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Una donna di 67 anni viene valutata per una storia di 1 anno di feci molli. Riferisce circa quattro episodi al giorno senza dolore addominale. Non ha avuto nausea, vomito, perdita di peso, sangue rosso vivo per retto o melena.
All’esame fisico, la temperatura è di 36,7 °C (98.,1 ° F), la pressione sanguigna è 115/85 mm Hg, la frequenza cardiaca è 76/min e la frequenza respiratoria è 18/min; Il BMI è 25. Non si notano eruzioni cutanee. L’esame addominale è normale. L’esame rettale dimostra il normale tono anale a riposo.
Gli studi di laboratorio rivelano un normale esame emocromocitometrico completo, un livello di ormone stimolante la tiroide, un livello di IGA transglutaminasi tissutale e un livello di IgA totale. I risultati di una colonscopia di screening di routine per il cancro del colon fatto 1 anno fa erano normali.
Quale dei seguenti è il passo successivo più appropriato nella gestione?,
A. Iniziare la diciclomina
B. Controllare l’anticorpo antigliadino
C. Avviare loperamide
D. Eseguire sigmoidoscopia flessibile con biopsie del colon
Risposta e critica MKSAP
La risposta corretta è D: Eseguire sigmoidoscopia flessibile con biopsie del colon.
Questo paziente deve essere sottoposto a sigmoidoscopia flessibile con biopsie casuali del colon. Non soddisfa i criteri diagnostici clinici dell’Associazione gastroenterologica americana semplificata (AGA) per il sottotipo di diarrea della sindrome dell’intestino irritabile (IBS-D) o i criteri di Roma III per IBS., AGA criteri necessitano di dolore o fastidio addominale così come diarrea per la diagnosi di IBS-D. Roma III criteri per l’IBS richiedono ricorrenti di dolore addominale o disagio almeno 3 giorni al mese negli ultimi 3 mesi associato con due o più dei seguenti: (1) il miglioramento con la defecazione, (2) insorgenza associata a un cambiamento nella frequenza delle feci, e (3) comparsa associato con un cambiamento nella forma di feci. Sebbene questi criteri non siano stati formalmente convalidati, sono le linee guida più frequentemente utilizzate nella pratica clinica per diagnosticare l’IBS.,
Poiché questo paziente ha una diarrea indolore e non soddisfa i criteri diagnostici IBS, sono necessari ulteriori test diagnostici. Sebbene la diagnosi differenziale per la diarrea cronica indolore sia ampia, la colite microscopica potrebbe essere considerata una causa di diarrea indolore e acquosa in una donna di 67 anni., Una recente colonscopia normale non esclude la colite microscopica, perché questa diagnosi richiede biopsie casuali del colon per cercare una banda di collagene subepiteliale ispessita (colite collagena) o un infiltrato linfocitico subepiteliale (colite linfocitica).
Gli agenti antispastici, tra cui diciclomina, iosciamina e possibilmente olio di menta piperita, funzionano come rilassanti muscolari lisci gastrointestinali., Sebbene questi agenti possano ridurre il dolore addominale a breve termine per i pazienti con IBS, la loro efficacia non è ben motivata e, poiché la loro azione non è specifica per l’intestino, possono essere associati a effetti collaterali che ne precludono l’uso. Inoltre, questo paziente non ha dolore addominale e non soddisfa i criteri clinici per l’IBS.
In questo paziente con un livello normale di IgA transglutaminasi tissutale, la celiachia è improbabile e non sono necessari ulteriori test per la celiachia., Ancora, gli studi dell’anticorpo dell’antigliadina sono meno accurati degli studi dell’anticorpo della transglutaminasi del tessuto ed hanno alti tassi falsi positivi della prova.
Iniziare il trattamento per la diarrea indolore in una donna di 67 anni senza comprendere la causa della diarrea non è appropriato. Sebbene la loperamide possa far parte dell’approccio terapeutico per la colite microscopica, sarebbe più appropriato diagnosticare prima e iniziare il trattamento in seguito.,
Punto chiave
- I pazienti con diarrea indolore che non soddisfano i criteri diagnostici American Gastroenterological Association o Rome III per la sindrome dell’intestino irritabile dovrebbero sottoporsi a ulteriori test diagnostici.
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