POS-Pläne werden immer beliebter, da sie mehr Flexibilität und Wahlfreiheit bieten als Standard-HMOs.

Private fee-for-service (PFFS)

Es gibt im Grunde zwei Arten von Krankenversicherungen: fee-for-service (Entschädigung) und der managed care. Die Richtlinien können von niedrigen Kosten bis hin zu All-inclusive variieren, um je nach Bedarf, Vorlieben und Budget unterschiedliche Anforderungen der Kunden zu erfüllen. Die Servicegebühr ist eine traditionelle Art von Gesundheitspolitik: Versicherungsunternehmen zahlen für jede Dienstleistung, die einem versicherten Patienten erbracht wird, Gebühren für das medizinische Personal., Solche Pläne bieten eine große Auswahl an Ärzten und Krankenhäusern.

Die kostenpflichtige Abdeckung fällt in grundlegende und wichtige medizinische Schutzkategorien. Basic Protection befasst sich mit Kosten für ein Krankenhauszimmer, Krankenhausleistungen, Pflege und Versorgung, Kosten für Operationen im oder außerhalb des Krankenhauses und Arztbesuchen. Wichtiger medizinischer Schutz deckt Kosten für schwere Krankheiten und Verletzungen, die in der Regel eine langfristige Behandlung und Rehabilitation erfordern. Grund-und Hauptkrankenversicherung kombiniert werden als umfassender Krankenversicherungsplan bezeichnet. Richtlinien decken einige Dienste nicht ab.,

Managed Care in Indemnity insurance plans

Viele „traditionelle“ oder „Indemnity“ Krankenversicherungen enthalten jetzt einige Managed-Care-Funktionen, wie die Vorzertifizierung für Nicht-Notfall-Krankenhauseinweisungen und Nutzungsüberprüfungen. Sie werden manchmal als „Managed Indemnity“ – Pläne beschrieben.

Auswirkungen

Die Gesamtwirkung von Managed Care ist nach wie vor umstritten. Befürworter argumentieren, dass es die Effizienz erhöht, die Gesamtstandards verbessert und zu einem besseren Verständnis der Beziehung und Qualität geführt hat., Sie argumentieren, dass es keine konsistente, direkte Korrelation zwischen den Kosten der Pflege und ihrer Qualität gibt, und verweisen auf eine Studie des Juran Institute aus dem Jahr 2002, in der geschätzt wurde, dass die „Kosten für schlechte Qualität“, die durch Überbeanspruchung, Missbrauch und Verschwendung verursacht werden, 30 Prozent aller direkten Gesundheitsausgaben ausmachen. Die aufkommende Praxis der evidenzbasierten Medizin wird verwendet, um festzustellen, wann eine kostengünstigere Medizin tatsächlich wirksamer sein kann.,

Kritiker von Managed Care argumentieren, dass „for-profit“ Managed Care eine erfolglose Gesundheitspolitik war, da es zu höheren Gesundheitskosten beigetragen hat (25-33% höherer Overhead bei einigen der größten HMOs), erhöhte die Zahl der nicht versicherten Bürger, vertrieben Gesundheitsdienstleister, und Druck auf die Qualität ausgeübt (schlechtere Ergebnisse bei 14 von 14 Qualitätsindikatoren, die dem Nationalen Komitee für Qualitätssicherung gemeldet wurden).,

Die häufigste Managed-Care-Finanzregelung Capitation versetzt Gesundheitsdienstleister in die Rolle von Mikro – Krankenversicherern und übernimmt die Verantwortung für die Verwaltung der unbekannten zukünftigen Gesundheitskosten ihrer Patienten. Kleine Versicherer, wie einzelne Verbraucher, neigen dazu, jährliche Kosten zu haben, die weit mehr schwanken als größere Versicherer., Der Begriff „Professionelles Pflegeversicherungsrisiko“ erklärt die Ineffizienzen in der Gesundheitsfinanzierung, die sich ergeben, wenn Versicherungsrisiken ineffizient auf Gesundheitsdienstleister übertragen werden, von denen erwartet wird, dass sie diese Kosten im Gegenzug für ihre Capitation-Zahlungen decken. Wie Cox (2006) zeigt, können Anbieter ihre Versicherungsrisiken nicht angemessen kompensieren, ohne Managed-Care-Organisationen dazu zu zwingen, gegenüber risikobehafteten Versicherern preisunabhängig zu werden., Cox (2010) zeigt, dass kleinere Versicherer geringere Wahrscheinlichkeiten für bescheidene Gewinne haben als große Versicherer, höhere Wahrscheinlichkeiten für hohe Verluste als große Versicherer, geringere Vorteile für Versicherungsnehmer bieten und einen weitaus höheren Überschussbedarf haben. All diese Effekte wirken gegen die Lebensfähigkeit der Risikoübernahme der Krankenversicherung.

Leistungsmessungen

Als Managed Care populär wurde, wurde die Qualität der Gesundheitsversorgung zu einem wichtigen Aspekt., Das HMO-Gesetz von 1973 beinhaltete ein freiwilliges Programm der „Bundesqualifikation“, das populär wurde, aber im Laufe der Zeit wurde diese Rolle weitgehend vom Nationalen Komitee für Qualitätssicherung (NCQA) übernommen, das 1991 mit der Akkreditierung von Plänen begann.: 19 Die Akkreditierung durch die NCQA wird häufig von Arbeitgebern erwartet oder verlangt.:19 Der Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS) ist ein prominenter Satz von Messungen und Berichten darüber, die häufig von Staaten sowie Medicare vorgeschrieben werden;:19 Ab 2017 wurden HEDIS-Daten für Pläne gesammelt, die 81% der Versicherten abdecken.,

Leistungsmessungen können für Ärzte belastend sein; Ab 2017 gab es schätzungsweise 900 Leistungsmessungen, von denen 81 von HEDIS abgedeckt wurden, und die Anbieter verwendeten eine Kombination aus elektronischen Gesundheitsakten und manueller Dateneingabe, um die Daten zu sammeln und zu melden.

Neben der NCQA sind weitere an der Qualität beteiligte Organisationen die Joint Commission, URAC, das Physician Consortium for Performance Improvement (PCPI) und die Agentur für Gesundheitsforschung und-qualität, wobei alle diese Gruppen im National Quality Forum koordinieren.,

Ein Vergleich der in den Jahren 2006 und 2007 gemeldeten HEDIS-Metriken für Medicare Advantage-und Medicare Fee-for-Service-Pläne ergab ein gemischtes Bild.

Unmanaged care

Das französische Gesundheitssystem, wie es in den 1990er Jahren existierte, wurde als „unmanaged“ System zitiert, in dem Patienten ihren Anbieter ohne die in den USA gefundenen Netz-und Nutzungsarten auswählen konnten.

Siehe auch

  • Healthcare in den Vereinigten Staaten
  • Krankenversicherung in den Vereinigten Staaten
  • Unabhängige medizinische review
  • Medical care-Verhältnis
  • URAC