Abstrakt
Det er allment akseptert at den vanligste årsaken til akutt/kronisk smerte i fordelingen av lumbosacral nerve røtter er herniation av en lumbale intervertebral plater, med mindre det motsatte er bevist. Kirurgisk behandling av lumbal skiveprolaps er vellykket i radicular smerte og forhindrer eller begrenser nevrologiske skader hos de fleste pasienter. Gjentakelse av isjias etter en vellykket plate kirurgi kan være på grunn av mange mulige etiologies., I klinisk setting vi tror at betegnelsen isjias kan være forbundet med betennelse. Vi rapporterer et tilfelle av akutt sciatic nevritt presentert med betydelige vedvarende smerte kort tid etter en vellykket plate kirurgi. Pasienten er en 59 år gammel kvinne med klagen nylig utbruddet isjias etter fullført smerte oppløsning etter en vellykket lumbale laminectomy for akutt plate ekstrudering. For å behandle pasientens nylig innsettende smerter, pasienten hadde flere smertebehandling besøk som ga minimal lindring., Vedvarende isjias og konsekvent fysisk undersøkelse funn oppfordret oss til å utføre et bekken MR for å visualisere mistanke om patologi, som avslørte høyre side sciatic nevritt. Hun svarte på det elektriske neuromodulation. Gjennomgang av litteratur på sciatic nevritt viser at dette er det første tilfellet av rapporten sciatic nevritt etter lumbale laminectomy.
1. Innledning
hoftenervene oppstår fra lumbosacral plexus. Hoftenervene får sin nerve fibre fra L4, L5, S1, S2 og S3 nerve røtter .,
Isjias er et tegn på at er ofte oppstått i en klinisk praksis. Ledelsen ofte utgjør et problem å klinikere spesielt dersom årsaken til smerten kan ikke bli identifisert med stor sikkerhet. Den uavhengige punkt utbredelsen av isjias i den voksne befolkningen er større enn 5% og dens livstidsprevalens er så høyt som 40% .
konseptet av isjias er fortsatt uklar og upresis, og blander ekte radicular smerte med ordinære underekstremitet utstrålende smerter., Dessuten, selv om mange anbefalingene er tilgjengelige for klinisk diagnostikk og behandling av smerter i korsryggen, behandling av isjias og sciatic smerte er fortsatt dårlig definert til tross for sin relativt høy prevalens .
Ny diagnostisk teknologi er nå i stand til å vise at mange tilfeller av isjias er faktisk på grunn av årsaker som ikke er relatert til plate lesjoner som piriformis syndrom og distale foraminal impingements., Sciatic nevropati kan være et resultat av noen sentrale lesjon i nerve i hofte eller lår, distalt for lumbosacral plexus men proksimalt for separasjon av nerve i sin distale grener.
The straight leg stigende (SLR) test er vanligvis positivt i en dermatomal fordeling blant nylig diagnostisert isjias. Men, det SLR-test ble vist å være negativt i kroniske korsryggsmerter med smerter tilfeller., Den radicular smerter i kronisk isjias er ofte betraktet som dynatomal i stedet for dermatomal distribusjon, og derfor klinikeren vanligvis ikke kan stole på dermatomal smerte fordeling per se.
Noen tilfeller av isjias, spesielt sekundært til nerve rot komprimering, kan presentere med radiculopathy uten radicular smerte. Klinisk presentasjon av distal motorisk, sensorisk engasjement og refleks endringer kan være nyttig for å identifisere den nøyaktige nerve rot engasjement., Det første skrittet mot diagnose av årsaken til isjias er grundig tidligere medisinsk historie, etterfulgt av detaljene i fysisk undersøkelse. Electrodiagnostic studien er en forlengelse av fysisk undersøkelse, og vil spille en viktig rolle for å identifisere nerve rot(e) som er involvert.
Den diagnostiske verdier av electrophysiological tester ble evaluert i litteraturen for isjias. Den electrophysiological studien omfatter dermatomal somatosensory fremkalte potensialer, elektromyografi, F-bølge latencies, H-reflekser og motoriske og sensoriske nerve conduction bestemmelser .,
Spinal intervensjon teknikker sammen med perifer nerve blokker kan spille en diagnostisk og terapeutisk rolle. Intervensjonsradiologi smerte leger kan spille en betydelig rolle i å identifisere «smerte generator.»I en verden av smerte intervensjonsradiologi praksis, tilfeller der responsen til en injeksjon (nerve-blokk) er også i overensstemmelse med de diagnostiske kriteriene vil bli vurdert til å ha «bekreftet» diagnosen.,
Selv om lumbale myelograms og myelo-CT-skanner ha stor verdi for postsurgical tilfeller, høy tesla MR imaging, magnetisk resonans neurography, og intervensjonsradiologi MR imaging gi betydelig bedret diagnostisk evne til evaluering av at den proksimale hoftenervene og dens forløpere nevrale elementer.
2. Kasuistikk
En 59 år gammel kvinne opprinnelig presentert for nevrokirurgi klinikk med klager av lumske utbruddet av høyre bein radicular smerte. Hun har ingen historie med nummenhet, kribling, svakhet, eller tarm eller blære incontinency., Hun har aldri opplevd noe lignende smerter episoder. Fysisk undersøkelse hadde betydelig høyre side straight leg teste positivt på 45 grader og venstre nedre ekstremitet på 70 grader. Vanlig lumbosacral X-ray var ufullstendige. Pasientens lumbale MR rapportert høyre L4-L5 lateral skiveprolaps med profiler og pasienten hadde delvis svar på konservativ ledelse.
Hun gjennomgikk en minimalt invasiv hemilaminotomy på høyre side L4-L5 og fjerning av ekstruderte plater partikler. Pasienten hadde en begivenhetsløs postoperative kurset., Hun hadde umiddelbar smertelindring etter operasjonen og var i stand til å ambulate på postoperative dag én. Hun ble utskrevet fra sykehuset dagen etter operasjonen.
pasienten rapporterte en ny smerte erfaring på venstre rumpeballe som startet insidiously to uker etter utskrivelse. Smertene var konstant brennende på venstre bekken-regionen, med skarp skyting smerter i venstre ben. Pasienten rapporterte smerter som stråler i flere baner, men på klinisk vurdering hadde ingen spesifikke dermatomal distribusjon., Smertene var ikke forverres ved hoste eller nysing, men er mer i løpet av en sittende stilling.
På en ny fysisk undersøkelse, en helbredet kirurgisk arr av posterior tilnærming ble sett over midtlinjen nedre lumbal-området. Det var ingen tegn til infeksjon ved kirurgisk arr. Pasienten gikk med en antalgic og vaggende gange. Det var en betydelig Tinel skilt på venstre gluteal regionen i løpet av hoftenervene. Straight leg stigende test var negativ i liggende, sittende, og liggende posisjon., Detaljert fysisk undersøkelse inkludert ryggraden mobilitet med stort utvalg av bevegelse uten smerte, manuell muskel testing med normal muskelstyrke, og dyp sene reflekser var normal. Piriformis strekk test var signifikant positivt og kan forverre pasientens smerte.
pasienten hadde en MR-undersøkelse av lumbosacral, som viste postoperative endringer med ingen plate herniations på lavere lumbalcolumna.,
Hele pasientens flere smerte klinikk besøk, tok vi en multimodality behandling, som inkluderte antiepileptiske og antidepressant antalgic medisiner ledelse, muskelavslappende, korttidsvirkende narkotiske medisiner og fysioterapi.
Vi bestemte oss for å utføre en diagnostisk muskelen piriformis blokk, når kombinasjonen av muskelen lempelse, antidepressiva, og antiepileptiske medisiner ikke gi betydelig lindring.
At pasienten hadde en muskelen piriformis injeksjon under ultralyd veiledning der 5 ml 1% lidokain løsningen ble injisert i målrettet muskel., Pasienten viste umiddelbar smertelindring.
Gjentatt muskelen piriformis injeksjon var i stand til å gi korte kurs smertelindring. Vi bestemte oss for å gjøre en MR bekken for å visualisere mistanke om patologi. En MR av bekkenet, uten at kontrast, inkludert koronal T1, RØR, aksial T1, T2 fett-lør, og RØR sekvenser, ble gjort. MR imaging avslørt venstre side sciatic nevritt (se Figur 1).
– >
Aksial MR-RØR av bekken uten kontrast., Det er asymmetrisk høy T2 signal og utvidelse av venstre hoftenervene som har sett på aksial RØR bilde lokalisert til bekkenområdet (markert med gul pil).
Med diagnostisering av sciatic nevritt på venstre bekken-regionen, fortsatte vi på vår tverrfaglige aggressiv smertebehandling med en rimelig tidsramme. Pasienten var veldig motivert og fulgt alle trinnene av anbefalingene med en betydelig innsats. Hun svarte ikke til behandling plan etter fire måneder fortsatte aggressive ledelsen., Vi bestemte oss for å gå videre til neuromodulation modalitet ved å plassere en midlertidig perkutan thorax ryggmargen stimulator (SCS). Pasienten rapporterte en fullstendig svar med nesten 100% smertelindring i løpet av en uke av SCS rettssaken. Vi var i stand til å redusere pasientens medisiner seg dramatisk i løpet av prøveperioden. Pasienten gjennomgikk en permanent implantat av SCS. På ett års oppfølging, pasienten hadde vært smertefri uten bruk av medisiner.
3., Diskusjon
Postlumbar ryggraden kirurgi komplikasjon har et bredt spekter, inkludert nerve rot skader, postoperativ infeksjon, og bratt læringskurve for visse prosedyrer.
Den type komplikasjon kan variere, avhengig av kirurgisk prosedyre eller pasienten egenskaper som alder, kjønn, comorbidity, røyking, før kirurgi, plate nivåer, og sykehuset kategori.
Bevis på nerve rot irritasjon vanligvis kommer til uttrykk som isjias, en skarp eller brennende smerter som stråler ned bakre eller delvis aspekt av beinet, vanligvis til foten eller ankelen., Det er vel akseptert at smertene stråler nedenfor kneet er mer sannsynlig til å representere sant isjias snarere enn proksimale smerter . Isjias smerter, på grunn av skiveprolaps, øker vanligvis med hoste, nysing eller ytelsen til valsalva manøver. I kronisk radicular smerte eller kronisk isjias smerter presenterer i en dynatomal distribusjon, som kan se fordelingen av klassisk dermatomal kart for nerve røtter, men er ikke sjelden provosert utenfor fordelingen av disse klassiske dermatomal kart.,
og Ryan Taylor ved å undersøke prøver av spinalvæske under administrasjon av intrathecal og epidural injeksjoner observert at betennelse var en avgjørende komponent av radicular smerte .
Resultatene av postoperative imaging kombinert med detaljer historie og fysiske undersøkelser er ekstremt viktig for å være i stand til å ta avgjørelser for diagnostisk spinal injeksjoner eller muskelen piriformis blokker.
Ifølge vår kunnskap, er dette den første saken rapporten i den medisinske litteraturen om postlaminectomy sciatic nevritt., Viktigheten av denne saken ligger i det faktum at sciatic nevritt oppstår på venstre side, og pasienten ble operert på grunn av høyre side skiveprolaps.
pasienten var ikke mottakelig for multimodality tilnærming til smertebehandling, derfor valgte vi å utføre en spinal cord stimulation implantatet. Neuromodulation i enkelte tilfeller enten ved perifer eller sentral nerve stimulering implantat vil spille en viktig rolle for nevritt smertebehandling.,
Vi er ikke i stand til å gi den mulige årsaken(e) til forekomsten av nevritt eller å gi en behandling strategi basert på denne saken rapporten. Vi kan vurdere sciatic nevritt som en sjelden komplikasjon følgende lumbale laminectomy. Sciatic nevritt bør vurderes blant differensial diagnose hvis pasienter har smerter og eller mangler innenfor en rimelig gap fra kirurgisk intervensjon.
4., Konklusjon
Det kan ikke være mulig å angi en presis årsaken til postoperativ isjias for noen pasienter, men det er viktig å evaluere og utelukke viktig patologi og alltid være bevisste på disse tre bekymringer i å ta en historie. Er ikke det bevis på systemisk sykdom? Er det bevis på nevrologiske kompromiss? Er det sosiale eller psykiske plager som kan bidra til en kronisk, invalidiserende smerter?,
Om fysisk undersøkelse og medisinsk historie er i samsvar med isjias og lumbalcolumna imaging ikke klarer å identifisere et skiveprolaps i samsvar med kliniske resultater så vi bør undersøkes nøye for andre mulige årsaker, inkludert sciatic i bekkenet.
Offentliggjøring
forfatterne eller deres institusjon til enhver tid fikk ingen betaling eller tjenester fra en tredjepart (regjeringen, kommersiell, privat stiftelse, etc. for noen aspekter av innlevert arbeid (inkludert, men ikke begrenset til å studere design, papir forberedelse, etc.).,
interessekonflikter
forfatterne av følgende papir erklærer at det er ingen relevante interessekonflikter.