EMS (con medico a bordo) viene inviato a un maschio di 42 anni con una lamentela principale di dolore toracico e “possibile attacco cardiaco.”
Il paziente viene trovato sdraiato sul divano. Sembra essere ragionevolmente a suo agio e indica che” il dolore si è attenuato un po ‘” da quando EMS è stato contattato.
Mentre il paziente viene spogliato e i cavi di monitoraggio sono collegati, si ottiene una cronologia rapida e mirata utilizzando il mnemonico “SOCRATE”.,li>
Il paziente è diaforetico, ma non è chiaro se sia da ballare o legati in particolare per il fastidio al torace., Nega nausea, vomito, palpitazioni o mancanza di respiro e afferma che non è crollato.
la storia Sociale: il Fumo (40 anni di pack) e liberale, l’uso di alcol
la storia della medicina: l’Ipertensione
Farmaci: Unknown antipertensivi
Allergie: NKDA
i segni Vitali:
- RR: 16
- HR: 84
- NIBP: 125/82
- Temp:
- SpO2: 98% sulla camera d’aria
esame Fisico:
Il paziente è leggermente in sovrappeso, robusto, maschile, senza apparente difficoltà. La mente e la parola sono normali. Le respirazioni sembrano normali., I suoni del respiro sono chiari bilateralmente. L’addome è morbido e non tenero. Nessun JVD o edema pitting. Forti impulsi radiali sono annotati bilateralmente.
Con questa storia focalizzata e fisica, sindrome coronarica acuta (ACS) è più alto sulla lista di diagnosi differenziale, con embolia polmonare (PE) e dissezione aortica possibile, ma molto più basso sulla lista.
Si ottiene un ECG a 12 derivazioni.
L’elevazione del segmento ST è nota nelle derivazioni II, III e aVF con cambiamenti reciproci nelle derivazioni I e aVL., STE III> STE II suggerisce l’occlusione dell’arteria coronaria destra (RCA) che suggerisce la possibilità di infarto RV. Da notare, c’è una piccola quantità di elevazione del segmento ST nel piombo V1 (anche indicativo di infarto RV).
Si ottiene un ECG a 12 derivazioni destro. A tal fine, l’equipaggio EMS posiziona i cavi precordiali nella posizione dell’immagine speculare sul lato destro del torace del paziente.
Nota del redattore: A volte i cavi V1 e V2 vengono lasciati in posizione e solo i cavi V3-V6 vengono spostati nella posizione dell’immagine speculare sul lato destro del paziente.,
L’elevazione del segmento ST è nota nei cavi V2R, V3R, V4R, V5R e V6R che suggeriscono l’occlusione prossimale dell’RCA e dell’infarto ventricolare destro.
trattamento pre-ospedaliero:
- 250 mg di Aspirina PO
- Suonerie lattato 500 ml
- 50 mcg di Fentanil
- l’Ossigeno non è stata data come il paziente ha riferito e non ha presentato segni di dispnea
- Una dose di prova (0,4 mg) NTG SL è stato dato come RV infarto è una (relativa) controindicazione
Il locale ospedale ricevente e PCI unità vengono contattati da cellulare e laboratorio di cateterismo cardiaco è attivato.,
Ulteriori anticoagulanti e antiaggreganti piastrinici sono somministrati sul campo.
- Eparina 5000 unità IV
- Prasugrel 60 mg PO
La corsa di 15 minuti al centro PCI è tranquilla e i sintomi del paziente migliorano.
Il team ED locale viene informato dell’arrivo del paziente e il trasferimento procede senza intoppi. Il medico di ED scambia persino un “cinque” con l’equipaggio di EMS.
Mentre il medico preospedaliero sta finendo i suoi documenti e discutendo i dettagli del caso con il medico ricevente, le infermiere chiedono aiuto., Il team si precipita nella sala di rianimazione per trovare il paziente non risponde con VF sul monitor.
La RCP è iniziata e il paziente viene defibrillato per un totale di 3 volte. Dopo lo shock 3rd il paziente esplode in attività selvaggia simile a convulsioni e emette un urlo seguito da ispirazioni selvagge e profonde.
Il monitor mostra un ritmo di perfusione con un forte impulso carotideo. Il paziente si sveglia e chiede: “Cosa è appena successo?”
Il paziente viene portato via al laboratorio di cath cardiaco dove un’occlusione del 95% alla RCA viene aperta e stentata con successo., Il paziente viene dimesso pochi giorni dopo.
Take-away punti:
- conosci il tuo differenziali e ottenere una rapida, storia concentrata (SOCRATE è un utile elenco di controllo)
- Tutti i pazienti con dolore toracico, dovrebbe ricevere un 12-lead ECG precoce nel paziente incontro
- Quando il paziente è in sofferenza acuta STEMI inferiore a destra-retro 12-lead ECG può aiutare a identificare ventricolare destra infarto
- fare attenzione con la nitroglicerina nella cornice del ventricolo destro infarto
- STEMI i pazienti devono essere monitorati continuamente con la defibrillazione pad in luogo.,
- Non abbassare la guardia! Come avvertì Napoleone secoli fa, “Il momento di maggiore vulnerabilità è l’istante immediatamente successivo alla vittoria.”