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Joshua Bates, un reclutatore tecnico per una ditta di personale, che vive a Charlotte, N. C.,, è stato “saldo fatturato” da un ospedale fuori rete dopo un’appendicectomia di emergenza.
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Joshua Bates sapeva che qualcosa era seriamente sbagliato. Aveva la febbre alta, riusciva a malapena a muoversi e sentiva un forte dolore allo stomaco ogni volta che tossiva.
Il 28enne ha chiamato il suo compagno di stanza, che si è precipitato a casa quel giorno di luglio 2018. La coppia ha guidato al pronto soccorso più vicino, il Carolinas Medical Center di Charlotte, NC
Dopo diversi test, tra cui una TAC del suo addome, il team di emergenza ha determinato che Bates aveva un’appendicite acuta.,
“Hanno detto che la mia appendice era a pochi minuti dalla rottura”, ha detto Bates.
Non menzionato, ha detto, era che l’ospedale era fuori rete con il piano di assicurazione fornito attraverso il suo lavoro. Anche così, non avrebbe potuto saltare in piedi e andare altrove. La sua appendice stava per scoppiare.
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Ha avuto un intervento chirurgico quella notte, che è andato liscio, e tornò a casa il giorno successivo.,
“Tutto sembrava secondo i piani”, ha detto Bates.
Poi è arrivato il conto.
Paziente: Joshua Bates, un reclutatore tecnico per una ditta di personale, che vive a Charlotte, NC Il piano assicurativo Continental Benefits viene fornito con una franchigia di $2,000 e un massimo annuale di out 6,350.
Fattura totale: $41.212 che copre l’intervento chirurgico, una notte in ospedale e le spese di pronto soccorso. Dopo i pagamenti sia da Bates e il suo assicuratore, l’ospedale ha inviato Bates un disegno di legge per il saldo, poco più di $28.000.,
Fornitore di servizi: Carolinas Medical Center, di proprietà di Atrium Health, un sistema sanitario senza scopo di lucro con sede a Charlotte.
Cosa dà: Bates è stato “bilanciato” perché è andato in un ospedale fuori rete-e anche se era un’emergenza, è caduto attraverso le protezioni limitate nella legge esistente.
“Terrificante”, è come Bates descrive la sensazione che ha avuto quando ha visto per la prima volta il conto per $28.000. Non preoccuparti, il suo assicuratore gli ha detto che avrebbe negoziato con l’ospedale.
“Se si paga la franchigia completa, questo andrà tutto via,” Bates ha ricordato l’assicuratore dicendo. “Pago., Non si risolve.”
Più di un anno dopo, i negoziati tra l’ospedale e il suo assicuratore erano a un punto morto. Con il suo punteggio di credito in calo perché il debito di $28.000 era andato alle collezioni, un Bates frustrato ha contattato il team Bill of the Month.
“Da quello che la mia assicurazione mi sta dicendo, l’ospedale non risponde a loro cercando di negoziare questo prezzo”, ha detto.
La sua situazione non è insolita. Un recente studio ha rilevato che circa il 18% delle visite al pronto soccorso ha almeno una di queste spese per le cure fuori rete.,
Una fattura di saldo è la differenza tra ciò che gli assicuratori pagano per una fattura e le “spese di lista” di un fornitore, che si stabiliscono e che spesso hanno poca o nessuna relazione con i costi effettivi.
Nel caso di Bates, l’assicuratore ha pagato 8 8,944 verso i charges 41,212 in spese, secondo la sua spiegazione dei benefici dal suo assicuratore. In cima a quello, Bates pagato l’ospedale circa $4.000, una combinazione della sua franchigia annuale e la sua coassicurazione per le cure di emergenza. Che ha lasciato unpaid 28.295 delle spese dell’ospedale non pagati.,
Il sito online Healthcare Bluebook, che calcola i costi in base ai dati dei sinistri degli assicuratori sanitari, stima che un’appendicectomia laparoscopica (il tipo che Bates aveva) varia da $9.678 a più di $30.000 nel codice postale di Bates. Il” prezzo equo “che suggerisce per l’intervento chirurgico è un po’ più di $12.000 — completamente nel campo da baseball dei $12.944 che Bates e il suo assicuratore hanno già pagato l’ospedale. Fair Health, un altro sito che raccoglie i dati dei reclami, stima i costi totali per un’appendicectomia fuori rete a $19.292-circa $11.000 in meno rispetto all’ospedale dice che Bates deve ancora.,
Joshua Bates ha detto che era “terrificante” vedere una fattura per $28.000 per la sua appendicectomia di emergenza, anche se aveva un’assicurazione sanitaria attraverso il suo datore di lavoro. Logan Cyrus per KHN hide caption
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Joshua Bates ha detto che era “terrificante” vedere una fattura per $28.000 per la sua appendicectomia di emergenza, anche se aveva un’assicurazione sanitaria attraverso il suo datore di lavoro.
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“È ridicolo., È un ragazzino che va al pronto soccorso e ha un’assicurazione”, ha detto Duane Sunby, il broker assicurativo per il datore di lavoro di Bates.
Sunby ha aggiunto che il pagamento di Continental all’ospedale era quasi 2 1/2 volte più di Medicare avrebbe pagato per servizi simili, ma la struttura sta andando dopo Bates per più di sette volte quello che il governo federale avrebbe pagato. Una crescente protesta su tali fatture di equilibrio ha attirato l’attenzione degli stati e del Congresso, ma le attuali protezioni per i pazienti spesso sono inferiori.,
Il Congresso lo scorso anno ha discusso diversi progetti di legge che avrebbero fornito protezione federale a livello nazionale, in particolare per i pazienti del pronto soccorso. Ma gli sforzi bipartisan si sono fermati alla fine dell’anno a seguito di intense attività di lobbying da parte dei fornitori, compresi i gruppi di medici sostenuti da private equity, su come calcolare quali assicuratori dovrebbero pagare i fornitori.
Bates è il tipo di persona che sarebbe aiutato da una legge federale, perché il suo datore di lavoro “autofinanzia” il suo piano assicurativo-tutti questi piani sono regolati dal governo federale.,
In assenza di regole federali, circa 21 stati hanno preso provvedimenti, anche se uno studio condotto da esperti di politica presso l’Istituto di politica sanitaria della Georgetown University cita solo nove come aventi protezioni complete.
La Carolina del Nord, dove vive Bates, ha protezioni parziali per le persone nei piani regolati dallo stato, secondo lo studio. Limita, ad esempio, l’importo che i pazienti devono nei casi di emergenza fuori rete. Ma la legge statale non copre il tipo di assicurazione basata sul lavoro di Bates.,
“Abbiamo davvero bisogno di una soluzione federale”, ha detto Maanasa Kona, assistente professore di ricerca presso il Center on Health Insurance Reforms di Georgetown.
L’assicuratore di Bates ha portato una società di terze parti chiamata Advanced Medical Pricing Solutions, che ha esaminato il suo conto e ha chiamato charges 28.000 “spese eccessive.”La società ha cercato nel mese di settembre un adeguamento o una spiegazione delle accuse.
Quella mossa è arrivata non molto tempo dopo che Bates ha ricevuto un avviso di pagamento “finale” da un gruppo di collezioni collegato all’ospedale., Un’agenzia di segnalazione di credito “mi ha detto che avrebbe continuato a influenzare il mio punteggio di credito”, ha detto Bates. Ha detto che il suo punteggio era sceso quasi 200 punti e che questo cambiamento significava che aveva dovuto mettere i suoi piani per comprare una casa in attesa.
Risoluzione: Dopo che Kaiser Health News ha chiesto informazioni sul suo conto con l’ospedale, l’assicuratore e Advanced Medical Pricing Solutions, Bates ha ricevuto una chiamata da un alto dirigente del Carolinas Medical Center.
“Sembrava davvero desideroso di aiutarmi”, ha detto Bates, “che è pazzo dopo due anni di raggiungere e cercare di comunicare con loro., Chiamano poco dopo aver preso il vento della storia.”
Tuttavia, in una e-mail a KHN, un portavoce di Atrium Health, la casa madre dell’ospedale, ha essenzialmente indicato all’assicuratore una soluzione.
“Crediamo che sia imperativo che le compagnie di assicurazione coprano i costi per i pazienti che non sono in grado di scegliere dove vengono trattati a causa di un’emergenza medica”, ha scritto Dan Fogleman. “Continuiamo ad essere disposti a lavorare con questo paziente per perseguire eventuali pagamenti aggiuntivi che potrebbero essere dovuti a loro dall’assicuratore.,”
Continental Benefits CEO Betsy Knorr ha rifiutato di commentare: “Si tratta di una questione legale a questo punto, e non vogliamo pregiudicare il processo.”
Bates è sgonfiato.
” L’ospedale sta cercando di mettere tutto l’onere per l’assicurazione, e l’assicurazione sta cercando di mettere l’onere su di loro. Sono tornato al punto di partenza, essenzialmente”, ha detto.
The takeaway:
I massimi annuali out-of-pocket dei piani assicurativi si applicano solo se si rimane in rete.,
Quindi, se possibile, controlla in anticipo se il tuo ospedale è nella rete del tuo piano e lo stato della rete di chiunque possa essere coinvolto con le tue cure.
A volte ciò non è possibile, come nel caso di Bates. E allora?
Se ricevi una fattura di saldo dopo che il tuo assicuratore ha pagato il fornitore, controlla le leggi statali e controlla con i regolatori assicurativi del tuo stato per vedere quali protezioni potresti avere, ha detto Kona, in particolare se la tua fattura è il risultato di una visita al pronto soccorso.,
Chiedi al tuo assicuratore o datore di lavoro di pagare il conto o di negoziare uno sconto con il fornitore, ha detto Mark Hall, professore di diritto alla Wake Forest University che studia diritto contrattuale e problemi di fatturazione medica.
Controllare online sinistri-siti web di dati, come Healthcare Bluebook e Fair Health, alla ricerca di ciò che gli assicuratori pagano per le cure simili nella vostra zona. Utilizzare tale fascia di prezzo nei negoziati su ciò che si può dovere.
Anche se il piano del datore di lavoro è esente dalle leggi statali che limitano la responsabilità del paziente per le cure di emergenza fuori rete, chiedere al fornitore di onorare tale beneficio., Non devono essere d’accordo, ma può valere la pena provare.
Hall ha anche detto che i pazienti potrebbero essere in grado di assumere un avvocato e andare in tribunale sfidando se l’importo addebitato è ragionevole, anche se potrebbe essere costoso e il successo non è garantito.
NPR ha prodotto e curato il rapporto audio di Selena Simmons-Duffin di NPR.