Tabell I.
*

En tommelfingerregel vi bruker i vår praksis, med utgangspunkt i store proksimale felles, redusere dose av steroider av halvparten med hvert ledd distally (dvs. Triamcinolone bruk i ben: kne – 40 mg, ankel – 20 mg, MTP er 5-10 mg, IPJ er 1-5 mg)

**

Methyl prednisolon (Depo-Medrol) og triamcinolone acetonide (Kenalog) er rapportert å forårsake mindre post-injeksjon bluss; triamcinolone acetonide og triamcinolone hexacetonide (Aristospan) er rapportert å ha lengre klinisk aktivitet.,

***

Lidocaine toksisitet (for preparater uten adrenalin) oppstår rundt total dose 4.5 mg/kg, omtrent 300 mg (30 mL) i en 70 kg person.

For de fleste effusions uten klar diagnose, sender du følgende:

  • celletall og differensial –

    – >

  • Protein og glukose

  • bakteriekultur og gramfarging

  • Mikroskopi (f.eks.,, polarisert lys mikroskopi ved mistanke gikt eller pseudogout)

  • Vurdere testing for syre-rask bacillus (AFB) og sopp hvis klinisk indisert

Trinn 1: Forberedelse

Utføre en nøyaktig fysisk undersøkelse, med fokus på palpasjon av felles landemerker. Markér området for nål oppføring inn i huden med en kirurgisk (permanent) merkepenn.

Sterilisere et område 5 cm i diameter rundt punkturstedet for å bruke 3 pensling av jod med konsentriske ytre sirkler eller med en enkelt chlorhexidine vattpinneprøver x 60 sekunder., La begge stoffer til tørr – dette er viktig for deres bakteriedrepende/statisk aktivitet. (Det er ikke nødvendig å tørke rensing agent av før punktering.) Når du har sterilisert området, bare nålen berører merket nettstedet («no touch teknikk»). Hvis du berører området med hånden eller en non-sterile objekt, steriliseres som ovenfor før du går videre.,

Forbered sprøyter og nåler basert på den planlagte fremgangsmåte:

  • For arthrocentesis bare bruke en 18-måler (middels og store ledd) eller 22 gauge nål (små leddene) koblet til en 5-60 cc-sprøyten avhengig av størrelsen på felles og volum av væske behov. 5-10 cc er sannsynlig å være tilstrekkelig for rutinemessig testing. For terapeutiske arthrocentesis, en større sprøyte kan være angitt.

  • For arthrocentesis etterfulgt av kortikosteroid injeksjon, bruk nål og sprøyte ovenfor for arthrocentesis og utarbeide en egen 5-10 cc-sprøyten for medikamenter (f.eks., for kneet: 5 cc-sprøyten inneholder 1 ml 40 mg/mL triamcinolone acetonide blandet med 4 cc med vanlig lidokain).

  • For kortikosteroid injeksjon bruke 25 gauge nål med steroid blandingen i en sprøyte forberedt som ovenfor.

Trinn 2: Anesthetize området (valgfritt, avhengig av preferanser og prosedyre)

Huden anestesi/analgesi kan oppnås på flere måter. For arthrocentesis med en stor nål, hud anestesi kan være å foretrekke, mens det kan være unødvendig hvis du skal utføre en felles injeksjon med en 25-gauge nål., Diskutere alternativer med pasienten på forhånd:

  • Is –

    – >

  • Strekke huden (counter-trekkraft som grenser ubehag fra huden oppblåsthet)

  • Ethyl klorid spray

  • Aktuell bedøvelse (f.eks., EMLA) administrasjonen

  • Kutan anestesi med 1-3 mL lidokain og en 25G nål

Hvis du bruker ice, ethyl klorid eller lokal bedøvelse, gjelder disse før skin prep. Hvis du bruker lidocaine injeksjon for lokal anestesi (f.eks., før stor nål arthrocentesis), injisere ~1-3 ml lidokain med en 25-gauge nål subkutant på den markerte stedet. Vent et par minutter etter injeksjon av lidokain for bedøvende effekt før arthrocentesis.

Trinn 3: Aspirat / Injisere

For arthrocentesis, gjelder mot trekkraft til huden utenfor sterilisert området og inn i huden med en nål på det markerte området, fremme mot felles plass mens du drar tilbake sprøytestempelet med milde konsekvent kraft. Vil du lage et lite vakuum., Når du går inn i felles, sprøyten vil begynne å fylle med leddvæsken.

Når væske inn i sprøyten, stoppe og spole frem nål og prøve å opprettholde posisjon for resten av aspirasjon. En gang i det felles rommet, aspirat synovial væske til volum behov, basert på beregnet studier eller behov for terapeutisk drenering.

Hvis nålen beveger seg og/eller flyten stopper før ønsket volum, prøve å avansere og trekke det litt, uten radikalt reposisjonere det.

Hvis du ikke aspirer er funnet, trekk nålen tilbake til du er i den myke vev, men ikke ut av huden., Raskt revurdere hvilken retning er optimal for å nå felles plass. Redirect nålen til høyre eller venstre, superiorly eller inferiorly, avhengig av hvilket mål du beliggenhet. Forhånd igjen, før leddvæske er funnet.

Hvis du utfører arthrocentesis etterfulgt av felles injeksjon (noen ganger kalt «to sprøyte, en nål teknikk»), hold hub fast mellom tommelen og pekefingeren, med liten finger/ulnar aspekt av hånden hviler mot pasientens hud for stabilitet. Skru sprøyten og exchange sprøyter for sprøyte som inneholder medisiner for injeksjon., Når den nye sprøyten er på plass, injisere medisinen. Hvis motstanden er filt, du kan få behov for å trekke tilbake eller endre posisjon litt hvis nålen hullet er blokkert.

Hvis du utfører kortikosteroid og/eller lokal bedøvelse intra-artikulære injeksjon alene, gjelder mot trekkraft til huden utenfor sterilisert området og inn i huden med en nål på det markerte området, fremme før du er i det felles rom (dybde, avhengig av størrelse og dybde på fugen og størrelse av pasienten.) Injisere alle medisiner til ønsket dybde., Unngå å injisere inn i sener (dette er vanligvis kjent som motstand til injeksjon, trekkes til medication flyter fritt i dette tilfellet) og unngå injeksjon inn i dermis (injeksjon av steroider kan forårsake hud, fett atrofi.)

Når aspirasjon og/eller injeksjon er fullført, fjerne nålen, press med sterilt gasbind, tørk bort jod med alkohol og påføre en selvklebende bandasje.,

Se Figur 1, Figur 2, Figur 3, Figur 4, Figur 5, Figur 6, Figur 7 og Figur 8 for en serie av bilder og korte beskrivelser av tiltak for å arthrocentesis og felles injeksjon for felles injeksjoner: skulder glenohumeral joint og subacromial (ekstra artikulære) plass, albue -, kne -, ankel tibiotalar felles, og 1. MTP-ledd. De tilnærminger som her er tilpasset fra den glimrende serien av artikler av Tallia og Cardone, og Zuber i AFP 2002-2003.

Figur 1

Fremre bent-kneet tilnærming til kneet tibiofemoral felles., Gå inn i felles linje, direkte nål på 45 grader mot huden mot midtlinjen av patella, nål, parallelt med gulvet. (Sort oval = patella; rød buer = felles linje). NB. Mens vellykket for felles injeksjon, denne teknikken har blitt rapportert å være mindre vellykket for arthrocentesis vs suprapatellar tilnærming.

Figur 2

Lateral suprapatellar tilnærming til kneet patellofemoral felles. Gå inn på supralaterlal eller supramedial aspekt av patella., Direkte nål i en 45 graders vinkel mot huden peker under og mot midtpunktet av patella. (Sort oval = patella; rød buer = felles linje)

Figur 3

Fremre tilnærming til tibiotalar (ankel). Direkte nål posterolaterally, nål parallell til plantar overflaten eller litt mot plantar overflaten., joint (Red line = medial malleolus, black line = tibialis anterior tendon)

Figure 4

Dorsal approach to 1st MTP joint. Direct needle inferiorly between metatarsal head and proximal aspect of proximal phalanx. (Red arc = joint line.)

Figure 5

Lateral approach to elbow joint., Direkte nål i midten av tre benete landemerker (RH = radial head, LE = lateral epicondyle, OP = olecranon prosessen.)

Figur 6

Fremre tilnærming til glenohumeral joint. Skriv inn hud 1 cm sideveis til coracoid prosessen, direkte nål frem og tilbake og litt sideveis., (Blue circle = humeral head, red oval = coracoid process)

Figure 7

Posterior approach to approach to glenohumeral joint. Enter skin 3 cm inferior to posteriolateral aspect of acromion. Direct needle anteriorly and slightly medial. (Blue triangle = scapula)

Figure 8

Posterior approach to subacromial space., Skriv inn huden dårligere enn posterolateral aspekt av acromial. Direkte nål mot ipsilateral coracoid prosessen og at vinkelen er litt overlegen. (Blå trekant = scapula, rød pil = bane av nålen)

  • Reduser til det normale nivået av aktivitet (ingen anstrengende aktivitet) for et par dager etter kortikosteroid injeksjon, som følge av en gradvis gå tilbake til vanlig aktivitet.

  • Diskutere tegn og symptomer på infeksjon og forsiktighetsregler – gå tilbake til primærhelsetjenesten, øyeblikkelig hjelp eller legevakt umiddelbart.,

  • Diskutere tegn på post-injeksjon bluss hos pasienter som får kortikosteroid injeksjon og plan for pleie – is, NSAID ‘ s/APAP, relativ hvile.

  • I tilfelle av felles injeksjon med kortikosteroid og lokal bedøvelse, pasienter kan oppleve umiddelbar lindring fra bedøvelse for timer. Denne effekten vil avta, vanligvis etterfulgt av lavere innsettende smerte lindring i 48 timer som steroid begynner å tre i kraft.

  • Stretching/styrke/hvile som angitt basert på underliggende diagnosen.

Se Tabell II for Tolkning av synovial væske analyse.,

Tabell II.
Normal Ikke-inflammatoriske (f.eks., DJD/OA) – Inflammatorisk (f.eks.,> Septic
Total WBC/mm3 <100 100-2,000 2,000-50,000 >25,000-50,000
PMN (%) <25 <25 <50 >50-90
Culture Negative Negative Negative Often positive

IV., Vanlige Fallgruver.

Hva er de mulige komplikasjoner av arthrocentesis og/eller felles injeksjon?,

  • Iatrogenic infeksjon (1/10000 til 1/100,000) – dette tar vanligvis rundt 12-48 timer for å utvikle) – krever presserende henvisning til ortopedi for felles lavage

    • Kortikosteroid/lokal bedøvelse injeksjon kun:

    • Post-injeksjon fakkel i 1-6%, tenkte på grunn av inflammatorisk respons til kortikosteroid krystaller (vanligvis begynner 2 timer-2 dager etter injeksjon med kortikosteroider) – selv-begrenset over 3-5 dager, og reagerer på NSAID ‘ s)

    • Nedsatt glukose-kontroll (for ca 1-2 uker hos pasienter med allerede eksisterende diabetes eller nedsatt glukosetoleranse., Hyperglykemi oppstår i en dose-responsiv måte for å styrke og mengde av kortikosteroid som brukes)

    • seneruptur

    • Fat nekrose/forkalkning

    V. Nasjonale Standarder, Core Indikatorer og Kvalitet Tiltak.

    Ingen nasjonale standarder/benchmarks er etablert ennå.

    VI. Hva er bevis?

    Barr, L. «Grunnleggende Ultralyd-veiledet Prosedyrer». Crit Care Clin. vol. 30. 2014. s. 275-304.

    Bettencourt, RB, Linder, MM.. «Arthrocentesis og Terapeutiske Felles Injeksjon: En Oversikt for de Primære Omsorg Lege»., Prim Vare Clin Office Pract. vol. 37. 2010. s. 691-702.

    Bloom, JE. «Bilde-guidet versus blind glukokortikoid injeksjon for skuldersmerter». Cochrane Database for Systematiske oversikter. 2012.

    Buchbinder, S, Grønn, S, du Vil, JM.. «Kortikosteroid injeksjoner for skuldersmerter». Cochrane Databate av Systematiske oversikter. 2003.

    Cardone, DA, Tallia, AF.. «Diagnostisk og Terapeutisk Injeksjon av Albuen Regionen». Amerikansk Familie Lege. vol. 66. 2002. s. 2097-2101.

    Foster, ZJ. «Kortikosteroid Injeksjoner for Vanlige Muskel-Forhold». Amerikansk Familie Lege., vol. 92. 2015. s. 694-699.

    Jüni, S. «Intra-artikulære kortikosteroid for kne artrose». Cochrane Database for Systematiske oversikter. 2015.

    Monseau, AJ, Nizran, PS.. «Felles Injeksjoner i Muskel-Medisin». Prim Vare Clin Office Pract.. vol. 40. 2013. s. 987-1000.

    Tallia, AF, Cardone, DA.. «Diagnostisk og Terapeutisk Injeksjon av Skulderen Regionen». Amerikansk Familie Lege. vol. 67. 2003. s. 1271-1278.

    Tallia, AF, Cardone, DA.. «Diagnostisk og Terapeutisk Injeksjon av Ankel og Fot». Amerikansk Familie Lege. vol. 68. 2003. s. 1356-1362.,

    Wittich, CM. «Kortfattet Gjennomgang for Klinikere: Muskel-Injeksjon». Mayo Clin Proc.. vol. 84. 2009. s. 831-837.

    Zuber, TJ.. «Kneet Felles Aspirasjon og Injeksjon». Amerikansk Familie Lege. vol. 66. 2002. s. 1497-1500.

    Pemberton, R.. Revmatoid leddgikt og betingelser. Deres natur og behandling. 1935.

    Hollander, JL.. «Hydrokortison og kortison sprøytet inn leddgikt ledd. Sammenlignende virkninger av og bruk av hydrokortison som en lokal antiarthritic agent». Journal of the American Medical Association. vol. 147. 1951. pp., 1629

    Roberts, WN, Babcock, EA, Breitbach, SA, Owen, DS, Irby, WR.. «Kortikosteroid injeksjon i revmatoid artritt ikke øke frekvensen av totalt felles arthroplasty». J Rheumatol.. vol. 23. 1996. s. 1001-4.

    Raynauld, JP, Buckland-Wright, C, Menigheten, R, Choquette, D, Haraoui, B, Martel-Pelletier, J. «Sikkerhet og effekt av langsiktig intra-artikulære steroid injeksjoner i slitasjegikt i kneet: en randomisert, dobbelt-blind, placebo-kontrollert studie». Leddgikt Rheum.. vol. 48. 2003. s. 370-7.

    Kid, DJ.., «Behandling av revmatisk leddbetennelse med triamcinolone hexacetonide». Leddgikt Rheum.. vol. 15. s. 157

    Gaffney, K, Ledingham’, J, Perry, JD.. «Intra-artikulære triamcinolone hexacetonide i kne artrose: faktorer som påvirker klinisk respons». Ann Rheum Dis. vol. 54. Mai 1995. s. 379-81.

    Copyright © 2017, 2013 beslutningsstøtte i Medisin, LLC. Alle rettigheter er reservert.

    Ingen sponsor eller annonsør har deltatt i, godkjent eller betalt for innhold gitt av beslutningsstøtte i Medisin LLC. Lisensiert Innhold eies av og kopibeskyttet av DSM.,