Un uomo di 50 anni è stato indirizzato per la consultazione a causa del sonno interrotto. Si lamentava di una storia di 10 anni di sonno non ristoratore, russare forte, e una storia di “sindrome delle gambe senza riposo.”Dieci anni prima ha sviluppato sintomi di depressione. Il suo medico ha prescritto fluoxetina, un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI) agente., I suoi sintomi di depressione migliorarono, tuttavia successivamente sviluppò un sonno interrotto e non riposante con frequenti risvegli e movimenti del corpo inquietanti. Il suo medico ha prescritto clonazepam 0,5 mg. Ha riportato un miglioramento nel sonno.
Cinque anni prima ha smesso di usare fluoxetina e clonazepam. Successivamente non ha avuto difficoltà significative con il sonno. Tre anni prima, i suoi sintomi di depressione tornarono e fu trattato con paroxetina. Poco dopo aver iniziato il trattamento con paroxetina, i suoi sintomi di sonno interrotto si ripresentarono di nuovo., A quel tempo, il suo medico ricominciò il clonazepam e il suo sonno migliorò. Tuttavia, ha sperimentato il grogginess diurno e ha cercato di fermare il clonazepam, ma il suo disturbo del sonno è peggiorato di nuovo e a quel punto è stato indirizzato per la consultazione del sonno.
Quando gli è stato chiesto di fornire un resoconto dettagliato dei suoi sintomi di sonno interrotto, ha riferito che si è addormentato rapidamente prima di coricarsi e ha dormito bene la prima parte della notte. Il suo coniuge ha dichiarato che i suoi sintomi notturni hanno cominciato dalle sue gambe calci. Poi si svegliava agitando o battendo le braccia e le gambe, spesso colpendo vigorosamente il coniuge., Il paziente ha riferito che questi episodi erano associati ai sogni; spesso c’era un tema di violenza o che veniva attaccato. Ha detto che aveva recentemente sognato di aver ingaggiato un combattimento corpo a corpo con Saddam Hussein. In particolare ha negato di provare un irresistibile bisogno di muoversi o allungare le gambe che si è verificato principalmente la sera.
Nell’ultimo anno il suo peso era aumentato di 15 sterline. Sua moglie ha riferito russare occasionale, ma non apnee assistito. Non ha riportato sonnolenza diurna. Il suo punteggio Epworth Sleepiness Scale era 6/24. Ha negato tremore e rigidità muscolare.,
La sua storia medica passata era pertinente per la malattia di Crohn, che ora era inattiva. I suoi farmaci erano paroxetina 30 mg al giorno, clonazepam 1 mg al giorno, sulfasalazina 1 gm una volta al giorno e acido folico 1 mg al giorno.
Il suo esame fisico era insignificante e in particolare non mostrava segni di malattia di Parkinson o altre malattie neurologiche. La polisonnografia ha mostrato movimenti periodici degli arti che si verificano 27 volte all’ora; il 10% è stato associato all’eccitazione. L’indice di apnea-ipopnea era di 3 eventi all’ora. La saturazione di ossigeno più bassa era del 90%., Durante il sonno REM sono stati osservati aumenti fasici dell’attività muscolare submentale (Figura 1). Le vocalizzazioni sono state osservate durante il sonno REM, ma non ci sono stati comportamenti evidenti. Lo studio era altrimenti insignificante.
Un’epoca di 30 secondi da un polisonnogramma di un paziente con disturbo del comportamento REM. I canali 1 e 2 mostrano movimenti oculari coerenti con il sonno REM. Il terzo canale è l’elettromiogramma submentale (EMG sub) che mostra una maggiore attività muscolare, piuttosto che atonia, durante il sonno REM. I prossimi 4 canali sono elettroencefalogramma (EEG)., I canali successivi sono l’elettrocardiogramma (ECG), l’EMG intercostale, l’elettromiogramma tibiale anteriore (EMG tib), il canale russante, il flusso d’aria mediante trasduttore di pressione, lo sforzo respiratorio mediante pletismografia a induttanza e la saturazione di ossigeno mediante ossimetria.
Qual è la diagnosi?
Disturbo del comportamento REM associato all’antidepressivo SSRI.
La storia del paziente è compatibile con REM sleep Behavior disorder (RBD), anche se inizialmente è stata diagnosticata erroneamente come sindrome delle gambe senza riposo., RBD è una condizione clinica interessante caratterizzata da sogni violenti o spaventosi che sono “agito fuori” dal paziente. Il sonno REM senza atonia è una scoperta caratteristica sulla polisonnografia. Il paziente tipico è un maschio di età superiore ai 60 anni. Esiste una stretta relazione tra RBD e condizioni neurologiche degenerative note come sinucleopatie che includono il morbo di Parkinson, la malattia diffusa del corpo di Lewy e l’atrofia multisistemica.1,2 RBD è stato associato con astinenza da alcol, barbiturici e meprobamato. RBD può anche essere associato a stress emotivo.,4
È stata descritta un’associazione di RBD con antidepressivi degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI).3 RBD è stato associato a farmaci antidepressivi come antidepressivi triciclici, fluoxetina, venlafaxina e inibitori MAO. Sebbene il disturbo del comportamento REM sia stato associato all’uso di inibitori della ricaptazione serotoninergica, in realtà ci sono pochissimi casi documentati in letteratura. Olson et al hanno esaminato 92 casi di RBD e hanno riportato un caso in cui i sintomi sono iniziati poco dopo l’inizio di un antidepressivo triciclico.,4 Schenck et al, in una revisione retrospettiva di 2650 adulti che hanno studi sul sonno durante l’assunzione di antidepressivi, hanno scoperto che la fluoxetina e gli inibitori triciclici erano associati a ampi movimenti oculari prominenti durante il sonno NREM.5,6 Nella serie è stato un caso di un uomo di 31 anni con disturbo ossessivo compulsivo trattato con fluoxetina che ha sviluppato RBD, che persisteva 19 mesi dopo la sospensione del farmaco. Onofrj ha riferito che la mirtazapina è stata associata a disturbo del comportamento REM in 4 pazienti con parkinsonismo che si è poi risolto dopo l’interruzione del farmaco.,6 Winkleman et al hanno riportato una revisione di 15 pazienti che assumevano antidepressivi serotoninergici e 15 individui di età corrispondente che non stavano usando alcun antidepressivo.7 La polisonnografia ha dimostrato che l’attività EMG submentale tonica, ma non fasica, durante il sonno REM era significativamente più comune nel gruppo trattato con antidepressivi rispetto al gruppo di controllo.
Il nostro case report illustra un uomo di 50 anni senza alcuna evidenza di malattia neurodegenerativa di qualsiasi tipo con una storia di 10 anni di disturbo del comportamento REM che era chiaramente associato all’uso di farmaci antidepressivi SSRI., Questo paziente ha recentemente avuto sintomi tipici di RBD solo durante l’assunzione di un SSRI e questi sintomi si sono fermati completamente quando il farmaco è stato interrotto. I suoi sintomi iniziali erano associati alla fluoxetina e si ripresentavano quando veniva trattato con paroxetina. Sulla base della storia clinica, sembra che la RBD di questo paziente sia stata causata dall’SSRI. Il paziente aveva una minima apnea ostruttiva del sonno, che probabilmente non era associata alla RBD. L’antidepressivo SSRI, paroxetina e clonazepam sono stati sospesi. Al follow-up ha riferito di dormire bene senza attività anormali., La sua depressione è stata trattata solo con terapia comportamentale e non sono stati utilizzati farmaci antidepressivi. Dopo 2 anni di follow-up, nessun ulteriore sintomo di disturbo del comportamento REM è riapparso da quando è stato spento antidepressivi SSRI.