Posizione e punti di riferimento anatomici
Il paziente giace prona sul tavolo operatorio con un pillowunder l’addome per aumentare la cifosi della colonna vertebrale toracica.In questo modo, la distanza tra le costole e la cresta iliaca e processi trasversali di corpi vertebrali adiacenti isenlarged. Per migliorare la comodità paziente la testa è rotatedsideways, con le armi che pendono liberamente accanto al corpo o placedabove la testa., Può rivelarsi utile segnare punti di riferimento anatomici sulla pelle.
Figura 1. Blocco del plesso celiaco neurolitico: posizione dell’ago nelvista posteriore posteriore. Gli aghi entrano al livello L2 e sonodiretti obliquamente verso l’alto fino a L1.
I punti di riferimento anatomici sono: le creste iliache, la 12a costola,la linea mediana dorsale, i corpi vertebrali e il bordo laterale delmuscoli paraspinali. Si consiglia di segnare il punto di attraversamento della 12a costola e il bordo laterale del muscolo paraspinale sul lato sinistro (questo è generalmente coerente con levelL2)., Usando un righello d’acciaio, le linee bilaterali sono disegnate parallelamente alsotto della 12a costola. Queste linee, che attraversano il corpo di L1, vengono utilizzate per stimare la direzione degli aghi. L’area èdisinfettato e coperto con tende sterili.
Procedura
La cute, i tessuti sottocutanei e i muscoli vengono anestetizzati mediante anestesia locale nel punto in cui verranno inseriti gli aghi. Il comfort del paziente può essere assicurato eseguendo l’anestesia spinale con un anestetico locale a breve durata d’azione. Un ago stiletto da 20-
G o 22-G 15-cm viene inserito sul lato sinistro.,Inizialmente, l’ago è diretto 45º verso themidline e circa 15 ° cranially per entrare in contatto con il corpo thevertebral di L1. Nel momento in cui c’è contatto con l’osso, ilprofondità viene registrata e l’ago ritirato nel tessuto sottocutaneotessuto.
Figura 2. Blocco del plesso neurolitico celiaco: vista AP con lettura del contrasto intorno a Th12 / L1, sia pre-andretro-aortico.
Utilizzando la fluoroscopia, l’ago viene riorientato leggermente lateralmente (circa 60° della linea mediana) per passare la superficie laterale del corpo di L., Di conseguenza, l’ago viene accuratamente spostato fino a quandopulsazioni aortiche si sentono nell’ago. Lo stiletto viene rimosso el ago viene ulteriormente spostato fino a quando la parete aortica è perforated.As un segno della posizione intra-aortica dell’ago, il sangue saràapparire. L’ago viene ulteriormente spostato fino a quando non appare più sangue. Nel momento in cui la parete aortica è perforata, si sentirà un “clic” nell’ago. È importante prendere le viste anteriori posteriorand laterali per controllare la posizione corretta di theneedle.,
Quando l’ago è nella posizione corretta, lo stiletto viene rimosso e il mozzo controllato per CSF, sangue e linfa. Una piccola quantità di colorante a contrasto viene iniettata bilateralmente. La diffusione del colorante di contrasto viene controllata mediante fluoroscopia con il braccio a C. Quando la diffusione del colorante di contrasto è insufficiente, può essere necessario inserire un secondo ago dal lato destro prima di iniettare la soluzione eurolitica. Dalla vista anteriore posteriore, il contrastodye deve essere nella linea mediana e concentrato attorno ai corpi vertebrali12 e L1., Il colorante a contrasto non dovrebbe diffondersi oltre i contornidei corpi vertebrali. Dalla vista laterale, un contorno lisciodovrebbe essere osservato posteriormente e davanti ai vertebralicorpi. Il colorante di contrasto non dovrebbe diffondersi dorsalmente neldirezione delle radici nervose.
In alternativa, durante una procedura guidata da TC, il colore di contrasto dovrebbe essere visto lateralmente e dietro l’aorta. Se il colorante di contrasto è visibile solo nello spazio retrocrurale, l’ago deve essere spostato più in profondità per evitare che l’anestetico locale composto da soluzione neurolitica defluisca verso i nervi somatici.,
Approccio paravertebrale (retrocrurale)
Il corpo vertebrale di Th12 è identificato nel posteriorevista interna e contrassegnato. Il braccio a C viene ruotato in modo obliquoposizione (circa 45°) sul lato in cui è inserito l’ago. Ildiaframma laterale al corpo vertebrale deve essere visibile. Si osservano movimenti del diaframma durante la respirazione. Se ildiaframma sovrappone la vertebra Th12 e la costola, allo stesso tempo deve essere identificata la costola della costola Th11.
Figura 3. Blocco del plesso neurolitico celiaco: anteriore posteriorevista., Diffusione del colorante a contrasto all’interno dei contorni dello spinacolonna. Le caratteristiche sono l’illuminazione a forma di vacuolo come segnodel corretto posizionamento degli aghi.
Per entrambi i livelli, il sito di inserimento nella pelle si trova ail punto in cui la costola e il corpo vertebrale si incrociano.
La cute, i tessuti sottocutanei e i muscoli vengono anestetizzati mediante anestesia locale. Utilizzando fluoroscopia un 14-G, 5 cm extracath isinserted in modo tale che il catetere si avvicina al bersaglio come aneedle manopola., Dopo aver inserito due terzi dell’extracath, lo stileè rimosso e sostituito da un ago stiletto da 20 G o 22 G, 15 cm. Il braccio è mantenuto in posizione obliqua. Un tubo di prolunga ècollegato all’ago. La punta dell’ago viene spostata anteriormente conspinte corte (0,5 cm), mentre per tutto il tempo la punta dell’ago scivolalungo il corpo vertebrale. Usando la fluoroscopia, entrambi gli aghi sonostabiliti oltre Th12 e L1. L’aspirazione viene eseguita al fine dicontrollare il CSF e blood.In la vista laterale, la posizione finale di aghi è controllato., Nella vista laterale, il contrasto iniettato deve essere prevertebrale e, nella vista anteriore posteriore, all’internoi contorni della colonna vertebrale. Successivamente, una soluzione neurolitica può essere iniettata in modo frazionato.
Tecnica transdiscale
La procedura intradiscale viene eseguita anche utilizzando la fluoroscopia orCT guidance. Il paziente giace prono sul tavolo operatorio con apillow sotto le creste iliache per aumentare lo spazio intradiscale. Il livello Th12 / L1 è identificato mediante fluoroscopia. Il braccio è ruotato obliquamente a sinistra con un angolo di 15 ° a20°.,
È importante allineare le piastre terminali inferiori in una proiezione cranialcaudale. Il sito di inserimento è 5-7 cm dalla medianline. La pelle e i tessuti sottocutanei vengono anestetizzati utilizzando anestetico locale. L’ago viene spostato per mezzo della visione a tunnel verso l’aspetto inferiore dell’articolazione della faccetta. Se viene forato un disco intervertebrale, viene iniettato un contrasto di 0,5 ml (omnipaque) per controllare la posizione dell’ago nel disco. Theneedle è ulteriormente spostato fino a quando non vi è una sensazione di ‘perdita di resistenza’. Si può quindi concludere che l’ago è esternoil disco Th12/L1., Dopo aver controllato la posizione dell’ago, viene iniettato 10 mlfenolo in soluzione di NaCl al 10%. Successivamente, 2-3 ml isinjected per impedire la perdita della soluzione neurolitica in thedisc.
Per i blocchi di test diagnostici durante le tecniche retrocrurali, 2-15ml lidocaina 1% o 0,25% ropivacaina viene iniettato attraverso bothneedles. Durante i blocchi terapeutici, dopo l’iniezione di 10-16 ml di anestetico locale, è anche consigliabile iniettare 10-16 ml di alcool etilico al 96% o una soluzione al 10% di fenolo in telebrex attraverso entrambi gli aghi., Molti ricercatori iniettano simultaneamenteper verificare la diffusione del farmaco. Prima di iniettarela soluzione neurolitica, l’area degli aghi è coperta da una garza sterile per prevenire la diffusione della soluzione neurolitica nelle strutture adiacenti. L’uso del 10% di fenolo in telebrex èconsigliato come riferimento. Dopo che la soluzione neurolitica è stata iniettata, ciascun ago deve essere lavato con siero fisiologico, aria o anestetico locale per prevenire la fistola.
Complicanze
Possono verificarsi ipotensione transitoria, diarrea o dolore locale.,Il blocco del plesso celiaco percutaneo è relativamente sicuro technique.In una minoranza di casi, possono verificarsi gravi complicazioni, come paresi, parestesia (1%), ematuria, polmone collassato e dolore alla spalla (1%). Sono stati segnalati anche casi di paraplegia dovuti a blocchi celiaci. Dopo che il dolore addominale è diminuito, altroi reclami di dolore possono diventare chiari. Pertanto, non è semprepossibile interrompere tutti i farmaci antidolorifici. Tuttavia, un significativoriduzione del precedente farmaco antidolorifico dovrebbe essere possibile.