Discussione
La causa del delirio nel caso indice potrebbe essere considerata da varie angolazioni. Uno, la possibilità come reazione avversa al farmaco di escitalopram, propranololo, zolpidem e mirtazapina è improbabile in quanto il paziente era su questi farmaci per 2-4 settimane senza alcun brusco cambiamento di dose ad eccezione di zolpidem. Due, l’interazione farmacodinamica tra escitalopram e mirtazapina che causano delirio è facilmente esclusa in quanto non vi erano sintomi concomitanti suggestivi di sindrome serotoninergica., Tre, zolpidem è altamente legato alle proteine plasmatiche (92,5%) e altri farmaci simili (propranololo – 90%; mirtazapina – 85%) possono spostarlo con conseguente tossicità. Quattro, farmaci (escitalopram e mirtazapina) che sono substrati per o inibitori di zolpidem-metabolizing epatico citocromo P450 3A4 isozyme può aumentare i livelli plasmatici di zolpidem. Entrambe queste possibilità sono improbabili poiché il delirio si è verificato durante lo svezzamento e non con la dose di picco di zolpidem.,
A causa di un’implementazione errata della prescrizione, il caso indice è stato mantenuto su zolpidem ad una dose superiore (15-25 mg/die) rispetto alla dose solitamente raccomandata (5-10 mg / die; intervallo=5-20 mg) per 18 giorni. Entro 24 ore dalla riduzione della dose (da 20 mg/die a 7,5 mg/die), il paziente è diventato delirante . Il suo profilo sintomatico assomigliava ai criteri DSM-IV-TR per l’astinenza sedativa-ipnotica. Il punteggio di reazione avversa al farmaco di Naranjo di cinque identifica lo zolpidem come una “probabile” causa di delirio.
I sintomi da sospensione di zolpidem riportati in meno dell ‘ 1% dei soggetti compaiono entro 48 ore dalla sospensione., Si ipotizza che il ritiro di Zolpidem sia dovuto a dosi supratherapeutiche a lungo termine che saturano le subunità α2, α3 e α5 a bassa affinità sui recettori GABAA insieme alle subunità α1. La brusca cessazione porta quindi a una sindrome da astinenza che imita la sindrome da astinenza da benzodiazepine. Il caso indice era su dosaggi leggermente superiori a quelli raccomandati (15-25 mg vs 5-10 mg al giorno) per 18 giorni e non aveva mostrato alcuna evidenza di sviluppare dipendenza da zolpidem.,
L’uso a lungo termine di alcol aveva probabilmente causato cambiamenti neuronali a livello strutturale o recettoriale, rendendo il caso indice suscettibile di alterazioni ancora più piccole nella dose di zolpidem e con conseguente delirio. Questi cambiamenti possono ulteriormente interagire con altre nuove proprietà di zolpidem come l’elettrochimica e l’elettrostatica.,
Mentre la maggior parte dei casi di delirio riportati in letteratura erano durante il ritiro da dosi molto elevate (fino a 180 mg / die) dipendenza da zolpidem, o erano intossicazione da dose singola (5-200 mg), il caso indice differiva in quanto sviluppava delirio su una brusca riduzione della dose da 20 mg a 7,5 mg. Inoltre, il caso indice non aveva nessuno dei fattori predisponenti come ospedalizzazione acuta, età avanzata, sesso femminile e disfunzione epatorenale, che potrebbe portare a livelli plasmatici di farmaco superiori a quelli ottimali anche all’intervallo di dose raccomandato; aumentando così il rischio di un evento avverso., Invece, la relazione temporale tra l’insorgenza dei sintomi dopo una brusca riduzione della dose, il fallimento dello studio di aloperidolo a basse dosi e una risposta quasi drammatica al lorazepam implicano fortemente lo zolpidem come causa del delirio.
Questo caso evidenzia il rischio di prescrizione di zolpidem in pazienti con doppia diagnosi su più farmaci. Sottolinea nuovamente i meriti di una stretta aderenza alle dosi raccomandate e alla pratica collaudata del graduale conicità. Infine, rafforza la santità della creazione di grafici medici e la scrittura di prescrizione in modo da ridurre al minimo gli errori di prescrizione.