von Dr. C. H. Weaver MD Medizinischer Redakteur, aktualisiert 10/2020

Knochenschmerzen bei Patienten mit Krebs werden häufig durch Krebszellen verursacht, die sich auf die Knochen ausgebreitet haben, sogenannte Knochenmetastasen. Knochenschmerzen sind häufig das erste Symptom von Knochenmetastasen und können zu Tests führen, die die Diagnose bestätigen., Die Behandlung von Knochenmetastasen soll die Schmerzen lindern, das Frakturrisiko verringern und zusätzliche Knochenkomplikationen verhindern oder verzögern. Behandlungsmöglichkeiten für Metastasen, die Knochenschmerzen verursachen, zielen darauf ab, die Schmerzen zu lindern und die Ausbreitung von Metastasen zu verhindern.

Die Behandlung kann aus Schmerzmitteln, Xgeva (Denosumab) und Bisphosphonat-Medikamenten wie Zometa, Strontiumchlorid, Strahlentherapie und/oder Chirurgie bestehen.

  • Was verursacht Knochenschmerzen?
  • Wie werden Knochenmetastasen diagnostiziert?
  • Wie werden Knochenschmerzen behandelt?,

Was verursacht Knochenschmerzen

Eine häufige Ursache für Knochenschmerzen ist metastasierender Krebs. Die Ausbreitung von Krebs von seinem Ursprungsort an einen anderen Ort im Körper wird Metastasierung genannt. Eine Knochenmetastasen ist kein neuer Krebs, sondern besteht aus Krebszellen aus dem ursprünglichen Krebs, wie Brust, Prostata, Lunge, Niere oder Schilddrüse, die sich auf Knochen ausgebreitet haben.

Krebszellen können sich durch das Blut-und Lymphsystem ausbreiten oder metastasieren. Knochen ist einer der häufigsten Orte im Körper, an denen Krebs metastasiert. Knochenmetastasen treten normalerweise über den Blutkreislauf auf., Eine Krebszelle kann sich von der ursprünglichen Stelle im Körper lösen und sich im Kreislaufsystem fortbewegen, bis sie sich in einem kleinen Kapillarnetz im Knochengewebe festsetzt. Krebs kann sich auch durch Erosion des angrenzenden Krebses auf den Knochen ausbreiten, obwohl dies seltener auftritt als durch den Blutkreislauf.

Normaler Knochen wird ständig umgebaut oder abgebaut und wieder aufgebaut., Krebszellen, die sich auf den Knochen ausgebreitet haben, stören dieses Gleichgewicht zwischen der Aktivität von Osteoklasten (Zellen, die Knochen abbauen) und Osteoblasten (Zellen, die Knochen aufbauen), was entweder zu geschwächtem oder zu stark aufgebautem Knochen führt. Dieser Schaden kann entweder das Periost (dicke Membran, die den Knochen bedeckt) dehnen oder Nerven im Knochen stimulieren und Schmerzen verursachen.

Wie werden Knochenmetastasen diagnostiziert

Knochenmetastasen werden normalerweise diagnostiziert, weil ein Patient Schmerzen in der Nähe der Metastasen erfährt und dies seinem Arzt meldet., Der Arzt kann dann eine Röntgenaufnahme oder ein komplizierteres Verfahren durchführen, das als Knochenscan bezeichnet wird, um zu bestätigen, dass die Schmerzen durch krebsbedingte Knochenschäden verursacht werden. Bei einem Knochenscan werden niedrig radioaktive Partikel in eine Vene injiziert. Sie zirkulieren durch den Körper und einige werden in die Knochen aufgenommen. Eine hohe Konzentration dieser radioaktiven Partikel auf die Knochenscanergebnisse weist auf das Vorhandensein schnell wachsender Krebszellen im Knochen hin.

Knochenschmerzen können schwer von gewöhnlichen Rückenschmerzen oder Arthritis zu unterscheiden sein., Normalerweise sind die Schmerzen aufgrund von Knochenmetastasen auch nachts ziemlich konstant. Es kann in verschiedenen Positionen schlimmer sein, wie zum Beispiel im Stehen, was den Krebs in einem tragenden Knochen komprimieren kann. Wenn der Schmerz länger als ein oder zwei Wochen anhält, nicht verschwindet und im Gegensatz zu anderen Schmerzen, die möglicherweise aufgetreten sind, von einem Arzt untersucht werden sollte.

Knochenmetastasen treten im Allgemeinen in den zentralen Teilen des Skeletts auf, obwohl sie überall im Skelettsystem gefunden werden können. Häufige Stellen für Knochenmetastasen sind Rücken, Becken, Oberschenkel, Rippen, Oberarm und Schädel., Mehr als 90% aller Metastasen finden sich an diesen Stellen.

Wie werden Knochenschmerzen behandelt

Ziel der Behandlung ist es, die Schmerzen zu lindern, das Frakturrisiko zu verringern und zusätzliche Knochenkomplikationen durch die Metastasen zu verhindern oder zu verzögern.

Schmerzmittel

Krebsbedingte Knochenschmerzen können mit verschiedenen Schmerzmitteln behandelt werden. Obwohl die meisten erwachsenen Krebspatienten ihre Schmerzen lindern können, tritt bei der Hälfte der Patienten ein unkontrolliertes Krebsrisiko auf, insbesondere bei denen, die zu Hause leben., Untersuchungen zeigen, dass den meisten Krebspatienten nicht genügend Medikamente verschrieben werden, um ihre Schmerzen zu kontrollieren.(1,6)

Schmerzmittel können Nebenwirkungen haben, einschließlich Schläfrigkeit, Verstopfung, Schwindel, Übelkeit und Erbrechen. Die Linderung von Schmerzmitteln ist vorübergehend und der Schmerz kann in kurzer Zeit zurückkehren; Daher werden Medikamente am besten zu Beginn der Schmerzen oder in regelmäßigen Abständen verwendet.

Strontium89

Strontium89 ist eine Radionuklidtherapie, die seit fast 30 Jahren zur Linderung von durch Knochenmetastasen verursachten Schmerzen verschrieben wird., Strontium89 liefert Strahlung direkt an die Knochenkrebsstellen, um Knochenschmerzen zu lindern, und ist eine etablierte Option für die Behandlung von Knochenschmerzen im Zusammenhang mit Krebs. Strontium89, das allein oder mit anderen Krebstherapien verabreicht wird, lindert nachweislich Schmerzen bei Knochenmetastasen bei allen Krebsarten nach einer einzigen Injektion und dauert 3 Monate. (4)

  • Strontium89 ist kein Opioid und macht nicht süchtig und kann Schmerzen über längere Zeiträume lindern.
  • Strontium89 wird von einem Nuklearmediziner oder Strahlenonkologen verabreicht.,
  • Wenn Strontium89 in die Vene injiziert wird, gelangt es in Bereiche des Knochens, in denen Krebs vorhanden ist, und gibt Strahlung ab, die Krebszellen zerstört und mehrere von Krebs betroffene Bereiche des Knochens behandeln kann minimales Risiko für Schäden an umgebenden gesunden Zellen.
  • In klinischen Studien mit Strontium89 erlebten die Teilnehmer:
    • Knochenschmerzlinderung innerhalb von 7 bis 20 Tagen nach der Injektion, die 2 bis 5 Monate dauerte.
    • Verminderter Bedarf an zusätzlichen Schmerzmitteln, einschließlich Opioiden.
  • Eine erneute Behandlung mit Strontium89 ist nach 90 Tagen möglich.,
  • Strontium89 Unterstützung von Patienten und Pflegepersonen

Xgeva (denosumab)

Xgeva kann Knochenverlust durch metastatische Läsionen wirksam verhindern, das Risiko von Frakturen verringern und Schmerzen lindern. Xgeva zielt auf ein Protein ab, das als RANK-Ligand bekannt ist und die Aktivität von Osteoklasten (Zellen, die Knochen abbauen) reguliert. Xgeva ist wirksamer als Bisphosphonat-Medikamente, um Knochenkomplikationen wie Frakturen zu verzögern oder zu verhindern.,

Xgeva wurde bei Patienten mit Prostata-und anderen Krebsarten mit Knochenmetastasen direkt mit dem Bisphosphonat-Medikament Zometa verglichen. In einer zulassungsrelevanten Studie mit 1.901 Patienten mit metastasiertem, hormonresistentem Prostatakrebs wurden Xgeva und Zometa direkt verglichen.

Ziel der Studie war es festzustellen, ob sich das Auftreten von Knochenkomplikationen („skelettbedingte Ereignisse“) zwischen den beiden Studiengruppen unterschied. Die Knochenkomplikationen, die bewertet wurden, waren Fraktur, Bestrahlung des Knochens, Operation am Knochen und Rückenmarkskompression.,

  • Patienten, die mit Xgeva behandelt wurden, blieben länger frei von Knochenkomplikationen als Patienten, die mit Zometa behandelt wurden. Die mediane Zeit bis zur ersten Knochenkomplikation in der Studie betrug 20, 7 Monate bei Patienten, die mit Xgeva behandelt wurden, im Vergleich zu 17, 1 Monaten bei Patienten, die mit Zometa behandelt wurden. Xgeva reduzierte auch die Rate multipler Knochenkomplikationen.
  • Das Gesamtüberleben und die Zeit bis zum Fortschreiten des Krebses waren bei Patienten, die mit Zometa behandelt wurden, und bei Patienten, die mit Xgeva behandelt wurden, ähnlich.
  • Osteonekrose des Kiefers (eine ungewöhnliche, aber schwerwiegende Nebenwirkung) trat bei 2 auf.,3% der mit Xgeva behandelten Patienten und 1,3% der mit Zometa behandelten Patienten. Dieser Unterschied zwischen den Studiengruppen war statistisch nicht signifikant, was darauf hindeutet, dass er allein zufällig aufgetreten sein könnte. (5)

Chirurgie und Bestrahlung

Chirurgie: Wenn ein sofortiges oder signifikantes Frakturrisiko besteht, kann eine Operation erforderlich sein, um den geschwächten Knochen zu stabilisieren. Metallstäbe, Platten, Schrauben, Drähte, Nägel oder Stifte können chirurgisch eingeführt werden, um den durch Metastasen geschädigten Knochen zu stärken oder zu strukturieren.,

Bei metastasierten Läsionen, die kein unmittelbares Frakturrisiko darstellen, ist Bestrahlung wirksam, um Knochenschmerzen und das Fortschreiten des Krebses zu reduzieren. Strahlung ist besonders nützlich, wenn metastatische Läsionen auf einen einzigen Bereich beschränkt sind.

Eine Art Strahlentherapie wird radiopharmazeutische Therapie genannt. Dieser Ansatz beinhaltet die Injektion einer radioaktiven Substanz, wie strontium-89, in eine Vene. Diese Substanz wird zu Bereichen von Knochen angezogen, die Krebs enthalten., Die direkte Bestrahlung des Knochens zerstört auf diese Weise aktive Krebszellen im Knochen und kann Symptome lindern. Zwei mögliche Nebenwirkungen der radiopharmazeutischen Therapie sind ein verringertes Blutbild mit erhöhtem Blutungsrisiko und selten Leukämie.

Bisphosphonat-Medikamente

Bisphosphonat-Medikamente können Knochenverluste durch metastatische Läsionen wirksam verhindern,das Risiko von Frakturen verringern und Schmerzen lindern, wurden jedoch weitgehend durch Xgeva und Strontium ersetzt. Bisphosphonat-Medikamente wirken, indem sie die Knochenresorption oder den Abbau hemmen., Knochen wird ständig von zwei Arten von Zellen „umgebaut“: Osteoklasten, die Knochen abbauen; und Osteoblasten, die Knochen wieder aufbauen. Obwohl der genaue Prozess, durch den Bisphosphonate wirken, nicht vollständig verstanden wird, wird angenommen, dass Bisphosphonate Osteoklasten hemmen und Apoptose (Zelltod) in diesen Zellen induzieren, wodurch der Knochenverlust reduziert wird. Es gibt auch Hinweise darauf, dass diese Medikamente an Knochen binden, wodurch Osteoklasten daran gehindert werden, Knochen abzubauen.

Krebszellen setzen verschiedene Faktoren frei, die die osteoklastische Aktivität stimulieren und einen erhöhten Knochenabbau verursachen., Durch die Hemmung von Osteoklasten reduzieren Bisphosphonat-Medikamente effektiv die schädlichen Auswirkungen, die Krebszellen auf die Knochendichte haben. Eine Analyse der Ergebnisse von 30 klinischen Studien zeigt, dass Patienten mit Knochenmetastasen, die mit einem Bisphosphonat behandelt wurden, eine verzögerte Zeit für Skelettfrakturen, einen verringerten Bedarf an Strahlentherapie zur Behandlung von Knochenmetastasen, eine Verringerung der Hyperkalzämie (hohe Kalziumspiegel im Blut) und eine Verringerung der Notwendigkeit für orthopädische Chirurgie hatten.,(3)

Bisphosphonat Zu den Arzneimitteln, die von der FDA zur Behandlung krebsbedingter Skelettkomplikationen zugelassen sind, gehören Zometa® (Zoledronsäure) und Aredia® (Pamidronat). Von diesen beiden Arzneimitteln scheint Zometa® die stärkste Aktivität zu zeigen. Ein zusätzlicher Vorteil von Zometa® ist, dass es in einer Dosis verabreicht wird, die zehnmal niedriger ist als Aredia®, was die Verabreichungszeit von mehreren Stunden auf 15 Minuten erheblich verkürzt, was zu einem bequemeren Regime für Patienten führt.

Wie misst Ihr Arzt Schmerzen?,

Die Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation zur Linderung von Krebsschmerzen weisen darauf hin, dass der Schweregrad der Schmerzen eines Patienten, der auf einer Skala von 1-10 bewertet wird, vorschreibt, welche Art von Schmerzmitteln verwendet wird.(2)

  • Leichte bis mittelschwere Schmerzen (1-3): Nicht-Opioide sind die erste Wahl der Behandlung für leichte bis mittelschwere Schmerzen. Dazu gehören Medikamente wie Paracetamol (Tylenol®) oder ein nichtsteroidales entzündungshemmendes Medikament (NSAID) wie Ibuprofen.
  • Mittelschwere bis starke Schmerzen (4-6) Patienten mit mittelschweren bis starken Schmerzen, die auf den ersten Schritt nicht angesprochen haben, sollten ein Opioid erhalten., Diese Medikamente können Codein, Hydrocodon, Dilhydrocodien, Oxycodon, Propoxyphen und Tramadol enthalten. Acetaminophen oder ein NSAID kann hinzugefügt werden.
  • Starke Schmerzen (7-10) Patienten mit starken Schmerzen oder Patienten, deren Schmerzen durch die vorherigen Empfehlungen nicht gelindert wurden, erhalten in der Regel ein stärkeres Opioid. Opioide für starke Schmerzen können Morphin, Oxycodon, Hydromorphon, Methadon, Levophanol oder Fentanyl umfassen. Ein Nicht-Opioid-Medikament wie Aspirin, Paracetamol oder Ibuprofen kann in einigen Fällen hinzugefügt werden.
  1. Onkologie-Krankenpflege-Gesellschaft. Ein Positionspapier zum Thema Schmerz., Pittsburgh PA ; 2002.
  2. Chen H, Wilkie D, Huang H. Opiod Prescritption für Krebs-Schmerz-Management. Verfahren bilden die 2003 Jahrestagung der Gesellschaft für Onkologie-Krankenpflege. Abstract #147.
  3. Ross JR, Saunders Y, Edmonds PM, et al. Systematische Überprüfung der Rolle von Bisphosphonaten bei der Skelettmorbidität bei metastasiertem Krebs. British Medical Journal 2003; 327:469-471.
  4. Nilsson S, Strang P, Ginman C, et al. Palliation von Knochenschmerzen bei Prostatakrebs mit Chemotherapie und Stontium-89. Eine Randomisierte Phase-II-Studie. Zeitschrift für Schmerz-und Symptommanagement. 2005; 29: 352-357.,
  5. Fizazi K, Carducci MA, Smith MR et al. Eine randomisierte Phase-III-Studie mit Denosumab im Vergleich zu Zoledronsäure bei Patienten mit Knochenmetastasen aus kastrationsresistentem Prostatakrebs. Präsentiert auf der Jahrestagung 2010 der American Society of Clinical Oncology. June 4-8, 2010. Chicago, IL. Abstract LBA 4507.
  6. dx.doi.org/10.3344/kjp.2013.26.3.223

†In derselben Studie hatten 14,3% der Teilnehmer (6/42) nach einer einmaligen Injektion von Strontium89 eine Verringerung des Schmerz-und Analgetikums auf Null im Vergleich zu 6.,8% der Teilnehmer (3/44), die Placebo nach 1 Monat einnahmen, 13,2% der Teilnehmer (5/38) hatten eine Verringerung des Schmerz-und Analgetik-Scores auf Null im Vergleich zu 8,6% der Teilnehmer (3/35), die Placebo nach 2 Monaten einnahmen, und 15,2% der Teilnehmer (5/33) hatten eine Verringerung des Schmerz-Scores und des analgetischen Scores auf Null im Vergleich zu 5,9% der Teilnehmer (2/34), die Placebo nach 3 Monaten einnahmen.