Der medizinische Abrechnungsprozess ist ein Prozess, an dem ein dritter Zahler beteiligt ist, der eine Versicherungsgesellschaft oder der Patient sein kann. Medizinische Abrechnung führt zu Ansprüchen. Die Ansprüche sind Abrechnungsrechnungen für medizinische Leistungen an Patienten. Das gesamte damit verbundene Verfahren wird als Abrechnungszyklus bezeichnet, der manchmal als Revenue Cycle Management bezeichnet wird. Revenue Cycle Management umfasst die Verwaltung von Ansprüchen, Zahlungen und Abrechnungen. Dies kann zwischen mehreren Tagen und mehreren Monaten dauern und erfordert mehrere Interaktionen, bevor eine Lösung erreicht wird., Die Beziehung zwischen einem Gesundheitsdienstleister und einer Versicherungsgesellschaft ist die eines Verkäufers zu einem Subunternehmer. Gesundheitsdienstleister sind mit Versicherungsunternehmen beauftragt, Gesundheitsdienstleistungen anzubieten. Die Interaktion beginnt mit dem Bürobesuch: Ein Arzt oder seine Mitarbeiter erstellen oder aktualisieren in der Regel die Krankenakte des Patienten.
Nachdem der Arzt den Patienten gesehen hat, werden die Diagnose-und Verfahrenscodes zugewiesen. Diese Codes unterstützen die Versicherungsgesellschaft bei der Bestimmung der Deckung und der medizinischen Notwendigkeit der Dienstleistungen., Sobald die Verfahren-und Diagnosecodes festgelegt sind, übermittelt der medizinische Rechnungssteller den Anspruch an die Versicherungsgesellschaft (Zahler). Dies geschieht in der Regel elektronisch, indem der Anspruch als ANSI 837-Datei formatiert und der elektronische Datenaustausch verwendet wird, um die Anspruchsdatei direkt oder über eine Clearingstelle beim Zahler einzureichen. Historisch, Ansprüche wurden mit einem Papierformular eingereicht; im Fall von professionellen (nicht-Krankenhaus) Dienstleistungszentren für Medicare und Medicaid-Dienste., Einige medizinische Ansprüche werden mit Papierformularen an Zahler gesendet, die entweder manuell eingegeben oder mit automatisierter Erkennung oder OCR-Software eingegeben werden.
Die Versicherung (Zahler) bearbeitet die Ansprüche in der Regel durch medizinische Schadensprüfer oder medizinische Schadensregulierer. Für Ansprüche mit höherem Dollarbetrag lässt die Versicherungsgesellschaft die medizinischen Direktoren die Ansprüche überprüfen und ihre Gültigkeit für die Zahlung anhand von Rubriken (Verfahren) für die Berechtigung des Patienten, die Anmeldeinformationen des Anbieters und die medizinische Notwendigkeit bewerten. Genehmigte Ansprüche werden für einen bestimmten Prozentsatz der in Rechnung gestellten Dienstleistungen erstattet., Diese Tarife werden zwischen dem Gesundheitsdienstleister und der Versicherungsgesellschaft vorab ausgehandelt. Fehlgeschlagene Ansprüche werden abgelehnt oder abgelehnt und eine Benachrichtigung an den Anbieter gesendet. Am häufigsten werden abgelehnte oder abgelehnte Ansprüche in Form von Leistungserklärungen (EOB) oder elektronischer Überweisungsberatung an die Anbieter zurückgesandt. Bestimmte Nutzungsmanagementtechniken werden eingeführt, um die Deckung des Patientennutzens für die erbrachten medizinischen Leistungen zu bestimmen.,
Im Falle der Ablehnung des Anspruchs versöhnt der Anbieter den Anspruch mit dem ursprünglichen, macht notwendige Berichtigungen und reicht den Anspruch erneut ein. Dieser Austausch von Ansprüchen und Ablehnungen kann mehrmals wiederholt werden, bis ein Anspruch vollständig bezahlt ist oder der Anbieter nachgibt und eine unvollständige Erstattung akzeptiert.
Es gibt einen Unterschied zwischen einem „verweigert“ und einem „abgelehnt“ Anspruch, obwohl die Begriffe häufig ausgetauscht werden. Eine abgelehnte Forderung bezieht sich auf eine Forderung, die bearbeitet wurde und die der Versicherer für nicht zahlbar befunden hat., Ein abgelehnter Anspruch kann in der Regel berichtigt und / oder zur Überprüfung angefochten werden. Versicherer müssen Ihnen sagen, warum sie Ihre Forderung abgelehnt haben, und sie müssen Sie wissen lassen, wie Sie ihre Entscheidungen bestreiten können. Ein zurückgewiesener Anspruch bezieht sich auf einen Anspruch, der vom Versicherer aufgrund eines schwerwiegenden Fehlers in den bereitgestellten Informationen nicht bearbeitet wurde. Häufige Ursachen für einen Ablehnungsanspruch sind, wenn personenbezogene Daten ungenau sind (d. H.: Name und Identifikationsnummer stimmen nicht überein) oder Fehler in den bereitgestellten Informationen (d. H.: abgeschnittener Verfahrenscode, ungültige Diagnosecodes usw.).,) Ein zurückgewiesener Anspruch wurde nicht bearbeitet, so dass er nicht angefochten werden kann. Stattdessen müssen abgelehnte Ansprüche recherchiert, korrigiert und erneut eingereicht werden.
Elektronische Abrechnungedit
Eine Praxis, die Interaktionen mit dem Patienten hat, muss nun unter HIPAA die meisten Abrechnungsansprüche für Dienstleistungen auf elektronischem Wege senden. Vor der tatsächlichen Leistung und Abrechnung eines Patienten kann der Pflegeanbieter Software verwenden, um die Berechtigung des Patienten für die beabsichtigten Leistungen bei der Versicherungsgesellschaft des Patienten zu überprüfen., Dieser Prozess verwendet die gleichen Standards und Technologien wie eine elektronische Schadensübertragung mit kleinen Änderungen am Übertragungsformat, dieses Format ist speziell als X12-270 Health Care Eligibility & Benefit Inquiry Transaktion bekannt. Eine Antwort auf eine Berechtigungsanforderung wird vom Zahler über eine direkte elektronische Verbindung oder häufiger über seine Website zurückgegeben. Dies wird als X12-271-Transaktion „Health Care Eligibility & Benefit Response“ bezeichnet., Die meisten Praxis-Management / EM-Software automatisiert diese Übertragung, versteckt den Prozess vor dem Benutzer.
Diese erste Transaktion für einen Anspruch auf Dienstleistungen ist technisch als X12-837 oder ANSI-837 bekannt. Diese enthält eine große Datenmenge bezüglich der Anbieterinteraktion sowie Referenzinformationen über die Praxis und den Patienten. Nach dieser Einreichung antwortet der Zahler mit einem X12-997 und erkennt lediglich an, dass die Einreichung des Anspruchs eingegangen ist und zur weiteren Verarbeitung akzeptiert wurde., Wenn die Forderung (en) tatsächlich vom Zahler entschieden wird, antwortet der Zahler letztendlich mit einer X12-835-Transaktion, die die Positionen des Anspruchs anzeigt, die bezahlt oder abgelehnt werden.wenn bezahlt, der Betrag; und wenn verweigert, der Grund.
ZahlungEdit
Um über die Zahlung eines medizinischen Abrechnungsantrags im Klaren zu sein, muss der Gesundheitsdienstleister oder der medizinische Rechnungssteller über vollständige Kenntnisse der verschiedenen Versicherungspläne verfügen, die Versicherungsunternehmen anbieten, und die Gesetze und Vorschriften, die ihnen vorstehen., Große Versicherungsunternehmen können bis zu 15 verschiedene Pläne mit einem Anbieter abschließen. Wenn Anbieter zustimmen, den Plan einer Versicherungsgesellschaft zu akzeptieren, enthält die vertragliche Vereinbarung viele Details, einschließlich Gebührenpläne, die vorschreiben, was die Versicherungsgesellschaft dem Anbieter für gedeckte Verfahren und andere Regeln wie Richtlinien für die rechtzeitige Einreichung zahlt.
Anbieter berechnen in der Regel mehr für Dienstleistungen als das, was vom Arzt und der Versicherungsgesellschaft ausgehandelt wurde, so dass die erwartete Zahlung von der Versicherungsgesellschaft für Dienstleistungen reduziert wird., Der von der Versicherung gezahlte Betrag wird als zulässiger Betrag bezeichnet. Zum Beispiel, obwohl ein Psychiater $80.00 für eine Medikationsmanagementsitzung berechnen kann, kann die Versicherung nur $50.00 erlauben, und so würde eine $30.00 Reduktion (bekannt als „Anbieter abschreiben“ oder „vertragliche Anpassung“) bewertet werden. Nach erfolgter Zahlung erhält ein Anbieter in der Regel eine Erklärung der Leistungen (EOB) oder eine elektronische Überweisungsberatung (ERA) zusammen mit der Zahlung der Versicherungsgesellschaft, die diese Transaktionen umreißt.,
Die Versicherungszahlung wird weiter reduziert, wenn der Patient eine Copay, Selbstbehalt oder eine Mitversicherung hat. Wenn der Patient im vorherigen Beispiel eine Copay von 5,00 USD hatte, würde der Arzt von der Versicherungsgesellschaft 45,00 USD erhalten. Der Arzt ist dann verantwortlich für die Erhebung der Out-of-Pocket-Kosten vom Patienten. Wenn der Patient einen Selbstbehalt von 500,00 USD hätte, würde der vertraglich vereinbarte Betrag von 50,00 USD nicht von der Versicherungsgesellschaft bezahlt., Stattdessen wäre dieser Betrag in der Verantwortung des Patienten zu zahlen, und nachfolgende Gebühren wären auch in der Verantwortung des Patienten, bis seine Ausgaben $500.00 betrugen. Zu diesem Zeitpunkt ist der Selbstbehalt erfüllt, und die Versicherung würde die Zahlung für zukünftige Dienstleistungen ausstellen.
Eine Mitversicherung ist ein Prozentsatz des zulässigen Betrags, den der Patient zahlen muss. Es wird am häufigsten auf chirurgische und / oder diagnostische Verfahren angewendet. Im obigen Beispiel würde eine Mitversicherung von 20% dem Patienten 10,00 USD und der Versicherungsgesellschaft 40,00 USD schulden.,
In den letzten Jahren wurden Schritte unternommen, um den Abrechnungsprozess für Patienten klarer zu gestalten. Die Healthcare Financial Management Association (HFMA) hat ein „patientenfreundliches Abrechnungsprojekt“ vorgestellt, mit dem Gesundheitsdienstleister informativere und einfachere Rechnungen für Patienten erstellen können. Da die verbraucherorientierte Gesundheitsbewegung an Dynamik gewinnt, erforschen Zahler und Anbieter neue Möglichkeiten, Patienten klarer und einfacher in den Abrechnungsprozess zu integrieren.,
Medizinische Abrechnungsservicesedit
Infografik, die zeigt, wie Gesundheitsdaten innerhalb des Abrechnungsprozesses fließen
In vielen Fällen, insbesondere wenn eine Praxis wächst, lagern Anbieter ihre medizinische Abrechnung an Dritte aus, die als medizinische Abrechnungsunternehmen bekannt sind und medizinische Abrechnungsdienste anbieten. Ein Ziel dieser Einheiten ist es, den Papierkram für medizinisches Personal zu reduzieren und die Effizienz zu steigern, wodurch die Praxis wachsen kann., Die Abrechnungsdienste, die ausgelagert werden können, umfassen: regelmäßige Rechnungsstellung, Versicherungsüberprüfung, Inkassounterstützung, Überweisungskoordination und Rückerstattungsverfolgung. Healthcare Billing Outsourcing hat an Popularität gewonnen, weil es ein Potenzial gezeigt hat, Kosten zu senken und es Ärzten zu ermöglichen, alle Herausforderungen zu bewältigen, denen sie täglich gegenüberstehen, ohne sich mit den täglichen administrativen Aufgaben befassen zu müssen, die Zeit verbrauchen.
Medizinische Abrechnungsvorschriften sind komplex und ändern sich oft., Es kann schwierig und zeitaufwändig sein, Ihre Mitarbeiter über die neuesten Rechnungsregeln auf dem Laufenden zu halten, was häufig zu Fehlern führt. Ein weiteres Hauptziel eines medizinischen Abrechnungsdienstes ist es, sein Fachwissen und sein Kodierungswissen zu nutzen, um Versicherungszahlungen zu maximieren. Es liegt in der Verantwortung des medizinischen Abrechnungsdienstes, den Sie auswählen, um sicherzustellen, dass der Abrechnungsprozess auf eine Weise abgeschlossen wird, die Zahlungen maximiert und Ablehnungen reduziert Zahlung ist ein wichtiger Teil der medizinischen Abrechnung.,
Die Praktiken haben durch Gruppeneinkaufsorganisationen (GPO) erhebliche Kosteneinsparungen erzielt und ihr Endergebnis um 5% bis 10% verbessert. Darüber hinaus möchten viele Unternehmen EMR, EHR und RCM anbieten, um die Kundenzufriedenheit zu steigern, aber als Branche sind die CSAT-Werte immer noch extrem niedrig.