraoperative gjennomlysning brukes til, og pasienten har fått i seg muntlig kontrast, en anteroposterior (AP) bekken røntgenbilde anbefales preoperatively for å sikre at fluoroskopisk visualisering er tilstrekkelig. Gjenværende kontrast bør være evakuert før operasjonen og gjenta AP bekken røntgenbilde utført etter tarm evakuering.

Preoperativ templating av platene til skjelett-modellen kan vise seg å være gunstig ved å redusere driftstid, og for å øke den operative effektiviteten., For eksempel, transiliac platene er lett avrundet til skjelett-modell og etter sterilisering kan brukes til ilium med mindre endringer som er nødvendig.

selve bordet er vanligvis valgt å tillate intraoperative fluoroskopisk imaging, og en radiolucent bordet er anbefalt. For supinum posisjonering, en lumbosacral støtte er plassert under pasientens tilbake langs aksen av ryggraden, som lar iliosacral skruen innsettinger hvis det er nødvendig. Armene er plassert i 90° til kroppen på polstret arm styrene for å sikre riktig plassering av C-arm., Hvis trekkraft er til for å brukes, en trekkraft apparater fra tabellen kan brukes, eller grep kan foretas ved å henge vektene over den siden av bordet.

Utsatt posisjonering er oppnådd på det samme bordet wih hjelp av polstrede brystet ruller, som lette abdominale trykket og lar ventilasjon. Elektrodene er plassert i fremre til knærne, og putene er plassert anterior til bena til å heve tærne av bordet. Armene er plassert i en flygende posisjon med 45° skulder bortføring og nøytral skulder høyde., Albuer er bøyes til 90°, og hendene plassert pronated på armen styrene.

Hvis nevrologiske overvåking brukes installasjonen skal utføres preoperatively. Teknikeren skal etablere driften av oppsettet, og baseline verdier bør innhentes. En forståelse bør eksistere mellom sensor og anestesilegen om hvilken type bedøvelse som agenter for å bli brukt fordi nevrologiske opptak variere med visse anestetika.