DISCUSSIONE
Al giorno d’oggi, lo sviluppo di tecniche chirurgiche, la scoperta di nuovi anestetici e l’introduzione di sofisticate apparecchiature di monitoraggio riducono gravi complicazioni potenzialmente letali. Tuttavia, il” piccolo grande problema ” di PONV esiste ancora; cioè, nessuno degli antiemetici attualmente utilizzati può prevenire completamente PONV . L’incidenza di PONV dipende da diversi fattori, alcuni dei quali sono correlati alle procedure chirurgiche., In effetti, alcune procedure sono associate a un rischio particolarmente elevato di PONV, come la riparazione dello strabismo, l’adeno-tonsillectomia e la laparoscopia. In queste operazioni, l’incidenza di PONV può essere fino al 70%.
L’incidenza complessiva di PONV in questo studio è stata del 25,3%. Tuttavia, questo potrebbe essere stato sottovalutato perché la nausea senza vomito è difficile da identificare nei bambini piccoli. Perrott et al. ha rilevato che il vomito era la complicanza più frequente nella sala di recupero dopo OMFS in anestesia generale e sedazione profonda, con un’incidenza dello 0,3%. Nel frattempo, Chye et al., ha riferito che, nel contesto della chirurgia orale, l’incidenza di PONV dopo anestesia generale era del 14%, mentre quella dopo anestesia locale e sedazione era del 6%. Allo stesso modo, Alexander et al. ha riportato un’incidenza di PONV dell ‘ 11,3% dopo OMFS senza antiemetici profilattici, mentre Silva et al. ha raccontato un’incidenza di 40.08% di PONV dopo chirurgia ortognatica durante la degenza ospedaliera dei pazienti. Pertanto, l’incidenza riportata di PONV dopo OMFS è variata da centro a centro, variando da 0.3% in (Perrott et al. ) al 40,8% (Silva et al. ). In particolare, l’incidenza è stata bassa nello studio di Perrott et al., perché la loro popolazione proveniva da un ambiente ambulatoriale basato su uffici; alcuni dei loro pazienti erano stati posti sotto sedazione profonda, mentre altri erano stati sottoposti ad anestesia generale. L’incidenza è stata elevata nello studio di Silva et al. poiché questi ricercatori avevano reclutato solo pazienti sottoposti a chirurgia ortognatica e perché hanno seguito i pazienti per più di 24 h. Pertanto, l’elevata variabilità dell’incidenza di PONV deriva dalle differenze nel tipo di intervento chirurgico eseguito, nella popolazione dei pazienti, nella pratica dell’anestesia e nella progettazione dello studio (ad esempio tempo di follow-up).,
Per identificare i pazienti che sono ad alto rischio di soffrire di PONV, è importante che i chirurghi conoscano i fattori di rischio associati alla condizione. La profilassi antiemetica di routine non è richiesta in tutti i pazienti: i pazienti a basso rischio di PONV potrebbero non beneficiare affatto di tali farmaci. Infatti, gli effetti collaterali degli antiemetici possono peggiorare la condizione dei pazienti a basso rischio e aumentare il rischio di un recupero più difficile.
Silva et al., ha scoperto che i seguenti fattori di rischio sono stati associati a PONV in pazienti chirurgici ortognatici: età più giovane (in particolare 15-25 anni), storia di PONV, durata chirurgica superiore a 1 h, chirurgia mascellare, uso di agente inalatorio, uso di oppioidi postoperatori e alti livelli di dolore nell’unità di cura post-anestesia.
Allo stesso modo, Alexander et al. trovato un’associazione significativa tra PONV e sesso femminile, uso di ketamina, durata dell’intervento chirurgico e procedura chirurgica specifica (procedure oncologiche, chirurgia dell’articolazione temporo-mandibolare).,
Nel nostro studio, abbiamo scoperto che l’età era significativamente correlata al PONV. I pazienti di età inferiore ai 30 anni hanno dimostrato un’incidenza significativamente più elevata di PONV rispetto ai pazienti più anziani.
Sinclair et al. ha riferito che un aumento di 10 anni di età ha ridotto la probabilità di PONV del 13%. Nel contesto della chirurgia ortognatica, Silva et al. ha scoperto che significativamente meno eventi emetici si verificano con l’aumentare dell’età. Inoltre, molti studi precedenti hanno stabilito che l’infanzia dopo l’infanzia e l’età adulta più giovane sono fattori di rischio per PONV .,
Sebbene il sesso femminile sia stato il più forte fattore di rischio per PONV in molte pubblicazioni precedenti e in quasi tutti i sistemi di punteggio del rischio , non abbiamo trovato alcuna correlazione significativa tra sesso e PONV utilizzando il test χ2. Abbiamo scoperto solo che una percentuale più alta di donne rispetto agli uomini ha sperimentato PONV (27.2% vs. 22.9%). Silva et al. ha scoperto che la relazione tra sesso femminile e PONV era quasi significativa nei pazienti chirurgici ortognatici (P = 0,0654).
Su una nota diversa, l’aumento del BMI è quasi sempre menzionato in letteratura come fattore di rischio per PONV., Si pensa che ciò sia dovuto a tempi di svuotamento gastrico più lenti e all’accumulo di farmaci emetici nel tessuto adiposo, sebbene questo concetto sia controverso. Per esempio, Kranke et al. non ha trovato alcuna prova di una relazione positiva tra BMI e PONV nella loro revisione sistematica o nella loro ricerca originale. Gan è arrivato a dichiarare che l’obesità è stata smentita come fattore di rischio per PONV. Il presente studio ha rilevato che l’incidenza di PONV diminuiva quando il BMI aumentava, ma l’analisi multivariata non era in grado di rilevare alcuna correlazione positiva (Tabella 3). Silva et al., anche trovato una tendenza di diminuzione PONV con aumento del BMI.
Una storia di PONV e / o cinetosi è un fattore di rischio ben noto per PONV. La maggior parte degli studi precedenti ha dimostrato che i pazienti con precedente PONV e/o cinetosi hanno maggiori probabilità di avere un futuro episodio emetico; il nostro studio ha trovato lo stesso risultato. Silva et al. ha anche scoperto che il PONV precedente era il più forte predittore di PONV. In effetti, una storia di PONV e/o cinetosi è stata utilizzata in tutti i sistemi di punteggio del rischio PONV segnalati .,
Molti studi precedenti hanno scoperto che i fumatori sono meno sensibili al PONV rispetto ai non fumatori; ciò può essere dovuto ad un effetto sul sistema dopaminergico o ad un aumento degli enzimi epatici, in particolare P450, che scompone i farmaci e accelera l’escrezione, riducendo così l’effetto emetico degli anestetici . La maggior parte dei sistemi di punteggio del rischio PONV include lo status di non fumatori come fattore di rischio ben consolidato . Al momento, solo un piccolo numero di pazienti ha fumato (4,3%); questa percentuale non è rappresentativa dell’intera popolazione., La relazione tra stato di fumo e PONV nel nostro studio, basato sul test χ2, non era significativa. Tuttavia, l’incidenza di PONV nei fumatori era la metà di quella nei non fumatori (12,50% e 25,84%, rispettivamente). Allo stesso modo, Silva et al. menzionato alcuna relazione tra PONV e lo stato di fumare.
Un certo numero di documenti precedenti hanno riportato un’associazione tra la durata dell’anestesia e PONV. Sinclair et al. determinato che, per ogni aumento di 30 minuti della durata dell’anestesia, c’era un aumento del 59% del rischio PONV., Pertanto, un rischio di base del 10% aumenta al 16% dopo 30 minuti di anestesia. Koivuranta et al. ha scoperto che un tempo di funzionamento superiore a 60 min è un fattore di rischio associato a PONV, probabilmente a causa dell’aumento dell’accumulo di farmaci anestetici generali emetogeni. Silva et al. trovato un aumento significativo di PONV dopo l’intervento chirurgico o più di 2 h.Tabriz et al. ha riferito che, quando il tempo di operazione era superiore a 165 min, l ‘ 89% dei pazienti aveva PONV dopo chirurgia ortognatica. Il presente studio ha trovato un risultato simile.
L’eziologia dell’emesi coinvolge sia la stimolazione centrale che quella periferica., Si pensa che il sangue nello stomaco sia uno dei più forti stimoli emetogeni periferici, che stimolano il centro del vomito attraverso la fibra nervosa vagale gastrointestinale. Abbiamo ipotizzato che una maggiore perdita di sangue durante la procedura intraorale aumenterebbe la possibilità di pool di sangue nello stomaco e quindi aumenterebbe l’incidenza di PONV. Pertanto, si pensa che l’inserimento di un tubo NG e l’evacuazione gastrica riducano l’incidenza di PONV. Nel presente studio, la perdita di sangue non ha predetto l’incidenza di PONV così come l’inserimento e l’evacuazione del tubo NG., Quindi, il nostro pacchetto di routine della gola, che usiamo durante l’intervento chirurgico di approccio intraorale, può impedire al sangue di entrare nello stomaco.
Hovorka et al. e Jones et al. ha riferito che l’aspirazione di routine del contenuto gastrico prima della conclusione dell’anestesia generale non ha alcun effetto sull’incidenza di PONV. Al contrario, Bolton et al. eseguita una revisione sistematica e meta-analisi, affermando che l’evidenza suggerisce aspirazione gastrica impedisce PONV nei bambini sottoposti a tonsillectomia. Tuttavia, non è ancora chiaro se il tubo NG riduce PONV.,
Gli analgesici oppioidi sono usati dopo molti tipi di operazioni. Teoricamente, causano nausea e vomito stimolando la zona di innesco del chemorecettore, rallentando la motilità gastrointestinale e prolungando il tempo di svuotamento gastrico. Uno studio di Tramer et al. ha scoperto che circa il 50% dei pazienti che hanno ricevuto oppioidi come parte dell’analgesia controllata dal paziente soffre di PONV. Silva et al. ha riferito che 73.93% dei loro pazienti ha usato oppioidi postoperatori e che l’uso di tali farmaci è stato correlato con PONV, con un odds ratio di 2.7. Solo 13.,il 9% dei pazienti in questo studio ha avuto bisogno di oppioidi postoperatori perché usiamo abitualmente analgesici non narcotici per trattare il dolore postoperatorio. L’analisi multivariata non ha mostrato alcuna relazione positiva tra oppioidi postoperatori e PONV nel nostro studio.
L’evidenza di studi controllati ben progettati ha suggerito che gli antiemetici profilattici devono essere somministrati a pazienti con un rischio moderato o alto di PONV . A questo proposito, uno studio di Golembiewski et al. ha suggerito che la decisione di somministrare la profilassi antiemetica dovrebbe essere basata sui fattori di rischio del paziente., Nei pazienti a basso rischio (da zero a un fattore di rischio), non è necessario alcun antiemetico; in quelli con rischio moderato (due fattori di rischio), rischio grave (tre fattori di rischio) e rischio molto grave (quattro fattori di rischio), devono essere usati uno, due e tre farmaci antiemetici per la profilassi.
Sono stati sviluppati diversi sistemi di valutazione del rischio PONV. Apfel et al. sviluppato un punteggio di rischio semplificato composto da quattro predittori: sesso femminile, storia di PONV e/o cinetosi, stato di non fumatori e uso di oppioidi per l’analgesia postoperatoria., Se nessuno, uno, due, tre o quattro di questi fattori di rischio erano presenti, le incidenze di PONV erano rispettivamente del 10%, 21%, 39% e 78%. Nei nostri pazienti, i fattori di rischio significativi erano i seguenti: età< 30 anni, storia di PONV e / o cinetosi e durata dell’anestesia superiore a 4 h. L’incidenza aumentava all’aumentare del numero di fattori di rischio (Fig. 2).
In conclusione, nel contesto di OMFS, abbiamo scoperto che l’incidenza di PONV e dei suoi fattori di rischio varia a seconda delle caratteristiche del paziente, nonché della pratica anestetica e chirurgica., La quantità di perdita di sangue intraorale non ha predetto l’incidenza di PONV. Per garantire un’adeguata profilassi antiemetica, è importante che i chirurghi conoscano i fattori di rischio significativi per PONV.