Emiartroplastica (Uni-e bipolare)
I vantaggi dell’artroplastica monopolare (Figura 1) e bipolare (Figura 2) rispetto a THA includono tempi di intervento brevi e mobilizzazione rapida del paziente., In una vasta gamma di studi sono stati riportati risultati clinici, funzionali e radiologici buoni o almeno accettabili . Tuttavia, se l’emiartroplastica unipolare o bipolare (HA) fornisca risultati migliori è ancora in discussione .
Emiartroplastica monopolare. Frattura del collo femorale trattata con emiathroplasty unipolare.,
frattura del collo Femorale trattati con bipolare hemiarthroplasty. Cementato (pannello in alto a sinistra) e press fit tecnica (pannello in alto a destra). Complicazioni di emiartroplastica bipolare includono luxation (pannello in basso a sinistra) e protrusione dell’acetabolo, il suo trattato da artroplastica totale dell’anca (pannello in basso a destra).,
I dispositivi a singolo componente sono basati su modelli introdotti da Moore e Thompson negli anni ‘ 50 . Da allora, questo tipo di protesi ha guadagnato popolarità per il trattamento delle fratture del collo femorale spostate a causa della sua facilità di impianto in un breve periodo di tempo. Inoltre, la protesi Bateman, progettata da Bateman nei primi anni 1970 per ridurre l’usura acetabolare come spesso visto con i tipi Moore e Thompson, è stata un’innovazione importante con un migliore risultato funzionale valutato dal punteggio dell’anca di Harris ., L’HA monopolare causa un’usura acetabolare significativa e problemi successivi . La riduzione di solito è un po ‘ più difficile in artroplastica monopolare rispetto a quelli bipolari e in particolare a THA.
Le emiprotesi bipolari sono costituite da una tazza di metallo che funge da testa esterna, un componente femorale metallico e un inserto in polietilene in mezzo. Qui, un principio a più cuscinetti viene effettuato creando un doppio strato di movimento universale., Il movimento principale si verifica sul cuscinetto interno, poiché l’aggiunta di peso sposta la maggior parte del movimento sul cuscinetto interno riducendo l’effetto dannoso del metallo contro il pavimento acetabolare. In questo modo, viene fornito uno strato a basso attrito sull’interfaccia testa-plastica in metallo, con una coppia di attrito molto inferiore a quella sviluppata sull’interfaccia acetabolare del guscio esterno . Di solito, questi dispositivi protesici vengono impiantati utilizzando un Hardinge laterale, cioè transgluteo o un approccio Watson-Jones anterolaterale ., Entrambi gli approcci forniscono una buona visualizzazione dell’acetabolo e del femore, riducendo in qualche modo il rischio di lussazione rispetto a un approccio posteriore. Gli svantaggi e i pericoli di impiantare artroplastica utilizzando un approccio transgluteale sono stati ampiamente documentati, tra cui malorientamento della coppa, distruzione del meccanismo abductor tagliando i rotatori esterni rendendo immediato pieno peso-cuscinetto è impossibile .,
Un altro svantaggio dell’emiartroplastica bipolare risiede nel principio di costruzione: dopo circa un anno, l’emiartroplastica bipolare agisce come emiartroplastica unipolare , poiché l’attrito esterno metallo su osso dovrebbe essere più alto e i movimenti trasferiti al cuscinetto interno metallo su polietilene nei pazienti artritici . Di conseguenza la coppa bipolare tendono ad orizzontalizzare e rimanere all’interno di questa posizione (Figura 2), . Tuttavia, le esatte conseguenze cliniche di questo posizionamento non intenzionale rimangono poco chiare.,
Esiste un considerevole tasso di complicanze nell’emiartroplastica unipolare e bipolare , indipendentemente dal fatto che un chirurgo junior o senior abbia eseguito la procedura . L’emiartroplastica comprende un notevole bisogno di reintervento che spesso richiede la conversione a THA . Questo può anche essere spiegato trascurando-e non ripristinando-l’offset femorale . a causa del design vecchio stile che tiene conto delle caratteristiche anatomiche e biomeccaniche dell’articolazione dell’anca e del collo del femore. Quindi, il ripristino dell’offset individuale è spesso impossibile utilizzando l’emiartroplastica unipolare e bipolare., Consecutivamente, il bilanciamento della tensione tissutale è compromesso. Un trattamento adeguato delle condizioni di doppio affetto dell’acetabolo non può essere affrontato in modo accettabile utilizzando HA bipolare.
Ulteriori complicanze dell’emiartroplastica bipolare includono fratture metafisarie intra-operative riportate nel 10% dei casi in una serie di 273 pazienti con fratture del collo femorale spostate, a seconda dell’estensione della lussazione della frattura . Il tasso di dislocazione è stato segnalato per essere 1,5% in una grande serie di 1934 fianchi , la metà dei quali redislocate dopo la riduzione. Altri autori hanno riportato il tasso di dislocazione del 4%., Ulteriori problemi associati all’emiartroplastica bipolare sono la migrazione della testa bipolare , così come la migrazione dello stelo , il fallimento dell’intarsio in polietilene e lo smontaggio dei componenti . L’ossificazione eterotopica è più frequente nell’emiartroplastica bipolare cementata che non cementata . Tuttavia, il sollievo dal dolore e la funzione sono migliori nei pazienti con emiartroplastica bipolare-indipendentemente dal cementato o non cementato-rispetto all’artroplastica unipolare . Per non perdere il restringimento anteriore della linea articolare, le viste assiali devono essere eseguite come tabelle incrociate.,
Sia l’emiartroplastica unipolare che bipolare aumentano le sollecitazioni biomeccaniche sull’osso acetabolare e in questo modo causano la migrazione della testa con distruzione consecutiva dell’acetabolo, come dimostrato in un modello ad elementi finiti . Sebbene alcuni rapporti descrivano una scarsa erosione acetabolare, diversi studi hanno dimostrato un’usura acetabolare significativa fino al 67% dei casi, con un conseguente tempo medio al fallimento di 38 mesi . Questa usura è stata quantificata con un tasso medio di 0,7 mm all’anno . Queste protesi sono quindi raccomandate solo in pazienti anziani con aspettativa di vita limitata., Una recente revisione dell’attuale evidenza di fissazione interna rispetto all’emiartroplastica rispetto all’artroplastica primaria totale dell’anca per fratture del collo femorale spostato non ha mostrato alcuna differenza nella mortalità, nel dolore postoperatorio, nella funzione o nella qualità della vita per entrambi i dispositivi. Per l’emiartroplastica, i dati suggeriscono differenze minime nell’esito tra i tipi di protesi . Riassumendo i risultati della letteratura, l’emiartroplastica viene eseguita preferenzialmente in pazienti anziani con aspettativa di vita limitata e basse esigenze funzionali.,
Artroplastica totale dell’anca
Nella maggior parte dei paesi dell’Europa occidentale e negli Stati Uniti, l’artroplastica è il pilastro del trattamento chirurgico delle fratture intracapsulari del collo femorale in pazienti di età superiore a 60-65 anni . Qui, l’artroplastica totale dell’anca produce buoni risultati clinici a breve e lungo termine con significativamente meno dolore e risultati migliori rappresentati dalla qualità della vita e dai punteggi funzionali (SF-36 e WOMAC) rispetto all’emiartroplastica ., Insieme al miglioramento degli impianti, THA ha guadagnato attenzione per il trattamento della frattura del collo femorale spostata e importanza anche nei paesi che trattano tradizionalmente questo gruppo di pazienti con fissazione interna o con dispositivi unipolari (Figura 3).
Frattura del collo del femore trattata con artroplastica totale dell’anca (pannello in alto a sinistra)., Potenziali complicazioni e insidie includono frattura del trocantere (pannello in alto a destra), lussazione (pannello in basso a sinistra), entrambi (pannello in basso a destra).
In una serie del 1993, sono stati trovati i seguenti fattori prognostici: paziente in casa di cura, malattia polmonare cronica, livello di creatinina sierica superiore a 1,7 mg / 100 ml, polmonite, precedente infarto miocardico, durata dell’intervento chirurgico e sesso., Al contrario, i seguenti fattori non hanno avuto un’influenza significativa sulla mortalità: età, ritardo temporale dall’ammissione alla chirurgia, modalità di anestesia e malattie cerebrovascolari . Al contrario, il sesso, l’età, il tempo di attesa prima dell’intervento chirurgico, l’ictus, la dislocazione della protesi e la frattura perioperatoria sono stati identificati come fattori chiave che influenzano negativamente l’esito a 3 mesi dopo l’intervento .
Indipendentemente dalla procedura chirurgica (fissazione interna, HA, THA), in una serie di 2916 pazienti non è stato possibile mostrare alcun effetto statistico del tempo di intervento sulla mortalità ., Al contrario, in uno studio più piccolo che ha incluso 265 pazienti consecutivi, l’ospedalizzazione ritardata di oltre 6 ore dopo il trauma era correlata a una maggiore mortalità . Tuttavia, un intervento chirurgico precoce entro 24 ore è stato associato a una riduzione della durata del ricovero, sebbene la mortalità fosse più elevata negli uomini a 4 e 12 mesi con ritardo amministrativo nell’intervento chirurgico rispetto ai pazienti senza ritardo . Per ripristinare adeguatamente le attività fisiche dopo l’intervento chirurgico, gli schemi di riabilitazione intensiva sono di fondamentale importanza .
I tassi di trasfusione hanno dimostrato di essere meno utilizzando tecniche minimamente invasive ., Qui, i tassi di dislocazione erano inferiori rispetto all’utilizzo di altri approcci . In particolare l’approccio posteriore rende THA incline alla dislocazione . L’approccio anteriore consente un carico completo immediato, poiché solo la pars reflecta del muscolo retto femorale è parzialmente staccata per questo approccio e i rotatori esterni dell’anca sono protetti da danni iatrogeni prevenibili. Al contrario, il nervo femorale cutaneo laterale può essere a rischio usando questo approccio.,
Gli studi che hanno confrontato l’emiartroplastica bipolare e l’artroplastica totale dell’anca (THA) hanno mostrato che THA produce una migliore funzione allo stesso tasso di complicanze circa un anno dopo l’intervento . Qui, l’esito funzionale è stato migliore nei pazienti con THA rispetto ai pazienti con HA . Confrontando la fissazione interna, l’emiartroplastica unipolare, l’emiartroplastica bipolare e l’artroplastica totale dell’anca, THA è stato il trattamento più conveniente . Nella popolazione di pazienti appropriata, i risultati dopo l’artroplastica totale dell’anca sono favorevoli e sembrano essere superiori a quelli della fissazione interna., I pazienti THA avevano meno dolore e una migliore funzione rispetto ai pazienti HA allo stesso tasso di complicanze due anni dopo l’intervento , e l’emiartroplastica bipolare mostrava sempre una funzione inferiore, risultati peggiori a lungo termine e tassi di revisione più elevati . Pertanto, la conversione di HA a THA è necessaria a volte . Rispetto alla sola fissazione interna, l’artroplastica appare superiore e riduce significativamente il numero di revisioni chirurgiche. Diminuisce il tasso di complicanze senza aumento della mortalità ., Dopo 2 anni di follow-up, il tasso di lussazione della frattura secondaria e la necessità di un intervento chirurgico di revisione è stato inferiore nei pazienti trattati con THA rispetto a quelli trattati con viti cannulate .
Dopo la fissazione interna fallita, la conversione in THA può ripristinare efficacemente la funzione e alleviare il dolore . Poiché i costi dell’artroplastica di revisione sono immensi e i pazienti sono ancora più anziani a questo punto del tempo, i pazienti fisicamente in forma possono essere trattati beneficamente con THA primario .
THA non è adatto a tutti i pazienti compresi i pazienti multimorbidi o i pazienti con aspettativa di vita limitata ., La migrazione a due anni è predittiva dell’evoluzione a lungo termine di un impianto; la migrazione cup di 1 mm o più a 2 anni è predittiva del fallimento tardivo .
Gli svantaggi di THA includono una maggiore perdita di sangue e costi rispetto all’emiartroplastica bipolare che sono circa $12 ‘ 290 contro $8876 per l’emiartroplastica monopolare . Sebbene i costi iniziali di THA siano maggiori rispetto ai dispositivi unipolari o bipolari, i costi complessivi sono considerati più bassi, a causa dell’aumento della sopravvivenza a lungo termine, di un risultato migliore e di riaperture meno frequenti., Le complicazioni della frattura del collo femorale comprendono il guasto dell’impianto femorale compreso lo stelo, il collo e la giunzione testa-collo modulare e l’allentamento. L’allentamento è principalmente associato alle particelle di usura L’usura di 0,1 mm all’anno è la soglia per un tasso di usura normale . Kaplan Meier dà una probabilità del 94% di mantenere la protesi per 8 anni . Sono stati osservati scarsi risultati di trattamento nell’emiartroplastica indipendentemente dal fatto che siano cementati o meno a causa del mancato ripristino della lunghezza e dell’offset del collo .,
Il tasso di dislocazione di THA è stato riportato tra fino al 15% dell’utilizzo di approcci standard all’articolazione dell’anca . Il tasso di revisione è stato più elevato nei pazienti trattati per fratture rispetto a quelli trattati per altri motivi con lussazione e frattura periprotesica che sono le cause più frequenti di revisione , come al solito la sopravvivenza a 10 anni è di circa il 99% .
I costi iniziali di THA sono più alti rispetto all’emiartroplastica unipolare o bipolare. Tuttavia, i costi complessivi, compresi quelli per la chirurgia di revisione sono inferiori il risultato di THA è migliore., In conclusione, THA è raccomandato come trattamento primario basato sull’evidenza per le fratture del collo del femore negli anziani.