*Fonte: conferenza tenuta dal prof Clifford Bailey, Aston University di Birmingham, Regno Unito*
Dopo la diagnosi di diabete, il glucosio, il controllo non è il solo fattore che ha bisogno di considerazione, come di rischio CV e co-morbidità richiedono attenzione. Lo scopo della terapia per T2DM è quello di migliorare il controllo glicemico per ridurre il rischio microvascolare e per ridurre il rischio macrovascolare, principalmente attraverso il controllo dei lipidi e della BP., Inoltre, devono essere gestite le comorbilità come obesità, depressione, fegato grasso e complicanze microvascolari come malattie renali, oculari e neuropatiche.
La resistenza all’insulina e la produzione e la secrezione inadeguate di insulina, tra gli altri problemi, contribuiscono allo sviluppo di T2DM (13). Il fegato produce troppo glucosio, mentre il muscolo non riceve abbastanza di quel glucosio a causa della sua resistenza all’insulina. Spesso si vede un eccesso di tessuto adiposo, che contribuisce allo stato proinfiammatorio., E, poiché più glucosio viene filtrato attraverso il rene, il rene tende ad adattarsi riassorbendo più glucosio. D’altra parte, c’è una produzione inadeguata di insulina e spesso anche una produzione eccessiva di glucagone. Inoltre, ci sono vari difetti associati all’effetto incretina, il microbioma è alterato e ci sono vari cambiamenti autonomici nel controllo della regolazione del glucosio (13). Poiché l’iperglicemia in T2DM è il risultato di molteplici fattori, portando il livello di glucosio a livelli il più vicino possibile ai livelli normali, richiede terapie multiple., Il primo approccio nella gestione dell’iperglicemia in T2DM è il miglioramento dello stile di vita, attraverso la dieta, l’esercizio fisico, l’educazione alla salute e il controllo del peso.
Terapia medica
La metformina è generalmente l’agente anti-glicemico orale di prima linea preferibile. La metformina può contrastare l’azione della resistenza all’insulina. Le sue azioni sono in parte insulino-dipendenti e in parte insulino-indipendenti. La metformina può ridurre la produzione di glucosio epatico e ha un modesto effetto nel migliorare l’assorbimento e l’ossidazione del glucosio nel muscolo., Ha un effetto importante sull’intestino, per aumentare il metabolismo anaerobico del glucosio e aumentare il turnover del glucosio (13).
I vantaggi della metformina includono che non causa aumento di peso e ipoglicemia. Tende ad abbassare leggermente i livelli basali di insulina e spesso migliora il profilo lipidico e vari parametri vascolari. La metformina può causare una certa intolleranza gastro-intestinale. Quando si prescrive metformina, è importante assicurarsi che la funzionalità renale sia adeguata. Se l’eGFR scende al di sotto di 60 mL/min/1.,73m2 si deve prendere in considerazione una riduzione della dose e il trattamento deve essere interrotto quando l’eGFR è inferiore a 30 mL/min/1,73 m2 (13).
Sulfoniluree
La secrezione di insulina può essere stimolata con sulfoniluree (SU) o meglitinidi, di cui i primi sono quelli ad azione più lunga, e i meglitinidi i rilasciatori di insulina prandiale. Questi agenti stimolano la secrezione di insulina agendo sul canale K + ATP sulla superficie della β-cellula pancreatica. Inducono un aumento di peso e conferiscono un rischio di ipoglicemia (vedere tabella 4) (13).,
Agonisti PPAR-γ
Pioglitazone e altri agonisti del recettore gamma (PPAR-γ) attivati dal proliferatore del perossisoma agiscono principalmente sul tessuto adiposo per aumentare l’adipogenesi e la lipogenesi nei depositi adiposi periferici. In questo processo, creando adipociti insulino-sensibili, il grasso ectopico viene prelevato da altri tessuti. Questi agenti aumentano la sensibilità all’insulina e riequilibrano il ciclo glucosio-acidi grassi. Riducono l’infiammazione e sono stati riportati effetti variabili sui lipidi e riduzione di alcuni marcatori ed eventi di rischio CV. L’adipogenesi provoca un aumento di peso., L’inizio dell’azione è lento, ma non vi è alcun rischio di ipoglicemia. La funzionalità epatica deve essere controllata, così come il rischio NYHA. Possono verificarsi ritenzione di liquidi ed edema e un rischio di fratture e HF è associato all’uso di agonisti PPAR-γ (13).
Incretine
Esistono due tipi di incretine: gli inibitori orali della dipeptidil peptidasi-4 (DPP-4) (gliptine) e gli agonisti iniettabili del recettore del peptide-1 simile al glucagone (GLP-1RAs)., GLP-1RAs non solo migliora la secrezione di insulina indotta dal glucosio, ma sopprime anche la produzione di glucagone e inoltre ha effetti neurali per promuovere la sazietà e ritardare lo svuotamento gastrico. Gli inibitori di DPP-4 prolungano la vita di GLP-1 endogeno per aumentare l’effetto incretin. Complessivamente, questi effetti riducono l’iperglicemia (14, 15).
Gli inibitori di DPP-4 sono peso neutro, mentre la sazietà che è promossa con GLP-1RAs è utile nel raggiungimento della perdita di peso. Entrambe le classi non causano ipoglicemia. Potenziali benefici CV sono stati riportati con la terapia inibente DPP-4 e GLP-1RAs., Il loro uso può, tuttavia, portare a pancreatite e il trattamento con GLP-1RA può anche indurre nausea (14, 15).
Inibitori dell’alfa-glucosidasi
Gli inibitori dell’alfa-glucosidasi come l’acarbosio sono in grado di rallentare la digestione dei carboidrati complessi nell’intestino, che è un’altra via per ridurre l’escursione del glucosio post-prandiale.
Gli inibitori dell’alfa-glucosidasi devono essere assunti in concomitanza con una dieta ricca di carboidrati complessi. I loro vantaggi includono che non causano aumento di peso, né ipoglicemia. Possono abbassare i livelli di trigliceridi., Possono, tuttavia, causare malattie gastro-intestinali e flatulenza (13).
SGLT2 inibitori
Sodio-glucosio cotransporter-2 (SGLT2) inibitori, agiscono sul rene. Questi agenti glucosurici sono in grado di sopprimere il riassorbimento del glucosio dal tubulo prossimale. Circa 70-90 grammi di glucosio possono essere escreti attraverso l’urina al giorno, il che non solo riduce l’iperglicemia in modo insulino-indipendente, ma abbassa anche il peso attraverso la perdita di calorie e può creare una diuresi osmotica, che può contribuire all’effetto di abbassamento della BP dell’inibizione SGLT2 (16).,
Non causano ipoglicemia e hanno potenziali effetti benefici sui principali eventi avversi cardiaci e possibilmente sul rene, come illustrato dagli effetti sull’eGFR sopra descritti. Il glucosio escreto aumenta il rischio di infezioni micotiche genitali. Casi di chetoacidosi diabetica sono stati descritti quando l ‘ insulina era troppo ridotta. In caso di pioglitazone, è stato descritto un rischio di HF, come conseguenza di edema (16).
Insulina
Se non è possibile ottenere un controllo glicemico con ciascuno o tutti gli agenti sopra menzionati, può essere somministrata una terapia insulinica., L’insulina colpisce molti dei difetti di T2DM; abbassa la produzione di glucosio epatico, aumenta l’assorbimento di glucosio nel muscolo, abbassa la lipolisi dal tessuto adiposo, migliora l’anabolismo proteico e influenza la crescita e la differenziazione.
Uno svantaggio dell’uso dell’insulina è che può indurre ipoglicemia e che provoca un aumento di peso. La terapia insulinica deve essere correlata alla dieta e all’esercizio fisico e richiede il monitoraggio della glicemia. Esistono varie formulazioni (rapida o breve durata d’azione e intermedia o lunga durata d’azione) e dispositivi di erogazione (13, 15).,
Pertanto, devono essere utilizzate più opzioni di trattamento per ottenere il livello di glucosio il più vicino possibile al normale e devono essere iniziate il prima possibile al fine di differire o prevenire lo sviluppo di complicanze microvascolari e contribuire alla riduzione a lungo termine delle complicanze macrovascolari.