Il trattamento primario della vescica iperattiva (OAB) è la modifica comportamentale e il farmaco con l’obiettivo di alleviare i sintomi e bilanciare l’efficacia del trattamento farmacologico con effetti collaterali e costi. Sfortunatamente, molti pazienti non raggiungono il loro obiettivo di trattamento con la terapia conservativa e soffrono di una nuova malattia che nella pratica quotidiana viene raramente discussa dai pazienti e dagli operatori sanitari. Questa malattia è chiamata “OAB refrattario”, o quello che ho definito ” ROAB.,”
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Questo articolo fornisce una definizione del mondo reale di ROAB e la sua prevalenza, quindi esamina le opzioni di trattamento, con particolare attenzione alla stimolazione percutanea del nervo tibiale come forma non invasiva di neuromodulazione “per le masse.”
Chi ha ‘ROAB’?
Quanti pazienti hanno ROAB? In poche parole, milioni di persone lo fanno! Infatti, ROAB è molto più diffuso di OAB che è attualmente gestito efficacemente dalla terapia medica., Ammettiamolo, più del 50% dei pazienti OAB che sono trattati per la loro condizione non rispondono favorevolmente o raggiungono il loro obiettivo di trattamento con farmaci (Int J Clin Pract 2011; 65:567-85).
A 2012 AUA / Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine and Urogenital Reconstruction (SUFU) guideline panel definisce il paziente refrattario OAB come uno che ha fallito una terapia comportamentale appropriata di lunghezza sufficiente e uno studio di almeno un farmaco antimuscarinico somministrato per 6-12 settimane (J Urol 2012; 188:2455-63).,
Un vero e proprio mondo di definizione di ROAB include quei pazienti che:
- non rispondono al farmaco, nonostante il tentativo di molteplici agenti
- non tollera il farmaco
- non può permettersi farmaco
- hanno una controindicazione all’assunzione di farmaci
- non vuole prendere le medicine.
I pazienti con ROAB sono quelli che continuano a tornare dopo aver attraversato vari agenti e sono ancora sintomatici., Sono quelli che non rispondono alle loro 2 settimane di campioni e che semplicemente si arrendono, pensando di non poter essere aiutati e purtroppo arrendersi alla loro condizione. Inoltre, pensa ai milioni di uomini e donne con sintomi di OAB che sono solo parzialmente soddisfatti del loro agente antimuscarinico, alfa-bloccante o beta-3 agonista e che salterebbero alla possibilità di ottenere un migliore sollievo dai sintomi aggiungendo un trattamento non invasivo alla loro attuale terapia medica.,
Avanti – Sotto-trattamento: Portata del problema
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Sotto-trattamento: La portata del problema
Purtroppo, abbiamo un problema clinico significativo quando si tratta di trattamento di ROAB, che siamo drammaticamente undertreating di esso.,
La stimolazione del nervo sacrale (InterStim), la stimolazione percutanea del nervo tibiale (PTNS) e onabotulinumtoxinA (Botox) sono eccellenti opzioni di trattamento per ROAB, ma credo che siano drammaticamente sottoutilizzate. Ad esempio, ci sono stati circa 150.000 stimolatori del nervo sacrale collocati in tutto il mondo dal 1997, con 25.000 impiantati negli Stati Uniti nel 2012. Nello stesso anno, circa 15.000 e 35.000 pazienti sono stati trattati con PTNS e onbotulinumtoxin, rispettivamente, secondo i dati in archivio dei produttori di questi prodotti., Stimando che ci sono 10.000 urologi e uroginecologi negli Stati Uniti, stiamo trattando in media sette o otto pazienti ROAB ogni anno. Chiaramente, dobbiamo fare di meglio.
Neuromodulazione per le masse
Nonostante l’efficacia della stimolazione del nervo sacrale, molti urologi non eseguono una procedura InterStim e non indirizzano i pazienti a coloro che lo fanno. Alcuni lo percepiscono come troppo invasivo o costoso, specialmente nei pazienti anziani e in coloro che sono fragili o hanno un certo numero di comorbidità mediche., Onbotulinumtoxin iniettato direttamente nel muscolo detrusore endoscopicamente è un eccellente trattamento di neuromodulazione per OAB refrattario, ma il suo uso nella pratica clinica è alquanto limitato a causa del rischio di ritenzione associato al trattamento.
Chiaramente abbiamo bisogno di terapie aggiuntive e meno invasive.,
La stimolazione percutanea del nervo tibiale offre ai pazienti un’alternativa di trattamento non invasiva in ufficio, e credo che sia la neuromodulazione per le masse: le masse di medici che non eseguono liberamente terapie di neuromodulazione e le masse di pazienti ROAB non trattati, compresi i fragili e gli anziani.
Tecnica PTNS
PTNS è un sistema di neuromodulazione minimamente invasivo progettato per fornire stimolazione elettrica retrograda al plesso nervoso sacrale attraverso la stimolazione elettrica percutanea del nervo tibiale posteriore (figura 1)., Utilizzando uno stimolatore portatile alimentato a batteria e un elettrodo ad ago da 34 gauge, si accede e si stimola il nervo tibiale. I pazienti ricevono un trattamento settimanale di 30 minuti in ufficio per 12 settimane. I pazienti che rispondono al trattamento richiedono una terapia aggiuntiva ad intervalli di trattamento definiti individualmente per un sollievo prolungato dei sintomi della OAB.
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Efficacia di PTNS
La letteratura supporta chiaramente l’efficacia di PTNS nel trattamento di OAB., Lo studio Orbit (Overactive Bladder Innovative Therapy) è stato uno studio randomizzato, multicentrico e controllato che ha confrontato l’efficacia di PTNS con tolterodina a rilascio prolungato (Detrol LA) in 100 pazienti con OAB (J Urol 2009; 182:1055-61). La valutazione globale della risposta ha dimostrato che la valutazione dei sintomi di OAB rispetto al basale è stata statisticamente significativa nel braccio PTNS, con il 79,5% che ha riportato guarigione o miglioramento rispetto al 54,8% dei soggetti trattati con tolterodina (p<.01)., Dopo 12 settimane di terapia, le misure oggettive sono migliorate in modo simile in entrambi i gruppi per la riduzione della frequenza urinaria, gli episodi di incontinenza urinaria, la gravità dell’urgenza e i vuoti notturni, nonché per il miglioramento del volume vuoto.
Lo studio di Urgent PC vs. Sham Effectiveness nel trattamento dei sintomi della vescica iperattiva (SUmiT) è stato uno studio multicentrico, in doppio cieco, randomizzato e controllato che ha confrontato l’efficacia di PTNS a sham attraverso 12 settimane di terapia (J Urol 2010; 183:1438-43)., Nello studio, 220 adulti sono stati randomizzati da 1: 1 a 12 settimane di trattamento con PTNS settimanale o terapia fittizia. La valutazione della risposta globale dei soggetti a 13 settimane per i sintomi complessivi della vescica ha dimostrato che i soggetti con PTNS hanno ottenuto un miglioramento statisticamente significativo dei sintomi della vescica, con il 54,5% che ha riportato risposte moderatamente o marcatamente migliorate rispetto al basale rispetto al 20,9% dei soggetti fittizi (p<.001).,
L’annullamento dei parametri del diario dopo 12 settimane di terapia ha mostrato che i soggetti con PTNS presentavano miglioramenti statisticamente significativi nella frequenza, nei vuoti notturni, nei vuoti con urgenza da moderata a grave e negli episodi di incontinenza urinaria da urgenza rispetto alla finzione. L’evidenza di livello I fornita da questo studio pivotal ha dimostrato che la PTNS è una terapia sicura ed efficace nel trattamento dei sintomi della OAB.
Peters et al hanno seguito 50 partecipanti dello studio SUmiT che hanno raggiunto l’endpoint primario di efficacia dopo 12 trattamenti PTNS settimanali (J Urol 2013; 189:2194-201)., Ai pazienti è stato prescritto un programma fisso, un protocollo di riduzione di 14 settimane seguito da un piano di trattamento personale volto a sostenere il miglioramento dei sintomi di OAB. Di questo gruppo, 29 pazienti hanno completato il protocollo di 36 mesi e hanno ricevuto una mediana di 1,1 trattamenti al mese. A 3 anni, il 77% ha mantenuto un miglioramento moderato o marcato dei sintomi di OAB.
Rispetto al basale, i vuoti medi al giorno sono diminuiti da 12,0 a 8,7 e gli episodi di incontinenza da urgenza al giorno sono diminuiti da 3,3 a 0,3. Tutti i parametri della qualità della vita sono rimasti notevolmente migliorati rispetto al basale per 3 anni., Sulla base di studi multipli, la linea guida riveduta AUA / SUFU per il trattamento di OAB classifica PTNS come trattamento di terza linea raccomandato (grado di forza dell’evidenza: C) (www.auanet.org/education/guidelines/overactive-bladder.cfm).,enefit di la ptns in centinaia di ROAB i pazienti, ho lentamente ampliato il suo utilizzo per i seguenti gruppi:
- tutti i pazienti con ROAB
- l’anziano fragile e con OAB
- pazienti con vescica neurogena e che sono voiders con i sintomi OAB
- quelli con un misto di incontinenza urinaria con predominante della RUBRICA fuori rete
- difficile popolazioni con OAB, compresi quelli con radiazioni cistite e del dolore pelvico
- pazienti con notturno di frequenza con OAB
- partial responder e quelli con più lievi, i sintomi OAB.,
Next – Maximizing therapy: Algoritmo di trattamento
Maximizing therapy: algoritmo di trattamento
Al fine di massimizzare l’efficacia e aiutare milioni di pazienti con OAB, dovremmo abbracciare e offrire loro liberamente tutte e tre le terapie di neuromodulazione. Per fare ciò, raccomando l’adozione di un algoritmo di trattamento OAB al fine di guidare l’efficacia. La figura 2 mostra il mio algoritmo di trattamento per questi pazienti.
La maggior parte dei pazienti viene inizialmente trattata con una combinazione di agenti antimuscarinici e terapia comportamentale., Quasi tutti i pazienti sono iniziati sui trattamenti comportamentali, compreso le modifiche fluide, la riqualificazione della vescica e la riabilitazione del pavimento pelvico. Molti sono offerti di vedere il nostro team interno di fisioterapisti, che sono esperti nel trattamento di pazienti con disfunzione invalidante.
Quando i pazienti falliscono due antimuscarinici, vengono offerti mirabegron (Myrbetriq). Abbiamo avuto un enorme successo nel trattamento di ROAB con l’agonista beta-3 in monoterapia o in combinazione con antimuscarinici., Nei pazienti con sintomi più lievi, tendo a passare a mirabegron, e nella popolazione a risposta parziale più grave, spesso lo aggiungo all’antimuscarinico. L’efficacia e la tollerabilità di mirabegron è stata tale che ora lo uso spesso in prima linea prima di iniziare gli antimuscarinici.
Quando la terapia medica e comportamentale non raggiunge l’obiettivo di trattamento del paziente, offro quasi tutti i pazienti ROAB neuromodulazione. Ognuna delle tre terapie ha i suoi vantaggi e svantaggi intrinseci, e credo che dovrebbe essere ai pazienti-non a me-scegliere quale meglio si adatta a loro., Utilizzando un approccio di buon senso, molti pazienti anziani e quelli con più comorbidità sono offerti solo PTNS.
Naturalmente, i pazienti ROAB che non hanno esaurito tutti gli antimuscarinici disponibili hanno la possibilità di provare un terzo o quarto farmaco, e in alcuni casi questo può essere utile.
I pazienti che declinano la neuromodulazione e hanno esaurito tutti i farmaci, purtroppo, hanno raggiunto la fine dell’algoritmo di trattamento. Coloro che falliscono una terapia di neuromodulazione sono di solito ri-offerto le altre due opzioni, a seconda dei fattori del paziente., Inoltre, molti responder parziali alla neuromodulazione vengono riavviati su un agente OAB che ha fornito qualche beneficio precedente per aiutare ad aumentare la loro terapia.
Conclusioni
PTNS offre ai pazienti con OAB refrattario o “ROAB” una procedura minimamente invasiva, basata sull’ufficio che è sicura, efficace e un’importante aggiunta al nostro armamentario terapeutico. L’utilizzo di un algoritmo di trattamento e l’adozione di una mentalità di trattamento dei pazienti al di là dei farmaci è parte integrante della guida dell’eccellenza e della massimizzazione dei risultati terapeutici per i nostri pazienti con OAB refrattario.