Jacob Kingsley, 12 anni, visita un panificio che era off-limits prima di iniziare l’immunoterapia orale per un’allergia alle arachidi.,
MADDIE MCGARVEY
Jacob Kingsley aveva 9 anni quando gli fu consegnato il veleno che aveva evitato da prima di poter camminare e disse di inghiottirlo come medicina. Obbediente, ha inghiottito alcuni microgrammi di farina di arachidi—meno di 1/1000 di arachidi—diluito in uva Kool-Aid. Sua madre e un’infermiera si librarono, pronti a iniettargli epinefrina se un prurito alla gola e un respiro sibilante colpivano.,
La madre di Jacob, Jennifer Kingsley, lo aveva guidato 2 ore dalla loro casa a Columbus a questo studio medico a Cincinnati, Ohio, per la prima di decine di sessioni di immunoterapia di arachidi. Dare a Jacob dosi gradualmente crescenti di arachidi, sperava, avrebbe desensibilizzato il suo sistema immunitario.
È una strategia che Kingsley non aveva perseguito fino a quando non ha raggiunto il suo punto di rottura. Un anno prima, Jacob aveva ingoiato una manciata di popcorn che, a sua insaputa, era cucita con prodotto di arachidi. Ha subito una reazione particolarmente spaventosa: due attacchi di sintomi intensi a circa 6 ore di distanza., L ” incidente ha segnato il suo secondo viaggio arachidi legati al pronto soccorso, e Kingsley era terrorizzato che il prossimo incontro potrebbe essere fatale. “Ho deciso,’ Non posso vivere così'”, dice. “Ero disperato.”
Mentre Jacob si sedeva durante l’appuntamento di ore a Cincinnati, giocando ai videogiochi e bevendo dosi crescenti di Kool-Aid a spillo di arachidi, si unì a legioni di bambini che scrivevano il prossimo capitolo di food allergy. Oggi, più di 3000 persone in tutto il mondo, la maggior parte dei quali bambini, hanno subito l’immunoterapia delle arachidi, con l’obiettivo di proteggerle se incontrano accidentalmente il cibo., Altri bambini stanno provando l’immunoterapia per le allergie al latte, alle uova e alle noci. Alcuni, come Jacob, ricevono cure negli uffici degli allergologi, dove i medici condividono i protocolli in modo informale e in documenti pubblicati. Altri bambini si sono arruolati in studi clinici, compresi quelli gestiti da due società che corrono per introdurre una capsula a base di arachidi o una patch di pelle. Entrambi prevedono di richiedere l’approvazione della Food and Drug Administration (FDA) quest’anno. La benedizione dell’agenzia aumenterebbe drammaticamente la credibilità e la portata dell’immunoterapia.,
In un campo che per decenni non ha avuto nulla da offrire ai pazienti oltre l’evitamento, l’immunoterapia segna un cambiamento sismico. Mentre si avvicina al mainstream,” Ci sono sentimenti contrastanti, con tutta una serie di entusiasmo”, dice Corinne Keet, un allergologo-immunologo pediatrico presso la Johns Hopkins Medicine di Baltimora, nel Maryland. Il timore che possa causare danni si mescola con l’euforia che i bambini che vivono vite vincolate possano essere liberati. I medici che offrono l’immunoterapia descrivono le famiglie che mangiano nei ristoranti cinesi per la prima volta e i bambini istruiti a casa che si ricongiungono ai loro coetanei.,
Come molti primati medici, la terapia non è perfetta. “Questa è la versione 1.0”, afferma Brian Vickery, un allergologo-immunologo pediatrico presso la Emory University di Atlanta. Ha condotto sperimentazioni di immunoterapia alle arachidi e ha lavorato per 2 anni presso Aimmune Therapeutics, con sede a Brisbane, in California, una delle aziende i cui prodotti si stanno avvicinando all’approvazione. I medici si preoccupano dei rigori dell’immunoterapia orale—il trattamento deve continuare indefinitamente-e dei suoi rischi, che includono le stesse reazioni allergiche che mira a prevenire., L’anno scorso in Giappone, un bambino ha subito danni cerebrali durante una prova di immunoterapia per le allergie al latte.
Nel frattempo, i medici in prima linea stanno navigando scienza nebulosa. Nessuno sa esattamente come funziona l’immunoterapia o chi ha più probabilità di essere aiutato o ferito da essa. “Per me”, dice Keet, ” non è davvero chiaro per un bambino medio con allergia alle arachidi se avrà senso fare l’immunoterapia orale o meno.”
Come molti che studiano allergie alimentari, Keet è stato allettato dal loro mistero. I modelli animali sono poveri., L’intensità delle reazioni allergiche varia in modo imprevedibile, anche nella stessa persona nel tempo. Perché un bambino supera un’allergia e l’altro non è sconosciuto.
“Questo era qualcosa che non coprivamo molto nella scuola di medicina” negli 1990, dice Matthew Greenhawt, un allergologo-immunologo pediatrico presso l’ospedale pediatrico Colorado di Denver. La traiettoria della carriera di Greenhawt segue un aumento delle allergie alimentari, e in questi giorni riesce a malapena a tenere il passo con il flusso di bambini colpiti che visitano il suo ospedale., Oggi, tra l ‘ 1% e il 2% delle persone negli Stati Uniti, nel Regno Unito e in molti altri paesi sono allergiche alle arachidi, un tasso che è approssimativamente triplicato dalla metà degli anni 1990. Anche altre allergie alimentari, come quelle alle noci, sono in aumento. Cosa sta causando l’aumento non è ben compreso.
Nonostante l’aumento del carico di casi, i decessi per allergie alimentari rimangono rari. Numeri precisi sono difficili da trovare e le stime vanno da meno di 10 a più di 150 all’anno negli Stati Uniti., Ma anche se un bambino affetto ha più probabilità di essere colpito da un fulmine che di morire di allergia alimentare, il rischio può sentirsi sempre presente. I genitori non sanno mai quando i loro figli accadranno sugli alimenti colpevoli e come saranno influenzati se lo fanno. “Viviamo in un mondo complesso: le persone spostano cibo ovunque”, dice David Bunning, un uomo d’affari i cui due figli, ora adulti, hanno più allergie alimentari. “L’impatto sui bambini in termini di fiducia nell’esplorare il loro ambiente può essere estremo.”La famiglia di Bunning non ha quasi mai viaggiato o mangiato fuori., A casa dei nonni, i ragazzi erano di solito confinati in una stanza dove il cibo non era permesso.
Bunning ora presiede il consiglio di amministrazione di Food Allergy Research& Education (FARE), un gruppo di advocacy a McLean, Virginia. Famiglie come la sua, e i medici che si sono presi cura dei loro figli, hanno iniziato ad agitarsi per nuovi trattamenti circa un decennio fa. L’immunoterapia era il candidato ovvio: le iniezioni che desensibilizzano il sistema immunitario a polline, erba, peli di animali domestici e veleno d’api sono in circolazione da decenni.,
Sia per un’allergia ai gatti o ai pistacchi, l’immunoterapia mira a interrompere le cellule che oscillano fuori controllo di fronte a un allergene. Quando un bambino allergico a un alimento lo mangia, le proteine alimentari attraversano il tratto digestivo nel flusso sanguigno. Un anticorpo chiamato immunoglobulina E (IgE), che è legato ai globuli bianchi chiamati mastociti nei tessuti, riconosce i colpevoli. IgE attiva i mastociti, che rilasciano istamina e altre sostanze chimiche. Nella pelle, che la risposta può portare a orticaria; nel tratto respiratorio, respiro sibilante; e nell’intestino, vomito., I sintomi più gravi, come una gola gonfia o una reazione in tutto il corpo, segnano l’anafilassi, che è ciò che le famiglie temono di più. Allergia colpi smussato produzione di IgE, in parte, i ricercatori ritengono, aumentando i livelli di alcune cellule T che inducono una cascata di cambiamenti immunitari.
Brevi test decenni fa indicavano non è sicuro. Così intorno alla metà degli anni 2000, gli scienziati hanno iniziato a nutrire i bambini l’allergene invece. Un momento spartiacque è venuto in 2005, quando il National Institutes of Health ha formato un consorzio per gli studi clinici di allergia alimentare., Un secondo è stato nel 2011, quando i sostenitori hanno sponsorizzato un simposio presso la Harvard Medical School di Boston per standardizzare gli obiettivi e la strategia per gli sforzi pionieristici di immunoterapia. Circa 60 persone hanno partecipato. “I pazienti erano molto chiari”, dice Carla McGuire Davis, un allergologo-immunologo pediatrico presso il Texas Children’s Hospital di Houston. A loro non importava di mangiare un panino al burro di arachidi; volevano protezione se ne incontravano accidentalmente uno. Trialisti impostare la loro dose finale a un paio di noccioline e pressato in avanti.,
I risultati dei primi studi clinici erano promettenti, dice Hugh Sampson, un allergologo-immunologo pediatrico presso la Icahn School of Medicine al Mount Sinai di New York, che ha studiato l’immunoterapia nelle allergie alimentari per molti anni. Dopo 6 a 12 mesi di trattamento, dice, circa il 70% a 80% dei pazienti potrebbe gestire dosi più elevate del cibo rispetto a prima. Anche i dati di laboratorio sono stati incoraggianti: l’ingestione di allergeni nel tempo sembra rendere i mastociti meno reattivi, inibendo il loro rilascio di sostanze chimiche nocive., La terapia produce anche altre immunoglobuline: I4, che inibisce ulteriormente l’attività dei mastociti, e IgA, che aiuta a mantenere gli allergeni alimentari dalla fuoriuscita dell’intestino.
La conferenza del 2011 ha ispirato la fondazione della società ora chiamata Aimmune, alimentata da oltre FARE 3,5 milioni da FARE. Una seconda società, DBV Technologies, con sede a Montrouge, Francia, e New York City, ampliato pochi anni dopo. Aimmune ha cominciato a sviluppare un prodotto orale, essenzialmente una capsula di polvere derivata dalla farina dell’arachide con le proteine tenute ai livelli costanti., A febbraio, la società ha annunciato in un comunicato stampa i risultati di uno studio di fase III che ha coinvolto 496 bambini e adolescenti, con un regime che aumenta ogni 2 settimane attraverso 11 livelli di dose. Tra le 372 persone del gruppo di trattamento, circa il 20% ha abbandonato per vari motivi, inclusi gli effetti collaterali. Dopo circa un anno, il 96% delle persone che hanno completato il trattamento potrebbe consumare una arachide con non più di sintomi lievi, l ‘ 84% potrebbe tollerarne due e il 63% potrebbe tollerarne almeno tre.,
La patch cutanea di DBV rappresenta una strategia più conservativa: fornisce piccole quantità di proteine di arachidi, l’equivalente di un’arachide in 3 anni. L’anno scorso, DBV ha annunciato che nel suo trial di fase III di quasi 400 pazienti, dopo un anno, quelli che usano il cerotto potrebbero, in media, mangiare tre arachidi nel corso di diverse ore prima di sperimentare sintomi clinici come vomito o orticaria; prima del trial, la media era poco meno di una arachide. I risultati variavano sostanzialmente da persona a persona.,
Se uno o entrambi i prodotti sono approvati dalla FDA nei prossimi mesi, le aspettative sono alte che saranno accolti: Aimmune ora vale circa billion 1.5 miliardi sulla borsa statunitense. Nel 2016, FARE ha venduto la sua quota in Aimmune per million 47 milioni.
Quello che la gente non capisce è che questo livello di protezione oscilla. … Non è garantito, né è costante.
Nel frattempo, alcuni medici abbracciano un’altra via: offrire immunoterapia alle arachidi nelle loro pratiche. “Posso trattare 20 pazienti con flour 5.95 di farina di arachidi”, dice Richard L., Wasserman, un allergologo-immunologo pediatrico a Dallas, Texas.
Wasserman si avventurò in immunoterapia allergia alimentare 11 anni fa. Ha sviluppato un protocollo basato in parte su rapporti di casi pubblicati e protocolli per i colpi di allergia, e ha messo IV nei suoi primi cinque pazienti allergici alle arachidi nel caso in cui avesse solo pochi secondi per salvarli da una grave anafilassi. “Quando tutti hanno navigato attraverso il primo giorno, abbiamo smesso di fare IVS,” dice. “Ma questa è una misura di quanto fossi preoccupato.,”
Wasserman da allora ha trattato più di 300 bambini con allergie alle arachidi e più di 400 con altre allergie alimentari. Altri praticanti si stanno unendo, tra loro l’allergologo di Cincinnati che la famiglia Kingsley ha cercato: Justin Greiwe al Bernstein Allergy Group. Greiwe si è unito allo studio nel 2014, direttamente dalla formazione medica. “All’inizio era un po ‘snervante”, dice, perché non esisteva un protocollo di immunoterapia orale ufficialmente sanzionato. Ha preso misure precauzionali, come il test polmonare prima di ogni trattamento, per contribuire a garantire la sicurezza del paziente.,
Alcuni medici—e dirigenti delle aziende che sviluppano prodotti—non sono contenti dei trattamenti dello studio medico. “Questo dà a molti di noi una pausa”, dice Sampson, che oltre al suo posto accademico è Chief Scientific officer di DBV. “Abbiamo molta paura che se questo continua abbastanza, qualcuno avrà un incidente o una reazione fatale, e questo cambierà davvero il punto di vista della FDA” sui prodotti in sviluppo, dice.
Wasserman concorda sulla necessità di cautela. “Non tutti gli allergologi praticanti dovrebbero fare immunoterapia orale”, dice., Greiwe suggerisce che il trattamento richiede uno staff dedicato e dà a ogni famiglia di immunoterapia il suo numero di cellulare.
Jacob è stato uno dei primi pazienti immunoterapici di Greiwe. Sua madre ricorda le orecchie di Giacobbe che bruciavano – una reazione minore che si placò da sola. “O ha detto che odiava le noccioline e voleva smettere”, dice. Peggio era di circa 6 mesi in, quando Kingsley ha scoperto che per 2 settimane, Jacob aveva nascosto la sua dose per evitare di mangiarlo. Quella è stata “l’unica volta che abbiamo mai sentito il pericolo”, dice., Interrompere il trattamento può alterare rapidamente il sistema immunitario, afferma Cecilia Berin, immunologa del Monte Sinai, perché l’immunoterapia richiede un’esposizione costante. Quando Jacob squirreled via la sua dose giornaliera, i cambiamenti indotti nel suo sistema immunitario quasi certamente iniziato a svanire, mettendolo a rischio. Greiwe lo ha riavviato con una dose più bassa e, sua madre dice, ” L’abbiamo superato.”
Le allergie alimentari stanno diventando più comuni e una manciata di alimenti rappresenta la stragrande maggioranza delle allergie., Ma piccole dosi di alimenti possono smussare le reazioni allergiche.
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Anche i bambini che seguono fedelmente le istruzioni corrono rischi. Il sistema immunitario può reagire anche a pressioni sottili e l’elenco di ciò che può provocare una reazione al trattamento è lungo. Esercitare entro un paio d’ore dalla dose può farlo; così può un raffreddore, un virus dello stomaco, le mestruazioni o una doccia calda. Un attacco d’asma può innescare una reazione-molti bambini con allergie hanno anche l’asma-e così può stressare., “Abbiamo avuto un paziente che aveva appena suonato il violino su un palco, è sceso, e circa 15 minuti dopo took ha preso la dose e ha avuto una reazione”, dice Davis.
Berin postula che pressioni esterne come l’attività fisica o la malattia rendono l’intestino più permeabile, spingendo più della dose di immunoterapia nel flusso sanguigno. Ma che rimane ipotesi. Indipendentemente da ciò, sta diventando chiaro che “ci sono persone che reagiscono anni lungo la strada per una dose di mantenimento”, dice Keet. Per Jacob, un tale momento è venuto 9 mesi in., Una sera mentre guardava un film, abbatté il suo peanut M & M e più tardi corse fuori con i suoi cugini a ballare in un temporale. E ‘ scoppiato in orticaria dalla testa ai piedi. Kingsley ha chiamato il numero di Greiwe e Jacob ha preso una doppia dose di un farmaco per l’allergia.
Il punto di dati più tragico fino ad oggi è il caso in Giappone. Un bambino si era iscritto a uno studio di immunoterapia per le allergie al latte presso il Kanagawa Children’s Medical Center di Yokohama. Aveva sollevato quello che poteva ingerire da meno di 8 millilitri a 135 millilitri – circa mezzo bicchiere di latte., Dopo 3 mesi con quella dose di mantenimento, l’ha ingoiata e presto si è lamentato del dolore. In pochi minuti, aveva smesso di respirare. Il suo battito cardiaco è stato successivamente ripristinato al pronto soccorso, ma era andato troppo a lungo senza di esso e ha subito gravi danni cerebrali, secondo una dichiarazione del presidente dell’ospedale, Sumimasa Yamashita, a novembre 2017. Kanagawa Children’s Medical Center ha rifiutato di commentare, dicendo solo che l’incidente rimane sotto inchiesta.
Nella sua dichiarazione, l’ospedale ha notato che il ragazzo aveva subito un attacco d’asma il giorno prima della dose catastrofica., Era anche su un protocollo che mirava ad aumentare rapidamente il volume di latte che poteva bere in meno di 3 settimane. Ma perché il bambino ha reagito così disastrosamente a quel bicchiere di latte è sconosciuto.
“Ciò che la gente non capisce è che questo livello di protezione oscilla”, afferma Mimi Tang, un allergologo-immunologo pediatrico presso il Murdoch Children’s Research Institute di Melbourne, in Australia. “Non è garantito, né è costante.”
Una delle poche analisi a lungo termine è stata pubblicata nel 2013 sul Journal of Allergy and Clinical Immunology., Keet, allergologo pediatrico-immunologo Robert Wood alla Johns Hopkins Medicine, ei loro colleghi hanno cercato 32 bambini che erano stati in uno studio di immunoterapia del latte. Da tre a 5 anni dopo,” I risultati sono stati sorprendenti in un modo che fa riflettere”, dice Wood. Solo circa un quarto ” stavano andando alla grande toler tollerando quantità illimitate di latte senza effetti collaterali.”Un altro trimestre aveva abbandonato il protocollo ed era tornato alla stretta evitamento. Il resto stava mangiando prodotti lattiero-caseari in modo incoerente, con reazioni allergiche intermittenti o addirittura frequenti., “È difficile sapere quale viene prima, se si sono compiaciuti “di ingerirlo” o si sono ritirati perché hanno troppi sintomi”, dice Wood.
Mi ha reso nervoso, davvero nervoso, mettere qualcosa nella bocca di mia figlia a cui era allergica.
Sempre più famiglie sono disposte a convivere con queste incertezze perché l’alternativa è una maggiore ansia., “Eravamo spaventati senza senso”, dice Divya Balachandar, la cui figlia Leena Wong, ora 7 anni, ha avuto il suo primo episodio di anafilassi all’età di 4 anni dopo essere stata toccata da un anacardio. I test hanno rivelato che Leena era anche allergica al sesamo, alle uova, al latte, ad altre noci e alle arachidi. Balachandar, un pneumologo pediatrico a New York City, e suo marito hanno arruolato Leena in uno studio di immunoterapia orale finanziato dal governo federale per l’allergia alle arachidi nel 2015. “Mi ha reso nervoso, davvero nervoso, mettere qualcosa nella bocca di mia figlia a cui era allergica”, dice Balachandar., Ha gravitato verso un processo per il trattamento con un allergologo locale perché, dice,” non c’erano regole ” su come trattare in uno studio privato. Entro questa primavera, Leena potrebbe mangiare due cucchiai di burro di arachidi—circa 25 arachidi—senza problemi. Ha iniziato la seconda elementare seduta con i suoi compagni di classe all’ora di pranzo, liberata da un tavolo separato senza noci.
Entrambe le aziende che sviluppano trattamenti a base di arachidi dicono di avere più volontari per le loro prove di quanto potrebbero ospitare. I professionisti privati di solito hanno una lista d’attesa; Greiwe corre più di 4 mesi., Alla Stanford University di Palo Alto, in California, che ha un grande programma di ricerca sulle allergie alimentari, più di 2000 pazienti sono in lista d’attesa per iscriversi agli studi clinici dell’università, dice Sharon Chinthrajah, un allergologo-immunologo lì.
Altri trattamenti sono all’orizzonte. In Australia, Tang sta lavorando con una società che sta testando un approccio che ha aperto la strada, una combinazione di immunoterapia probiotica e orale di arachidi. Il probiotico dovrebbe inclinare il corpo verso la produzione del sottoinsieme di cellule T che tollerano l’allergene e lontano dal fare cellule che lo attaccano, dice., Chinthrajah e altri sono entusiasti di combinare l’immunoterapia orale con un anticorpo monoclonale chiamato omalizumab, approvato dalla FDA per il trattamento dell’asma allergico. Gli studi clinici si stanno anche attrezzando per testare altri anticorpi monoclonali che mirano alle molecole coinvolte nell’infiammazione allergica.
Le famiglie di Jacob e Leena sono ansiose di vedere cosa verrà dopo. Jacob è anche allergico ai pistacchi e agli anacardi, ma poiché trova quegli alimenti più facili da evitare rispetto alle arachidi, la famiglia ha rifiutato l’immunoterapia che li prende di mira. La famiglia di Leena è l’opposto., Con la sorella maggiore e i suoi genitori, Leena frequenta regolarmente le funzioni indiane, dove le noci sono un ingrediente comune nelle salse. Nel mese di agosto, un altro episodio di anafilassi la sua atterrato al pronto soccorso: Ha cominciato a vomitare e ha sofferto senso di oppressione toracica e gonfiore degli occhi dopo aver mangiato cibo indiano i suoi genitori sospettano conteneva anacardi—pur avendo triple-controllato con il ristorante che non lo ha fatto. “Mi piacerebbe fare noci”, dice Balachandar, una volta che l’immunoterapia ” diventa più disponibile e meglio compresa.,”
I medici con radici profonde in immunoterapia allergia alimentare sperano quelli nuovi ad esso battistrada con attenzione. I medici che offrono tali trattamenti “devono conoscere i dati a freddo”, compresi i risultati pubblicati e gli effetti collaterali che potrebbero sorgere, dice Greenhawt. Tuttavia, è entusiasta che i trattamenti di immunoterapia alle arachidi possano presto essere approvati. L’altro giorno, parlando con un bambino di 4 anni allergico alle arachidi e sua madre, Greenhawt ha condiviso ciò che il prossimo anno potrebbe portare., “Ho detto,’ Ho intenzione di vederti un anno da oggi; speriamo, avremo due prodotti che sono approvati, e possiamo parlare di quale potrebbe essere meglio per voi.'”La madre sembrava sorpreso e felice, Greenhawt dice. “Non ho mai visto qualcuno sorridere così brillantemente.”