Il caso

Una paziente di 73 anni è stata trasferita da un ospedale esterno a un centro terziario con emorragia subaracnoidea a causa di un aneurisma rotto. A circa 1000 alla data del trasferimento, il paziente era programmato per la craniotomia frontotemporale destra e il ritaglio dell’aneurisma con neuromonitoraggio per iniziare a 1930., Neuromonitoring è stato incluso nella scheda di prenotazione, e il residente neurochirurgia chiamato la sala operatoria (O) reception per confermare. Il neurochirurgo curante non era presente per l’huddle ma è arrivato per il posizionamento del paziente e si è reso conto che il tecnico di neuromonitoraggio non era presente. La reception OR ha dichiarato che neuromonitoring non era stato chiamato, ma il chirurgo curante ha deciso di procedere con la procedura. Non sono stati identificati problemi durante l’intervento chirurgico, ma il paziente è emerso dall’anestesia con paralisi del lato sinistro e l’imaging post-operatorio ha mostrato prove di un nuovo ictus., La revisione della morbilità e della mortalità postoperatoria ha suggerito che questo ictus potrebbe essere stato prevenuto se il neuromonitoraggio fosse stato eseguito durante l’intervento chirurgico.

Il commento

Di Christi DeLemos, MSN, CNRN, ACN-BC

L’emorragia subaracnoidea è associata ad alta mortalità e rischio di disabilità permanente.1 Aneurisma cerebrale rotto è la causa più comune di emorragia subaracnoidea che rappresenta il 75% di tutti i casi di emorragia subaracnoidea.2 Il rischio di rottura dipende da due variabili, dimensione e posizione., Lo studio internazionale sugli aneurismi intracranici non interrotti ha seguito 4060 pazienti con aneurismi intracranici non interrotti. Gli autori hanno scoperto che i più grandi aneurismi situati nella circolazione posteriore avevano il maggior rischio di rottura, rispetto ai più piccoli aneurismi e quelli nella circolazione anteriore.3 Poiché gli aneurismi cerebrali non rotti non producono sintomi, il sintomo di presentazione più comune è “il peggior mal di testa della tua vita”, il sintomo distintivo della rottura.,4 Il mal di testa è spesso accompagnato da altri segni di irritazione meningea tra cui rigidità nucale, nausea, vomito e fotofobia. Fino al 40% dei pazienti sperimenta un’emorragia sentinella, caratterizzata da un mal di testa di avvertimento che precede la rottura maggiore dell’aneurisma.5 Poiché il cervello è racchiuso all’interno del cranio rigido, emorragie di grande volume producono sintomi più gravi tra cui coma e morte.

Una volta che un aneurisma si è rotto, produce una cascata di disfunzione nel sistema nervoso simpatico e parasimpatico., Questo processo porta ad aritmie tra cui cambiamenti dell’onda ST e T, edema polmonare neurogenico, ipertensione, iperglicemia e ischemia cerebrale ritardata.6,7,8,9,10 La gestione di questi sintomi crea sfide pratiche. Gli sforzi di trattamento precoce si concentrano sulla protezione dell’aneurisma con ritaglio o intervento endovascolare, che offre il vantaggio di prevenire il rebleeding e i suoi devastanti esiti neurologici. Kienzler et al hanno valutato l’esito dopo re-sanguinamento in ospedale in 243 pazienti consecutivi con emorragia subaracnoidea aneurismatica., L’undici percento dei pazienti ha sofferto di dissanguamento dell’aneurisma. Il Rebleeding è stato fatale nel 71% dei pazienti e ha causato gravi risultati neurologici nei sopravvissuti.11,12

Il rebleeding aneurismatico si verifica più frequentemente entro le prime 6 ore dopo l’emorragia subaracnoidea iniziale., I fattori di rischio associati al rebleeding includono un’elevata pressione sistolica, la presenza di un ematoma intracerebrale o intraventricolare, un grado di Hunt-Hess (classificazione della gravità del punteggio basata sui sintomi per l’emorragia subaracnoidea), aneurismi nella circolazione posteriore e un aneurisma >di 10 mm.13 Per queste ragioni, la tempistica del trattamento per proteggere l’aneurisma è cruciale. Il monitoraggio del potenziale evocato somatosensoriale intraoperatorio (SSEP) e del potenziale evocato motorio (MEP) sono spesso utilizzati per rilevare lesioni cerebrali a seguito di ritaglio., Il ritaglio degli aneurismi cerebrali è tecnicamente difficile con il rischio di lesioni involontarie ai vasi ramificati. Nonostante i progressi nella tecnica microchirurgica, i rami dei vasi che non sono visibili al chirurgo possono inavvertitamente essere inclusi nella clip, producendo ischemia e ictus. Un nuovo ictus post-operatorio si verifica fino all ‘ 11% dei pazienti sottoposti a ritaglio dell’aneurisma.14 Per mitigare questo rischio, i neurochirurghi hanno iniziato a utilizzare il neuromonitoraggio a metà degli anni 1980., Una revisione di 35 studi che hanno coinvolto 4011 pazienti ha concluso che il monitoraggio combinato del potenziale evocato somatosensoriale (SSEP) e del potenziale evocato motorio (MEP) ha fornito la migliore precisione del test diagnostico per rilevare la lesione cerebrale durante il ritaglio di aneurismi cerebrali.15 Il neuromonitoraggio è spesso riservato a casi complessi e ha dimostrato di avere un alto valore predittivo negativo (95%) e un’alta specificità (89,9%) ma ha una sensibilità del 45%.16 Il monitoraggio multimodale che include il neuromonitoraggio intraoperatorio non è obbligatorio, ma può ridurre il rischio di morbilità e mortalità postoperatoria.,17

Approccio per migliorare la sicurezza

Gli aneurismi cerebrali si verificano tipicamente alla biforcazione dei vasi principali o all’interno del cerchio di Willis. Fondamentale per il successo del trattamento chirurgico è l’identificazione del chirurgo dei vasi che emergono dalla cupola dell’aneurisma o dei vasi perforatori che possono rimanere intrappolati nella clip chirurgica. Pritz ha esaminato l’incidenza dei vasi perforatori che potrebbero rimanere intrappolati nella clip dell’aneurisma., In una serie di 142 casi, hanno scoperto che i perforatori erano presenti nel 7% delle biforcazioni dell’arteria basilare, nel 17% degli aneurismi interni della biforcazione dell’arteria carotide, nel 12% degli aneurismi dell’arteria cerebrale media e nell ‘ 11% degli aneurismi dell’arteria comunicante anteriore.18

Il neuromonitoraggio durante il clipping dell’aneurisma ha dimostrato di ridurre il rischio di lesioni alle arterie perforanti consentendo il rilevamento in tempo reale dell’ischemia prima che la lesione diventi permanente., Una gamma di altre tecniche intraoperatorie compreso l’ultrasuono doppler, l’angiografia intraoperatoria di verde dell’indocianina (ICGREEN) e la neuroendoscopia egualmente è stata impiegata per individuare il ritaglio imperfetto dell’aneurisma ed immediatamente riaggiustare la clip. Queste tecniche riducono significativamente il rischio di complicanze operative.17

La chiave per ridurre al minimo il rischio di un monitoraggio operativo inadeguato è un flusso di lavoro preoperatorio che identifica tutto il personale e le attrezzature necessari. Questo flusso di lavoro garantisce che gli elementi critici essenziali per il caso non vengano persi., Il volume dei casi nella maggior parte degli ospedali è insufficiente per supportare la copertura a tempo pieno (24/7) da parte di neurofisiologi chirurgici certificati. Questo servizio è spesso gestito da consulenti a chiamata che richiedono tempi di consegna per la pianificazione, il che influisce sulla cura dei pazienti che richiedono un intervento chirurgico emergente. La comunicazione tra i consulenti di neuromonitoraggio fuori sede e il team delle RUP dovrebbe includere istruzioni chiare su come accedere ai servizi e tempi di risposta concordati., In questo caso, sono stati effettuati ordini appropriati per il neuromonitoraggio e il team chirurgico è stato affrontato con il bilanciamento del rischio di ri-rottura rispetto al beneficio di rilevare eventualmente una complicazione ischemica. La comunicazione diretta tra il chirurgo curante e il personale della sala operatoria potrebbe aver informato il chirurgo della mancanza di neuromonitoraggio in precedenza, correggendo potenzialmente l’incapacità di organizzare il neuromonitoraggio in modo tempestivo.

La dipendenza dai membri del personale residente e dai canali indiretti di comunicazione può essere problematica., Sono necessari vigilanza e follow-up per garantire che gli studenti residenti siano supportati e che la comunicazione a circuito chiuso sia verificata. Le procedure Huddle sono uno strumento efficace per promuovere la sicurezza e una comunicazione chiara prima della cura operativa. La Commissione mista ha rafforzato l’importanza del protocollo universale per affrontare le informazioni mancanti o le discrepanze nel piano prima di avviare la procedura.19 La presenza del chirurgo durante questo processo è essenziale. Una lacuna nel caso di cui sopra è l’incapacità di assicurare che i membri chiave del team erano presenti per la pausa procedurale., Se il chirurgo fosse stato presente, potrebbe aver portato alla decisione di ritardare la procedura fino a quando il personale di neuromonitoraggio non fosse disponibile.

Porta a casa punti

  • L’urgenza di condizioni chirurgiche emergenti influenza il processo decisionale medico e occorre prestare attenzione per confermare il personale essenziale, le attrezzature e la sicurezza del paziente.
  • La pausa procedurale deve sempre coinvolgere il chirurgo primario.
  • Gli studenti residenti dovrebbero essere supportati con la supervisione per garantire la comunicazione a circuito chiuso e la cura sicura.,
  • Il rischio-beneficio nelle cure chirurgiche emergenti deve essere attentamente valutato per evitare complicazioni prevenibili e ottimizzare l’esito funzionale.

Christi DeLemos, MSN, CNRN, ACNP-BC
Dipartimento di chirurgia neurologica
UC Davis Health

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