Abstract
Il prolasso uterino che complica la gravidanza è raro. Due casi sono presentati qui: un paziente ha avuto prolasso uterino sia alla sua seconda che alla terza gravidanza, e l’altro ha sviluppato solo una volta prolasso durante la gravidanza. Questo rapporto analizzerà l’eziologia, le caratteristiche cliniche, la complicazione e il trattamento del prolasso uterino in gravidanza. L’esame ginecologico di routine deve essere effettuato durante la gravidanza., Se si è verificato un prolasso uterino, è possibile utilizzare un trattamento conservativo per prolungare il periodo gestazionale il più lontano possibile. Il parto vaginale è possibile, ma il taglio cesareo sembra un’alternativa migliore quando l’utero prolasso non può risolversi durante il parto.
1. Introduzione
Il prolasso uterino è la discesa dell’utero e della cervice lungo il canale vaginale verso l’introito. Prolasso uterino durante la gravidanza è un evento raro con incidenza di uno su 10000-15000 gravidanze, ma questo può essere altamente rischioso . Può causare complicazioni antepartum, intrapartum e puerperale., Sono stati riportati solo pochi casi di prolasso uterino durante la gravidanza e l’efficienza della gestione varia da un approccio conservativo al trattamento laparoscopico. Riportiamo due casi che semplicemente beneficiano di una gestione conservativa.
2. Presentazione dei casi
2.1. Caso 1
Una donna cinese di 27 anni, gravida 3, para 2, indice di massa corporea (BMI ) 17,20 kg / m2, ha visitato la nostra clinica con una gravidanza di otto settimane in un utero prolasso su di settembre 2013., L’esame pelvico ha rivelato il prolasso pelvico dell’organo della fase 3 (POP), con il punto C come bordo d’attacco usando l’esame pelvico di quantificazione del prolasso dell’organo (POPQ) (Aa+3, Ap+3, Ba+6, Bp+6, C+6, D+2, gh 4.5, pb 2, tvl 9). Il suo utero prolasso potrebbe essere ripristinato nella cavità pelvica all’interno del riposo a letto. Era più grave stando in piedi o camminando. Il ricovero in ospedale è stato raccomandato per questa donna incinta, ma lei ha rifiutato e ha aspettato a casa per la consegna.,
Il suo precedente record di gravidanza era il seguente: una femmina morta è stata indotta alla settimana di gestazione durante il suo primo parto vaginale nel 2003, il puerperio era tranquillo e due giorni dopo il parto, è stata dimessa in buona salute. Ha avuto il suo secondo parto vaginale, dopo 38 + 3a settimana di gestazione e sette ore di travaglio nel 2007; un bambino vivo di 2800 g è stato consegnato, con punteggi Apgar di 10/10. L’esame pelvico ha rivelato la fase 3 POP utilizzando l’esame POPQ (Aa+3, Ap+3, Ba+6, Bp+6, C+6, D+2, gh 4.5, pb 2, tvl 9) alla 36+3a settimana di gestazione nella sua seconda gravidanza., Nessun esame o trattamento speciale è stato eseguito prima e dopo il parto. Tuttavia, la massa vaginale prolassata è stata ripristinata spontaneamente dopo il parto.
La donna si è presentata di nuovo al nostro ospedale con rottura prematura della membrana (PROM) in travaglio a 39+6a settimana di gestazione con un prolasso uterino irreparabile per 8 mesi su maggio 2014. L’esame pelvico ha rivelato la fase 4 POP utilizzando l’esame POPQ (Aa+3, Ap+3, Ba+9, Bp+9, C+9, D+5, gh 4.5, pb 2, tvl 9 ) e ha rivelato che l’utero prolasso era di dimensioni di 20×20 cm, rosa, iperemico ed edematoso ma non ulcerato., Il canale cervicale non si è abbassato, l’orifizio interno della cervice non si è aperto, la vescicola amnionica è stata rotta e si è osservata una contrazione regolare. Una serie di esami ecografici transaddominali ha mostrato un feto normalmente in via di sviluppo in posizione longitudinale nella cavità uterina, istmo uteri era 64 mm ed è stato parzialmente estruso al di fuori della vulva che sporgeva dal perineo circa 64×68 mm, e il confine era ancora chiaro, e con edema cervicale. Il parto cesareo di emergenza è stato deciso e un bambino vivo che pesa 2480 g, con punteggi Apgar di 10/10, è stato consegnato., Abbiamo usato una soluzione di solfato di magnesio per curare l’utero prolasso. Tre giorni dopo il parto, l’utero prolasso aveva una dimensione di 10×10 cm. Il settimo giorno dopo il parto, l’utero prolasso aveva una dimensione di 7×5 cm, ed è stato ripristinato all’interno della cavità pelvica dopo il riposizionamento manuale. L’ecografia tridimensionale del pavimento pelvico indicava che l’urina residua era di 40 ml, la lunghezza cervicale era di 5,6 cm e la cervice dell’orifizio interno era dilatata, lo spostamento del collo della vescica era di 15 mm, l’angolo posteriore della vescica era di 180 gradi e lo hi dell’antimuscolo del levatore era di 32 cm2., È stata dimessa l’ottavo giorno dopo il parto. Un follow-up postpartum telefonico il 14 ° giorno ha mostrato che non vi era alcun prolasso del nodulo quando il paziente era in piedi o camminando. Ma quando la pressione addominale aumentava, come quando si accovacciava e defecava, la massa vaginale prolassata poteva essere palpabile, con dimensioni di 2 cm × 1 cm. 42 giorni dopo il parto, ha rifiutato regolari esami postpartum per motivi personali.
2.2. Caso 2
Una donna cinese di 33 anni, gravida 2, para 1, BMI 20.,70 kg/m2, ha notato una sporgenza di dimensioni di 2 × 1 cm dalla sua vagina alla 13a settimana di gestazione nel 2015. La sua prima gravidanza ha portato a un parto vaginale spontaneo non complicato nel 2009; il neonato pesava 3000 g. Non c’era né storia di trauma pelvico o prolasso, né incontinenza da stress durante o dopo la prima gravidanza.
La sporgenza non era sensibile durante il riposo, ma piuttosto palpabile dopo lo spostamento. Ha visitato la nostra clinica ambulatoriale alla sua 15a settimana di gestazione nel 2015 e si è lamentata del prolasso uterino peggiorato., L’esame pelvico ha rivelato la fase 3 POP, con il punto C come bordo d’attacco utilizzando l’esame POPQ (Aa+3, Ap+3, Ba+6, Bp+6, C+6, D+1, gh 5, pb 1, tvl 10 ). Un pessario ad anello n. 5 di dimensioni 7×7 cm (vedi Figura 1) è stato applicato per mantenere l’utero all’interno della cavità pelvica dopo il riposizionamento manuale. L’utero gravido persisteva nella cavità addominale dopo la rimozione alla 30a settimana di gestazione perché diventava più grande. Un bambino vivo e sano di 2680 g è stato consegnato dopo un travaglio di quattro ore a 39 + 3 settimane di gestazione dell ‘ di ottobre 2015., È stata dimessa tre giorni dopo il parto con completa risoluzione del prolasso uterino. Un esame postpartum di follow-up dopo 42 giorni ha rivelato prove di prolasso uterino e un pessario ad anello n. 3 di dimensioni 5×5 cm è stato applicato per mantenere l’utero all’interno della cavità pelvica dopo il riposizionamento manuale fino ad ora. Al momento della segnalazione, l’esame pelvico di questa donna ha rivelato la fase 3 POP, con il punto C come bordo d’attacco utilizzando l’esame POPQ (Aa-2, Ap-2, Ba-1, Bp-1, C+2, D-3, gh 5, pb 1, tvl 10)., L’ecografia quadridimensionale del pavimento pelvico indicava che la mobilità del collo della vescica era leggermente in aumento, la parete posteriore della vescica era leggermente sporgente e la parete vaginale anteriore era leggermente prolassata nel compartimento anteriore. Stadio 2 prolasso dell “utero è stato visto nel compartimento centrale, l” animuscolo levatore non era rotto, e hi di animuscolo levatore era normale nel compartimento posteriore (vedi Figura 2). Il follow-up è in corso.
3., Discussione
Il prolasso uterino è un caso comune nelle donne anziane non gravide; tuttavia, il prolasso uterino che complica la gravidanza è un evento raro, che esiste prima o ha un esordio acuto durante la gravidanza.
L’eziologia del prolasso uterino durante la gravidanza è probabilmente multifattoriale., Parità, malnutrizione, razza, parto vaginale, breve intervallo tra gravidanze consecutive, aumento dello sforzo sul supporto dell’utero, cambiamento fisiologico della gravidanza che causa allungamento cervicale, ipertrofia e rilassamento del legamento di supporto e precedente cartella clinica di prolasso sono tra i fattori di rischio più comuni . Il prolasso uterovaginale è più comune nelle donne bianche e ispaniche rispetto alle donne di origine africana o asiatica .
La POP che si presenta prima della gravidanza è meno comune e spesso si risolve durante la gravidanza, ma si ripresenta dopo il parto ., L’insorgenza acuta di POP in gravidanza è più comune; di solito è notato in primo luogo nel terzo trimestre e scompare dopo il travaglio e il parto . Ciò potrebbe essere dovuto a un’eziologia diversa rispetto alla prepregnancy POP. Questo tipo di prolasso è più frequentemente causato da una storia di trauma al pavimento pelvico o disturbo congenito che indebolisce il supporto del pavimento pelvico. Il prolasso che si sviluppa in gravidanza è più probabile essere dovuto ad un’escalation dei cambiamenti fisiologici in gravidanza che portano all’indebolimento del supporto dell’organo pelvico . La gravidanza stessa potrebbe aver innescato il prolasso., L’aumento dei livelli di cortisolo e progesterone durante la gravidanza può contribuire al rilassamento uterino. Danni ai supporti genitourinari da gravidanze ripetute e travaglio sono i fattori predisponenti più importanti nel POP. Durante il parto, il pavimento pelvico viene esteso a causa della pressione diretta della parte che presenta il feto e degli effetti della pressione materna., Il declino del tono antimuscolare dell’ascensore è causato dalla denervazione o dal trauma muscolare diretto, e quindi da una hi urogenitale aperta, che, combinandosi con le alterazioni funzionali e anatomiche dei muscoli e dei nervi del pavimento pelvico, contribuisce allo sviluppo del POP. Questo spiegherebbe perché il prolasso ricorre quasi sempre o persiste nei pazienti con prolasso di prepregnancy, ma si risolve spontaneamente in quelli che si sviluppano durante la gravidanza., Spiegherebbe anche il possibile effetto protettivo di un taglio cesareo in pazienti con esordio acuto di POP in gravidanza e non in quelli con POP in pre-gravidanza .
I due pazienti in questo rapporto sono donne multipare. Il prolasso uterino durante la gravidanza si verifica più frequentemente nelle donne multipare. Nessuno dei due pazienti in questo rapporto ha avuto prolasso uterino durante la prima gravidanza, ma lo hanno avuto nella loro seconda, anche terza gravidanza. Mant et al. ha riferito che le donne con due volte le consegne vaginali hanno quattro volte più alto rischio di prolasso rispetto alle donne nullipare. Erata et al., ha riferito che il rischio relativo di sviluppare il prolasso uterino è stato 2.48 (95 % intervallo di confidenza , 0.69–9.38) in donne che avevano partorito un bambino e aumentato a 4.58 (95 % CI, 1.64–13.77), 8.4 (95 %CI, 2.84–26.44), e 11.75 (95 % CI, 3.84–38.48) in donne che avevano dato 2, 3, o >3 figli, rispettivamente, confrontato con donne nullipare.
Il prolasso uterino in gravidanza può causare complicazioni antepartum, intrapartum e puerperale., Le complicanze antepartum includono parto pretermine, aborto, infezione del tratto urinario, ritenzione urinaria acuta e persino morte materna. Le principali complicanze intrapartum includono l’incapacità di raggiungere un’adeguata dilatazione cervicale, nonché lacerazione cervicale, lavoro ostruttivo, isterorressia nel segmento inferiore dell’utero, morte fetale e morbilità materna. L’infezione puerperale e l’emorragia postpartum dovuta all’inerzia uterina sono conseguenze comuni del POP dopo il parto ., Simile ad altri casi, i nostri pazienti hanno avuto complicazioni antepartum di PROM, ma non abbiamo osservato alcuna complicazione intrapartum o puerperale. Inoltre, Lau e Rijhsinghani usato soluzione di magnesio per prevenire distocia cervicale e lacerazioni per una cervice prolasso che è edematosa. Usiamo la soluzione di solfato di magnesio per allattare l’utero prolasso postpartum nel caso 1; il meccanismo proposto può essere dovuto alle proprietà diuretiche osmotiche del magnesio.
L’esito positivo della gravidanza richiede un trattamento individualizzato rispetto ai desideri del paziente, alla gestazione e alla gravità del prolasso., L’ostetrico dovrebbe considerare le possibili complicazioni sopra menzionate. La gestione varia da un approccio conservativo al trattamento laparoscopico. La gestione conservativa con l’igiene genitale e il riposo a letto in una posizione moderatamente Trendelenburg per consentire la sostituzione del prolasso dovrebbe essere considerata l’opzione di trattamento più importante. Queste precauzioni proteggono la cervice dall’essiccamento del trauma e riducono l’incidenza del travaglio pretermine. Il caso 1 ha avuto esito positivo della gravidanza a causa del riposo a letto., Ciò ha dimostrato ancora una volta che il riposo a letto in una posizione moderatamente Trendelenburg è una strategia di gestione pratica.
Si raccomanda l’uso continuo di un pessario, che non deve essere rimosso fino all’inizio del travaglio . Un pessario ad anello n. 5 è stato applicato per mantenere l’utero all’interno del bacino dopo il riposizionamento manuale e proteggere la cervice prolassata nel caso 2. Il paziente è stato gestito con un attento follow-up su base ambulatoriale. L’utero gravido persisteva nella cavità addominale perché diventava più grande e il pessario veniva rimosso alla settimana di gestazione., Nel 1949, Klawans e Kanter consigliarono l’uso continuo del pessario Smith-Hodge durante la gravidanza per le donne con insorgenza tardiva di prolasso. I pessari vaginali possono essere ottenuti e applicati facilmente. Perdite vaginali, odore, erosione della mucosa e abrasioni della vagina e ritenzione urinaria sono complicazioni comuni dei pessari vaginali . Per questo paziente, non abbiamo incontrato nessuna di queste complicazioni. Sono stati utilizzati diversi tipi di pessario vaginale, ma questa gestione è stata segnalata come infruttuosa in letteratura poiché i pessari spesso cadevano dopo pochi giorni., Contrariamente alla letteratura, il nostro caso è stato gestito con successo con un pessario. Il pessario ad anello e le sue dimensioni si adattavano perfettamente al paziente. Al paziente è stato insegnato come usare il pessario e ha eseguito perfettamente la procedura. Pertanto, la selezione della forma del pessario e delle sue dimensioni e la congruità del paziente al trattamento sono alla base del successo di questa gestione.
Quando la gestione conservativa fallisce e il riposo a letto prolungato è impossibile, la sospensione uterina laparoscopica può essere un’altra scelta di trattamento durante la gravidanza precoce., Tuttavia, questa procedura deve essere eseguita con mani esperte poiché sono stati segnalati diversi casi di sospensione uterina laparoscopica fallita .
Il metodo di consegna deve essere individualizzato in base alle preferenze dei pazienti, allo stato della cervice uterina e alla progressione del travaglio. Ci si può aspettare una consegna vaginale. Tuttavia, secondo la nostra esperienza, un taglio cesareo elettivo a breve termine potrebbe essere un’opzione di consegna valida e sicura quando l’utero prolasso non può essere ripristinato., Il paziente nel caso 2 aveva già una cervice matura favorevole e l’utero prolasso è già stato nella cavità pelvica quando è stata indirizzata al nostro ospedale a 39+3 settimane di gestazione. Non abbiamo dovuto insistere su un taglio cesareo, quindi i pazienti si sono conclusi con il parto vaginale., Tuttavia, considerando la distocia cervicale, che si traduce in incapacità di raggiungere un’adeguata dilatazione cervicale, oltre al lavoro ostruttivo, così come la lacerazione cervicale e una predisposizione alla rottura del segmento uterino inferiore, è stato eseguito un taglio cesareo di emergenza per evitare la complicanza intrapartum sopra menzionata nel caso 1.,
Il follow-up è necessario, l’ecografia quadridimensionale del pavimento pelvico può mostrare chiaramente la relazione spaziale dei compartimenti anteriore, medio e posteriore nella cavità pelvica e l’esame pelvico e l’ecografia quadridimensionale del pavimento pelvico possono essere un metodo valido per il follow-up.
4. Conclusione
Gli ostetrici e tutti gli operatori sanitari coinvolti dovrebbero essere consapevoli di questo raro fenomeno, poiché la diagnosi precoce è fondamentale per una gestazione sicura. Il trattamento conservativo di questi pazienti durante la gravidanza può portare a un parto spontaneo, normale e spontaneo., La gestione del prolasso uterino in gravidanza durante il travaglio deve essere individualizzata in base alla gravità del prolasso, all’età gestazionale, alla parità e alle preferenze del paziente.
Conflitti di interesse
Gli autori non segnalano conflitti di interesse.
Riconoscimenti
Questo studio è stato supportato dalla National Natural Science Foundation of China (Grant no. 81671440). I soli autori sono responsabili per il contenuto e la scrittura di questo articolo.