Abstract
Riportiamo il caso di un paziente di 79 anni che ha presentato uno pseudoaneurisma iatrogeno femorale di insorgenza ritardata e insolita con emorragia massiva immediatamente pericolosa per la vita. L’ecografia è il metodo di scelta per la diagnosi di pseudo aneurisma. Se non c’è chiusura spontanea, riparazione di compressione guidata da ultrasuoni, trattamenti percutanei minimamente invasivi e riparazione chirurgica sono le tre opzioni terapeutiche.
1., Riassunto
Una paziente di 79 anni è stata ricoverata in terapia intensiva per insufficienza respiratoria acuta il giorno 1.
La storia medica pertinente includeva la broncopneumopatia cronica ostruttiva che richiedeva terapie a lungo termine con ossigeno e corticosteroidi, fibrillazione atriale e inserimento di pacemaker. I suoi farmaci multipli includevano anticoagulanti con fluindione, amiodarone, furosemide, rabeprazolo, prednisolone, terbutalina, budesonide e salbutamolo.
Il paziente si è deteriorato, è stato intubato e ventilato meccanicamente per 2 giorni., Ha sviluppato polmonite con shock settico secondario, gestito con noradrenalina per 48 ore e terapie antibiotiche (piperacillina tazobactam e amikacina), così come insufficienza cardiaca con supporto inotropico richiesto per 72 ore. La gittata cardiaca continua utilizzando l’analisi del contorno degli impulsi è stata misurata dal PiCCO plus (PULSION Medical Systems, Monaco, Germania)., Una linea di pressione arteriosa è stata inserita, utilizzando la tecnica Seldinger, nell’arteria femorale destra (catetere arterioso termistorizzato PV2015 L20-A lungo 5 F, 20 cm; Pulsion Medical Systems, Monaco, Germania) e collegata al monitor della gittata cardiaca per 5 giorni. La rimozione del catetere è stata seguita da compressione manuale per 15 minuti e riposo a letto.
Il paziente è stato dimesso in condizioni stabili il giorno 5, dalla terapia intensiva all’unità di cardiologia.
Il giorno 17, il paziente ha avvertito un forte dolore acuto all’inguine destro., L’esame fisico ha rivelato ipotensione (70/50 mmHg) e una massa voluminosa nell’inguine destro. Il paziente è stato trasferito all’unità di terapia intensiva.
Al momento dell’ammissione all’unità di terapia intensiva, la massa nell’inguine destro era indurita, pulsatile e in crescita, senza alcun segno di compressione nervosa né ischemia.
L ‘instabilità emodinamica e la diminuzione dell’ emoglobina hanno indicato un massiccio shock emorragico della lesione dell ‘ arteria femorale destra circa 12 giorni dopo la rimozione del catetere.,
La gestione medica comprendeva medicazione compressiva, inversione anticoagulante (concentrati di vitamina K e complessi di protrombina), rianimazione ipotensiva e trasfusione di 6 unità di globuli rossi (RBC) e 4 unità di plasma fresco congelato (FFP).
L’ecografia doppler ha confermato il flusso sanguigno interno (Figura 1), ma l’anatomia non era ben definita. È stata eseguita una tomografia computerizzata a contrasto, confermando un ematoma di grandi dimensioni (23 × 20 × 10 cm, quindi 2.,3 L) con una violazione arteriosa dell’arteria femorale superficiale destra e nessuna fistola artero-venosa né localizzazione retroperitoneale (Figure 2 e 3).
Sagittale tomografia computerizzata angiografia immagine dell’inguine destro dimostra una grande pseudoaneurisma (P) comunicare con il diritto dell’arteria femorale superficiale (SFA) attraverso un pseudoaneurisma collo (N). Arteria femorale comune (CFA). Arteria femorale profonda (PFA). Sanguinamento attivo (A).,
vista 3D tomografia computerizzata angiografia immagine dell’inguine destro: grande pseudoaneurisma (P) comunicare con il diritto dell’arteria femorale superficiale attraverso un pseudoaneurisma collo (N). Arteria comune femorale (CFA). Sanguinamento attivo (A).
Il paziente è stato sottoposto a chirurgia emostatica di emergenza a causa dell’instabilità emodinamica., Durante l’esame chirurgico, è stata osservata una rottura dello pseudoaneurisma dell’arteria femorale destra nel sito di puntura del cateterismo arterioso originale. L’asse arterioso era normale senza dilatazione aneurismatica. L’emostasi chirurgica (chiusura della ferita, esclusione del falso aneurisma e uso di TachoSil (cerotto sigillante di fibrina assorbibile)) e la gestione della coagulopatia, inclusa la trasfusione di globuli rossi, FFP, fibrinogeno e terapia proemostatica, hanno permesso un rapido miglioramento clinico.,
La noradrenalina è stata interrotta il giorno 18 e la terapia antitrombotica è ripresa il giorno 20 senza ulteriori complicazioni. Le colture batteriche perioperatorie sono rimaste sterili.
Il paziente è tornato a casa il giorno 57.
2. Discussione
I cateteri arteriosi in permanenza sono utilizzati in pazienti critici per il monitoraggio emodinamico continuo e prelievi multipli di sangue, in particolare i gas ematici arteriosi .,
La cannulazione arteriosa è una procedura comunemente eseguita considerata relativamente sicura; poche complicazioni importanti che si verificano in meno dell ‘ 1% dei casi : ematoma alla puntura, sepsi, formazione di pseudoaneurisma, danno ischemico, fistola artero-venosa, dissezione arteriosa e migrazione del catetere .
Il falso aneurisma, chiamato anche pseudoaneurisma, è una raccolta di sangue formata a seguito di una ferita vascolare e trattenuta nei tessuti che circondano la nave violata. Lo pseudoaneurisma risultante consiste in un sacco perfuso, il falso lume, collegato all’arteria femorale da un collo .,
L’incidenza dello pseudoaneurisma post-procedura aumenta con lo sviluppo di procedure vascolari cardiache o periferiche . La sua incidenza varia dallo 0,48% per le procedure diagnostiche al 10% per le procedure terapeutiche, a seconda della lunghezza, della complessità della procedura e della dimensione delle cannule coinvolte. Inoltre, l’infezione da S. aureus e la batteriemia persistente dopo la rimozione del catetere sono un importante fattore di rischio per la formazione di pseudoaneurismi ., Sono coinvolti molti altri fattori: cateterizzazione sia dell’arteria che della vena o cateterizzazione dell’arteria femorale superficiale/profonda per fattori di rischio correlati alla procedura, sesso femminile, età superiore a 60 anni, obesità, arterie calcificate, agenti anticoagulanti/trombolitici/antipiastrinici ed emodialisi per fattori di rischio correlati al paziente. La puntura femorale bassa e la post-procedura di compressione inadeguata sono anche associate alla formazione di pseudoaneurisma postprocedurale.
Il tempo medio di insorgenza dello pseudoaneurisma varia da 5 a 6 giorni dopo la rimozione del catetere ., Qui, riportiamo un inizio successivo dello pseudoaneurisma, 12 giorni dopo la rimozione del catetere, che è stato particolarmente inaspettato. Tuttavia, la diagnosi è stata veloce dal momento che il paziente ha presentato con dolore marcato e ematoma pulsatile, e nuovo brivido all’inguine, una presentazione classica . Gli ultrasuoni (US), con sensibilità tra il 94 e il 97%, sono il gold standard per diagnosticare lo pseudoaneurisma ., I risultati degli Stati Uniti possono includere il flusso di colore vorticoso visto in una massa separata dall’arteria interessata, il flusso di colore all’interno di un tratto che porta dall’arteria alla massa coerente con il collo dello pseudoaneurisma e una tipica forma d’onda Doppler “avanti e indietro” nel collo dello pseudoaneurisma . Nel nostro caso, i risultati statunitensi erano equivoci e l’anatomia non era ben definita: la tomografia computerizzata a contrasto era di valore.
Le complicanze degli pseudoaneurismi includono embolizzazione distale, manifestazioni dovute all’effetto di massa e rottura che portano a sanguinamenti catastrofici. Scheer et al., identificati 11 studi pubblicati in 23 anni, con un totale di 3899 casi esaminati di cannulazione dell’arteria femorale per il monitoraggio emodinamico. Formazione di pseudoaneurismi si è verificata in sei pazienti (incidenza media 0,3%), sanguinamento (generalmente minore) è stato osservato in cinque pazienti (incidenza media 1,58%). Solo un paziente ha sviluppato un ematoma infetto e aveva bisogno di trasfusioni di sangue e un altro paziente alla fine è morto per una massiccia emorragia retroperitoneale .
Non esiste una gestione standardizzata dei falsi aneurismi postprocedure., Nella maggior parte dei casi, la storia naturale di questi falsi aneurismi è la chiusura spontanea. Diverse strategie terapeutiche sono state sviluppate per trattare postprocedure falso aneurisma: riparazione di compressione guidata da ultrasuoni, trattamenti percutanei minimamente invasivi (iniezione di trombina, embolizzazione bobina e inserimento di stent coperti) e riparazione chirurgica . Nel nostro caso, le indicazioni assolute per la riparazione chirurgica erano l’instabilità emodinamica e la rapida espansione .,
In sintesi, riportiamo il caso di un paziente di 79 anni che ha presentato uno pseudoaneurisma iatrogeno femorale di esordio ritardato e insolito con emorragia massiva immediatamente pericolosa per la vita .
Sulla base di questa significativa esperienza, potremmo formulare le seguenti raccomandazioni per la prevenzione dei falsi aneurismi postcateterizzati:(1)Puntura non traumatica dell’arteria femorale comune, idealmente guidata da ultrasuoni . La puntura vascolare a guida ecografica riduce il numero di forature fallite e rileva variazioni anatomiche e lesioni. È stato dimostrato di essere una tecnica facile e sicura .,(2)una dimensione di introduttore tra 5 e 7 F; (3)compressione manuale o meccanica di 15-20 minuti seguiti da riposo a letto e medicazione compressiva; (4) in caso di coagulopatia o trombolitici/agenti antipiastrinici/anticoagulanti trattamento: dispositivi di chiusura della puntura arteriosa (sistema di chiusura vascolare come “tappo” di collagene o sofisticate attrezzature per chiudere il sito di puntura arteriosa) possono essere utilizzati. Tuttavia, è associato ad un aumento significativo del rischio di complicanze vascolari .
Conflitto di interessi
Gli autori non dichiarano alcun conflitto di interessi.