Zusammenfassung
Wir berichten über den Fall eines 79-jährigen Patienten, bei dem ein femorales iatrogenes Pseudoaneurysma mit verzögertem und ungewöhnlichem Beginn mit sofort lebensbedrohlichen massiven Blutungen auftrat. Ultraschall ist die Methode der Wahl für die Diagnose von Pseudoaneurysma. Wenn kein spontaner Verschluss vorliegt, sind ultraschallgeführte Kompressionsreparaturen, minimal invasive perkutane Behandlungen und chirurgische Reparaturen die drei therapeutischen Optionen.
1., Zusammenfassung
Eine 79-jährige Patientin wurde am ersten Tag wegen akutem Atemversagen auf die Intensivstation eingeliefert.
Die Anamnese umfasste chronisch obstruktive Lungenerkrankungen, die langfristige Sauerstoff-und Kortikosteroidtherapien, Vorhofflimmern und Schrittmachereinführung erforderten. Ihre mehrere Medikamente enthalten Antikoagulation mit Fluindion, Amiodaron, Furosemid, Rabeprazol, Prednisolon, Terbutalin, Budesonid und Salbutamol.
Der Patient verschlechterte sich, wurde intubiert und 2 Tage lang mechanisch beatmet., Sie entwickelte eine Lungenentzündung mit sekundärem septischem Schock, die 48 Stunden lang mit Noradrenalin und Antibiotika (Piperacillin Tazobactam und Amikacin) behandelt wurde, sowie eine Herzinsuffizienz mit erforderlicher inotroper Unterstützung für 72 Stunden. Die kontinuierliche Herzleistung mittels Pulskonturanalyse wurde mit dem PiCCO plus (PULSION Medical Systems, München, Deutschland) gemessen., Eine arterielle Druckleitung wurde mit der Seldinger-Technik in die rechte Oberschenkelarterie (5 F, 20 cm langer Thermistor-Arterienkatheter PV2015 L20-A; Pulsion Medical Systems, München, Deutschland) eingeführt und 5 Tage lang an den Herzzeitmonitor angeschlossen. Auf die Katheterentfernung folgte eine manuelle Kompression für 15 Minuten und Bettruhe.
Der Patient wurde am 5. Tag in stabilem Zustand von der Intensivstation zur kardiologischen Einheit entlassen.
Am Tag 17 erlitt die Patientin starke scharfe Schmerzen in ihrer rechten Leistengegend., Die körperliche Untersuchung ergab eine Hypotonie (70/50 mmHg) und eine voluminöse Masse in der rechten Leistengegend. Der Patient wurde auf die Intensivstation gebracht.
Bei der Aufnahme auf die Intensivstation war die Masse in der rechten Leistengegend indurat, pulsierend und wuchs, ohne Anzeichen von Nervenkompression oder Ischämie.
Hämodynamische Instabilität und ein Abfall des Hämoglobins deuteten etwa 12 Tage nach Entfernung des Katheters auf einen massiven hämorrhagischen Schock der rechten Oberschenkelarterienläsion hin.,
Das medizinische Management umfasste Druckverband, Antikoagulationsumkehr (Vitamin K-und Prothrombinkomplexkonzentrate), blutdrucksenkende Reanimation und Transfusion von 6 Einheiten roter Blutkörperchen (RBC) und 4 Einheiten frisch gefrorenes Plasma (FFP).
Doppler-Ultraschall bestätigte den internen Blutfluss (Abbildung 1), aber die Anatomie war nicht gut definiert. Es wurde eine kontrastmittelverstärkte Computertomographie durchgeführt, die ein großes Hämatom bestätigte (23 × 20 × 10 cm, so 2.,3 L) mit einer arteriellen Verletzung der rechten oberflächlichen Oberschenkelarterie und ohne arteriovenöse Fistel oder retroperitoneale Lokalisation (Abbildungen 2 und 3).
Ultraschallbild: Pseudoaneurysma sac (P) kommuniziert über einen Hals (N) mit der oberflächlichen Oberschenkelarterie (SFA). Farbdoppler demonstriert den Fluss innerhalb des Pseudoaneurysmas.,
Sagittal computertomographie angiographie bild der rechten leiste zeigt eine große pseudoaneurysma (P) kommunikation mit der rechten oberflächlichen femoralarterie (SFA) durch eine pseudoaneurysma hals (N). Gemeinsame Oberschenkelarterie (CFA). Arteria Profunda femoris (PFA). Aktive Blutung (A).,
3D ansicht computertomographie angiographie bild der rechten leiste: große pseudoaneurysma (P) kommunikation mit der rechten oberflächlichen femoral arterie durch eine pseudoaneurysma hals (N). Femorale gemeinsame Arterie (CFA). Aktive Blutung (A).
Der Patient wurde aufgrund hämodynamischer Instabilität einer hämostatischen Notoperation unterzogen., Während der chirurgischen Untersuchung wurde an der Punktionsstelle der ursprünglichen Arterienkatheterisierung eine Pseudoaneurysma-Ruptur der rechten Oberschenkelarterie festgestellt. Die arterielle Achse war normal ohne aneurysmatische Dilatation. Chirurgische Hämostase (Wundverschluss, Ausschluss des falschen Aneurysmas und Verwendung von TachoSil (resorbierbares Fibrinversiegelungspflaster)) und Behandlung der Koagulopathie, einschließlich Transfusion von RBCs, FFPs, Fibrinogen und prohaemostatischer Therapie, ermöglichten eine schnelle klinische Verbesserung.,
Noradrenalin wurde am Tag 18 abgesetzt und die antithrombotische Therapie am Tag 20 ohne weitere Komplikationen wieder aufgenommen. Perioperative Bakterienkulturen blieben steril.
Der Patient kam am 57. Tag nach Hause.
2. Diskussion
Indwelling-Arterienkatheter werden bei kritisch kranken Patienten zur kontinuierlichen hämodynamischen Überwachung und mehrfachen Blutproben, insbesondere arteriellen Blutgasen, eingesetzt .,
Die arterielle Kanüle ist ein häufig durchgeführtes Verfahren, das als relativ sicher gilt; wenige Hauptkomplikationen, die in weniger als 1% der Fälle auftreten : Hämatom an der Punktion, Sepsis, Pseudoaneurysma-Bildung, ischämische Schädigung, arteriovenöse Fistel, arterielle Dissektion und Kathetermigration .
Falsches Aneurysma, auch Pseudoaneurysma genannt, ist eine Ansammlung von Blut, das als Folge einer Gefäßwunde gebildet und in den Geweben, die das Gefäß umgeben, zurückgehalten wird. Das resultierende Pseudoaneurysma besteht aus einem perfundierten Sack, dem falschen Lumen, der durch einen Hals mit der Oberschenkelarterie verbunden ist .,
Die Inzidenz von Pseudoaneurysma nach dem Eingriff nimmt mit der Entwicklung von kardialen oder peripheren vaskulären Eingriffen zu . Seine Inzidenz variiert von 0,48% für diagnostische Verfahren bis 10% für therapeutische Verfahren, abhängig von der Länge, Komplexität des Verfahrens und der Größe der beteiligten Kanülen. Darüber hinaus sind eine S. aureus-Infektion und eine anhaltende Bakteriämie nach Katheterentfernung ein Hauptrisikofaktor für die Bildung von Pseudoaneurysma ., Viele andere Faktoren sind beteiligt: Katheterisierung von Arterie und Vene oder Katheterisierung der oberflächlichen / tiefen Oberschenkelarterie für verfahrensbedingte Risikofaktoren, weibliches Geschlecht, Alter über 60 Jahre, Fettleibigkeit, verkalkte Arterien, gerinnungshemmende/thrombolytische/thrombozytenaggregationshemmende Mittel und Hämodialyse für patientenbezogene Risikofaktoren. Niedrige Femurpunktion und unzureichende Kompression nach dem Eingriff sind auch mit der postproceduralen Pseudoaneurysma-Bildung verbunden.
Die durchschnittliche Zeit des Beginns des Pseudoaneurysmas variiert von 5 bis 6 Tagen nach der Katheterentfernung ., Hier berichten wir über einen späteren Beginn des Pseudoaneurysmas, 12 Tage nach der Katheterentfernung, was besonders unerwartet war. Die Diagnose war jedoch schnell, da der Patient deutliche Schmerzen und pulsierende Hämatome sowie neuen Nervenkitzel in der Leistengegend zeigte, eine klassische Präsentation . Ultraschall (US) mit einer Empfindlichkeit zwischen 94 und 97% ist der Goldstandard zur Diagnose von Pseudoaneurysma ., Die US-Ergebnisse können einen wirbelnden Farbfluss in einer von der betroffenen Arterie getrennten Masse, einen Farbfluss innerhalb eines Trakts, der von der Arterie zur Masse führt, im Einklang mit dem Pseudoaneurysma-Hals und eine typische „Hin und her“ – Doppler-Wellenform im Pseudoaneurysma-Hals umfassen . In unserem Fall US-Befunde waren unspezifisch und die Anatomie war nicht gut definiert: kontrastmittelverstärkte Computertomographie war der Wert.
Zu den Komplikationen von Pseudoaneurysmen gehören distale Embolisation, Manifestationen aufgrund von Masseneffekten und Rupturen, die zu katastrophalen Blutungen führen. Scheer et al., identifizierte 11 Studien, die über 23 Jahre veröffentlicht wurden, mit insgesamt 3899 überprüften Fällen von femoraler Arterienkanüle zur hämodynamischen Überwachung. Pseudoaneurysmenbildung trat bei sechs Patienten auf (mittlere Inzidenz 0,3%), Blutungen (im Allgemeinen geringfügig) wurden bei fünf Patienten beobachtet (mittlere Inzidenz 1,58%). Nur ein Patient entwickelte ein infiziertes Hämatom und benötigte eine Bluttransfusion, und ein anderer Patient starb schließlich an massiven retroperitonealen Blutungen .
Es gibt kein standardisiertes Management der postproceduralen Aneurysmen., In den meisten Fällen ist die natürliche Vorgeschichte dieser falschen Aneurysmen ein spontaner Verschluss. Zur Behandlung des postproceduralen Aneurysmas wurden verschiedene therapeutische Strategien entwickelt: ultraschallgeführte Kompressionsreparatur, minimal invasive perkutane Behandlungen (Thrombininjektion, Spulenembolisation und Einführen von abgedeckten Stents) und chirurgische Reparatur . In unserem Fall waren absolute Indikationen für eine chirurgische Reparatur hämodynamische Instabilität und schnelle Expansion .,
Zusammenfassend berichten wir über den Fall einer 79-jährigen Patientin, die ein femorales iatrogenes Pseudoaneurysma mit verzögertem und ungewöhnlichem Beginn mit sofort lebensbedrohlichen massiven Blutungen vorstellte .
Basierend auf dieser signifikanten Erfahrung könnten wir die folgenden Empfehlungen zur Vorbeugung von Postkatheterisations-Aneurysmen geben:(1)Nichttraumatische Punktion der gemeinsamen Oberschenkelarterie, idealerweise ultraschallgeführt . Ultraschallgeführte Gefäßpunktion reduziert die Anzahl der fehlgeschlagenen Punktionen und erkennt anatomische Variationen und Läsionen. Es wurde gezeigt, dass es eine einfache und sichere Technik ist .,(2)eine Größe des Einführers zwischen 5 und 7 F;(3)manuelle oder mechanische Kompression von 15-20 Minuten, gefolgt von Bettruhe und Druckverband;(4) bei Koagulopathie oder Thrombolytika/Thrombozytenaggregationshemmern/Antikoagulanzien Behandlung: arterielle Punktionsschließvorrichtungen (Gefäßverschlusssystem als „Stopfen“ von Kollagen oder hoch entwickelte Ausrüstung zum Schließen der arteriellen Punktionsstelle) können verwendet werden. Es ist jedoch mit einem signifikanten Anstieg des Risikos vaskulärer Komplikationen verbunden .
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären keinen Interessenkonflikt.