US Pharm. 2016;41(8):26-30.

ABSTRACT: Lo screening dei farmaci nelle urine è un modo comune per verificare la conformità con farmaci ad alto potenziale di abuso. I falsi negativi e i falsi positivi dei saggi immunologici possono portare a conseguenze negative per pazienti e fornitori. Identificando i farmaci che contribuiscono a falsi negativi e falsi positivi, i farmacisti riducono le interpretazioni errate dagli schermi dei farmaci delle urine., I risultati inattesi dei test immunologici delle urine devono essere sottoposti a una gascromatografia di conferma–spettrometria di massa o a un test di cromatografia liquida ad alte prestazioni. I farmacisti possono fornire una guida nella scelta di terapie farmacologiche appropriate che hanno meno probabilità di causare letture false, riducendo così la necessità di ulteriori test.

Urine drug screen (UDS) test può aumentare la sicurezza sul lavoro, rilevare l’abuso di droga, monitorare la conformità dei pazienti con i farmaci di prescrizione, e valutare sospetta ingestions droga.,1 Pertanto, questi test sono comunemente usati nella pratica clinica per supportare il processo decisionale sull’uso di farmaci ad alto rischio. Il tipo più frequentemente usato di UDS è il saggio immunologico a causa del suo basso costo, rapidità dei risultati e semplicità d’uso. I saggi immunologici rilevano sostanze al di sopra di una soglia impostata utilizzando anticorpi.1,2 Mentre uno strumento utile, i saggi immunologici hanno scarsa specificità che possono portare a risultati falsi positivi.,1-3 I risultati inattesi dovrebbero essere confermati con un secondo test, come la gascromatografia–spettrometria di massa (GC-MS) o la cromatografia liquida ad alte prestazioni (HPLC), che è più accurato; tuttavia, questi test sono costosi e richiedono più tempo per eseguire.1-3 Pertanto, le decisioni di cura del paziente sono spesso prese sulla base di presunti risultati positivi o negativi del test immunologico.,

Interpretazione dei risultati dei test

L’errata interpretazione dei risultati UDS può avere conseguenze negative per i pazienti, tra cui la perdita ingiustificata di un posto di lavoro, potenziali accuse penali, perdita di qualifica da eventi sportivi o programmi di riabilitazione, trattamento medico potenzialmente improprio o perdita di fiducia da parte degli operatori sanitari.,2,3 I pazienti che sono tenuti a ricevere test UDS casuali o ricorrenti come parte di programmi di riabilitazione; come stipula di un impiego; per il monitoraggio della salute, come per la gestione del dolore o la conformità ai farmaci; o per altri motivi sono particolarmente ad alto rischio di conseguenze negative da risultati UDS male interpretati.1,4 Per ridurre la probabilità di interpretazioni errate, i farmacisti possono aiutare identificando i farmaci ad alto rischio per causare falsi negativi e falsi positivi e scegliendo farmaci meno probabilità di causare queste inesattezze.,

Falsi negativi: per aiutare nell’interpretazione dei risultati UDS, i farmacisti dovrebbero acquisire un elenco completo di tutte le prescrizioni del paziente, OTC e farmaci a base di erbe prima del test, così come discutere l’aderenza ai farmaci. Quando si ottiene un risultato di screening negativo, i farmacisti dovrebbero considerare attentamente il potenziale di un risultato falso negativo, in particolare per i pazienti sottoposti a test UDS per valutare la conformità con un regime farmacologico o per quelli che mostrano comportamenti o fattori di rischio indicativi di abuso di droghe o dipendenza da droghe.,1

Falsi negativi possono verificarsi quando la concentrazione del farmaco nelle urine è inferiore al livello di soglia impostato dal laboratorio che esegue il test.1,2 L’urina diluita, la durata del tempo tra l’ingestione del farmaco e il tempo di prova e la quantità del farmaco ingerito possono influenzare il verificarsi di falsi negativi.1-2 Mentre l’uso cronico di marijuana mostrerà nelle urine per settimane dopo l’uso pesante, altri farmaci e droghe illecite saranno presenti solo per 1 a 4 giorni, come mostrato nella TABELLA 1.,1-4

I pazienti possono intenzionalmente tentare di nascondere i risultati positivi dello screening aggiungendo contaminanti alle loro urine che mascherano la presenza di un farmaco, come aceto, sapone, candeggina, detergente per lo scarico, collirio, sale da cucina o ammoniaca.5 Inoltre, potrebbero essere utilizzati prodotti commerciali con perossido di principi attivi (perossidasi), glutaraldeide, nitrito di sodio o di potassio e clorocromato di piridinio.,5 I cambiamenti nell’aspetto delle urine, nel colore, nel peso specifico o nel pH possono indicare la presenza di un contaminante e devono essere controllati. I pazienti possono anche bere una quantità eccessiva di acqua (2-4 qt) o usare diuretici per diluire intenzionalmente la loro urina e la concentrazione del farmaco nelle urine per ridurre la possibilità di rilevamento.5,6

Inoltre, possono verificarsi anche falsi negativi perché l’UDS non è semplicemente in grado di rilevare l’agente. Ad esempio, i test UDS per le benzodiazepine provocano comunemente falsi negativi per agenti che hanno scarsa reattività crociata con il test.,7 La maggior parte dei test per le benzodiazepine rileva la loro presenza nelle urine testando nordiazepam e oxazepam, i principali metaboliti della maggior parte delle benzodiazepine.2 Gli agenti che seguono una diversa via metabolica, come triazolam, alprazolam, clonazepam e lorazepam, hanno una scarsa reattività crociata con il test a causa dell’assenza di questi metaboliti e quindi spesso producono risultati falsi negativi.2,7 Pertanto, per ridurre la necessità di test di conferma, diazepam, oxazepam e temazepam possono essere preferiti.

Allo stesso modo, gli oppiacei possono essere a rischio di falsi negativi., La maggior parte dei test immunologici cerca morfina, norcodeina e codeina; quindi morfina, eroina e codeina possono essere facilmente rilevate. L’idrocodone e l’idromorfone sono metaboliti della codeina e raramente sono positivi ai test immunologici. Ossicodone, buprenorfina e tramadolo seguono una via metabolica separata e il fentanil potrebbe non essere rilevato perché manca di metaboliti.1,4 Per ridurre al minimo la necessità di test di conferma, considerare l’uso di morfina o codeina in pazienti ad alto rischio.,

Per i pazienti in trattamento per disturbo da deficit di attenzione / iperattività (ADHD), può essere raccomandato anche il test UDS. Test immunologico per le anfetamine; pertanto, i prodotti anfetamina, destroanfetamina e lisdexamfetamina dovrebbero restituire risultati positivi per i test di conformità se assunti negli ultimi 2 o 3 giorni. La metanfetamina illecita risulterà anche positiva all’interno del test immunologico delle anfetamine., Tuttavia, i prodotti del metilfenidato non incrociano-reagiscono con le anfetamine e comunemente produrranno i risultati negativi, 8 sebbene un risultato falso positivo con il metilfenidato sia stato visto in un rapporto pediatrico di caso.1-2, 8 Se si utilizzano prodotti metilfenidato, un test GC-MS deve essere somministrato di routine.

Falsi positivi: oltre ai falsi negativi, i farmacisti devono considerare il potenziale di risultati UDS falsi positivi ed essere consapevoli dei farmaci che possono causare falsi positivi., La TABELLA 2 riassume molti farmaci che sono stati segnalati per causare risultati falsi positivi con sostanze comuni di abuso o antidepressivi triciclici (TCA).1-4 Falsi positivi possono verificarsi quando un farmaco ha una reattività crociata con il saggio immunologico, spesso a causa di una somiglianza nella struttura del farmaco genitore o di uno dei suoi metaboliti al farmaco testato.2 Il verificarsi di falsi positivi è influenzato principalmente dal tipo di saggio immunologico utilizzato e dal particolare agente in esame.,2

Quando si seleziona agenti terapeutici per pazienti ad alto rischio, i farmacisti dovrebbero considerare riducendo al minimo l’uso di farmaci noti per causare risultati falsi-positivi, se possibile. La selezione di un agente terapeutico appropriato per un paziente dipende da numerosi fattori, come l’efficacia e il profilo di effetto avverso del farmaco; pertanto, ridurre al minimo l’uso di farmaci che hanno dimostrato di causare falsi positivi deve essere valutato rispetto al giudizio clinico nella selezione del prodotto., Tuttavia, per i pazienti sottoposti a frequenti test UDS, la selezione di un agente meno probabilità di causare falsi positivi sarebbe una considerazione importante per ridurre al minimo le conseguenze negative per i pazienti da risultati potenzialmente male interpretati.

Antidepressivi

Molti dei farmaci segnalati per causare risultati UDS falsi positivi includono una varietà di antidepressivi, che possono essere utilizzati per varie indicazioni., Degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI),la sertralina è stata segnalata per causare risultati falsi positivi per benzodiazepine e dietilamide dell’acido lisergico (LSD), 1-4, 9 e fluoxetina è stata segnalata per causare risultati falsi positivi per LSD e anfetamine.1,3,9 Bupropione e trazodone egualmente sono stati riferiti per causare i risultati falsi positivi dell’anfetamina e dell’LSD, con l’interazione all’analisi dell’anfetamina accreditata alla reattività crociata con i metaboliti degli agenti.1-4, 9 Inoltre, numerosi rapporti hanno trovato venlafaxina causare falsi positivi fenciclidina (PCP) risultati.,2-4 Mentre sia la venlafaxina che il suo metabolita attivo, O-desmetilvenlafaxina, sono strutturalmente dissimili dalla PCP e hanno una reattività crociata estremamente bassa (rispettivamente 0,0125% e 0,025%), le concentrazioni dei due insieme sono state ipotizzate per causare i risultati falsi positivi.2,4

Inoltre, quasi tutti i TCA possono causare risultati UDS falsi positivi., Amitriptilina, desipramina, doxepina e imipramina sono stati segnalati per causare risultati falsi positivi per LSD,3 e desipramina e doxepina sono stati inoltre segnalati per causare risultati falsi positivi per le anfetamine.1,2 Mentre usato raramente, l’inibitore della monoamino ossidasi (IMAO) selegilina può anche causare risultati anfetaminici falsi positivi a causa dei suoi metaboliti l-anfetamina e l-metanfetamina.2,4

Ridurre al minimo l’uso di questi agenti in pazienti ad alto rischio, quando possibile, può ridurre il rischio di risultati falsi positivi., Per i pazienti che richiedono un SSRI, i farmacisti dovrebbero considerare l’uso di paroxetina, citalopram o escitalopram e ridurre al minimo l’uso di fluoxetina e sertralina quando appropriato. Quando si utilizza un antidepressivo per trattare il dolore neuropatico, si deve considerare di ridurre al minimo l’uso di venlafaxina e TCA e di usare invece duloxetina. Gabapentin e pregabalin hanno un rischio minimo di causare falsi positivi e sono altre opzioni che potrebbero essere utilizzate. Trazodone è un antidepressivo usato frequentemente come aiuto di sonno., Minimizzare il suo uso e invece usando mirtazapina o sedativo-ipnotici quando appropriato sarebbe un’altra considerazione.1-4

Antipsicotici

Oltre agli antidepressivi, molti agenti antipsicotici sono stati segnalati anche per causare risultati falsi positivi. Gli antipsicotici possono essere usati per trattare una varietà di disturbi psichiatrici, con gli antipsicotici di seconda generazione (SGA) usati più frequentemente a causa del loro profilo di effetti collaterali più favorevole rispetto agli antipsicotici di prima generazione (FGAs)., Dei SGA, risperidone è stato segnalato per causare risultati LSD falsi positivi; 3,9 quetiapina, metadone falso positivo e risultati TCA, che sono attribuiti alla somiglianza di quetiapina nella struttura al metadone e TCA.2-4 Due casi di ingestione accidentale di aripiprazolo in pazienti pediatrici hanno dato risultati falsi positivi all’anfetamina.Non è chiaro se falsi positivi con aripiprazolo possano verificarsi anche negli adulti.10 La clorpromazina FGAs, proclorperazina, aloperidolo e tioridazina possono causare risultati LSD falsi positivi.,3 La tioridazina può inoltre causare risultati falsi positivi di anfetamina, metadone e PCP e la clorpromazina causa risultati falsi positivi di anfetamina (a causa di somiglianze nella struttura) e metadone.1-4

Quando si seleziona un antipsicotico per pazienti ad alto rischio, si deve prendere in considerazione lurasidone, olanzapina o ziprasidone quando appropriato. L ‘ aripiprazolo può anche essere una scelta ragionevole negli adulti, poiché in questa popolazione non sono stati riportati risultati falsi positivi., Tuttavia, i farmacisti devono considerare attentamente la possibilità che un risultato positivo sia falso se si verifica un caso con un paziente in trattamento con aripiprazolo. Molti degli FGA causano risultati UDS falsi positivi e hanno un profilo di effetto collaterale meno favorevole rispetto agli SGA; pertanto, si suggerisce di ridurre al minimo l’uso di questi agenti quando possibile.1-4

Altri farmaci del sistema nervoso centrale (SNC)

Altri agenti del SNC che sono stati segnalati per causare risultati UDS falsi positivi includono buspirone, carbamazepina e lamotrigina (TABELLA 2).,1-4 Ridurre al minimo l’uso di questi agenti quando possibile può anche aiutare a ridurre il rischio di risultati falsi positivi.

Antiemetici

Oltre agli antiemetici prometazina e doxilamina, metoclopramide e proclorperazina hanno avuto risultati LSD falsi positivi documentati.3 Considerare di ridurre al minimo l’uso di questi agenti e selezionare antagonisti del recettore 5-HT3 come ondansetron per ridurre le letture false nelle popolazioni ad alto rischio.,3

Antibiotici

La maggior parte degli antibiotici non è stata indicata per causare falsi positivi con i test immunologici UDS; tuttavia, chinoloni e rifampicina sono stati documentati in piccoli studi.4 Tutti i chinoloni hanno il potenziale di causare un risultato di screening degli oppiacei falso positivo, con levofloxacina e ofloxacina che hanno il rischio più alto. Ciprofloxacina, moxifloxacina e norfloxacina hanno mostrato reattività crociata agli oppiacei a causa di strutture molecolari simili, ma a livelli inferiori rispetto alla maggior parte delle soglie di immunodosaggio. Pertanto, questi agenti possono avere meno probabilità di causare falsi positivi.,4,11-12 Ofloxacin inoltre è stato segnalato per causare un risultato falso positivo dell’anfetamina.3 Oltre ai chinoloni, la rifampicina ha dimostrato di causare falsi positivi per gli oppioidi e i calcoli di eliminazione stimano un possibile risultato falso positivo per più di 18 ore dopo una singola dose orale di rifampicina 600 mg.13

OTCs

Determinare quali prodotti OTC stanno assumendo i pazienti è molto importante quando si utilizzano i test UDS, poiché alcuni OTC possono causare risultati falsi positivi., Antistaminici, analgesici, soppressori della tosse e farmaci per il bruciore di stomaco hanno dimostrato di causare falsi positivi in studi e casi clinici.1-4

Sono stati documentati livelli di metadone falsi positivi con difenidramina da 100 a 200 mg2-4,14 e intossicazione da doxilamina.4,15 Inoltre, l’intossicazione da doxilamina ha prodotto livelli di oppiate14 e PCP2 falsi positivi e l’uso di brompheniramine può causare livelli di anfetamina falsi positivi4 e LSD3, 9. Considerare l’utilizzo di antistaminici di seconda generazione, in quanto non sono stati segnalati per causare risultati UDS falsi positivi.,

I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) hanno anche dimostrato di interagire con i test immunologici UDS. Sia l’napprofene che il naproxene sono stati documentati per causare barbiturici falsi positivi4 e cannabinoidi 1-4 livelli. Inoltre, l’iprofene può causare un livello di PCP falso positivo.1-2, 4 Considerare di ridurre al minimo l’uso di FANS in pazienti ad alto rischio e raccomandare paracetamolo invece.,

Il destrometorfano,soppressore della tosse,può causare livelli di PCP1, 2, 4 e oppioidi falsi positivi a causa della somiglianza del suo metabolita con l’agonista oppioide levorfanolo.1,2 Inoltre, decongestionanti fenilefrina e pseudoefedrina hanno mostrato livelli di anfetamina falsi positivi a causa di strutture simili.1,2 Per prevenire interpretazioni errate, considerare la possibilità di limitare questi farmaci nelle popolazioni ad alto rischio.

Infine, i farmaci per il bruciore di stomaco sono stati documentati per interagire con i test UDS per causare falsi positivi., È stato dimostrato che la ranitidina causa risultati falsi positivi per le anfetamine a dosi da 150 a 300 mg al giorno.16 D’altra parte, il pantoprazolo ha causato falsi risultati cannabinoidi.1,2 Considerare l’uso di altri bloccanti dell’istamina (ad esempio, famotidina) o inibitori della pompa protonica (ad esempio, omeprazolo, esomeprazolo, lansoprazolo) che non hanno mostrato di causare falsi positivi.

Herbals

I prodotti a base di erbe possono anche interferire con i test immunologici UDS., Poiché la morfina e la codeina derivano dai semi di papavero da oppio, l’assunzione di quantità relativamente piccole di semi di papavero può comportare falsi positivi per gli oppiacei, incluso il consumo di biscotti di semi di papavero (con ~1 cucchiaino di riempimento di semi di papavero) o bagel di semi di papavero.2 Inoltre, l’ingestione di alimenti contenenti canapa, come l’olio di semi di canapa,ha portato a risultati UDS di marijuana positivi, 2 e prodotti contenenti efedra possono causare risultati di metanfetamina falsi positivi.17

Altri integratori a base di erbe possono avere meno probabilità di causare risultati di test falsi positivi., Uno studio su gingko biloba, saw palmetto, erba di San Giovanni, ginseng, aglio, tè verde, valeriana e mirtillo non ha causato reazioni false positive.18 Allo stesso modo, le tisane e le bevande non hanno causato falsi positivi.19 Valutare attentamente l’uso da parte del paziente di questi prodotti può aiutare a ridurre al minimo l’interpretazione errata dei risultati UDS.

Conclusione

Riconoscendo cause comuni e preoccupazioni di farmaci per falsi negativi e falsi positivi nei test UDS, i farmacisti possono migliorare la cura e fornire informazioni sui farmaci alternativi per i pazienti., In tutti i casi, il giudizio clinico deve essere utilizzato nella scelta di un agente terapeutico appropriato. I risultati inattesi di un immunodosaggio UDS devono essere controllati con un test di conferma GC-MS o HPLC. Riducendo le cause correlate ai farmaci di falsi positivi e falsi negativi, i farmacisti possono potenzialmente ridurre la necessità di ulteriori test e le conseguenze negative dei test immunologici delle urine male interpretati, ottimizzando così la cura del paziente.