Abstract
È comunemente accettato che la causa comune di dolore acuto/cronico nella distribuzione delle radici nervose lombosacrali sia l’ernia di un disco intervertebrale lombare, salvo prova contraria. Il trattamento chirurgico dell’ernia del disco lombare ha successo nel dolore radicolare e previene o limita il danno neurologico nella maggior parte dei pazienti. La ricorrenza della sciatica dopo un intervento chirurgico al disco di successo può essere dovuta a molte possibili eziologie., Nell’ambito clinico crediamo che il termine sciatica potrebbe essere associato all’infiammazione. Riportiamo un caso di neurite sciatica acuta presentato con dolore persistente significativo poco dopo un intervento chirurgico al disco di successo. Il paziente è una donna di 59 anni con denuncia di sciatica di nuova insorgenza dopo una risoluzione completa del dolore a seguito di una laminectomia lombare di successo per estrusione acuta del disco. Al fine di gestire il dolore di nuova insorgenza del paziente, il paziente ha avuto più visite di gestione del dolore che hanno fornito il minimo sollievo., La sciatica persistente e i risultati costanti dell’esame fisico ci hanno esortato a eseguire una risonanza magnetica pelvica per visualizzare la sospetta patologia, che ha rivelato la neurite sciatica del lato destro. Ha risposto alla neuromodulazione elettrica. La revisione della letteratura sulla neurite sciatica mostra che questo è il primo caso di neurite sciatica successiva alla laminectomia lombare.
1. Introduzione
Il nervo sciatico nasce dal plesso lombosacrale. Il nervo sciatico deriva le sue fibre nervose dalle radici nervose L4, L5, S1, S2 e S3 .,
La sciatica è un segno che si incontra frequentemente in una pratica clinica. La gestione spesso pone un problema ai medici soprattutto se la ragione del dolore non può essere identificata con grande certezza. La prevalenza puntuale indipendente della sciatica nella popolazione adulta è superiore al 5% e la sua prevalenza nel corso della vita è pari al 40%.
Il concetto di sciatica rimane poco chiaro e impreciso, mescolando il vero dolore radicolare con il normale dolore radiante degli arti inferiori., Inoltre, anche se sono disponibili numerose raccomandazioni per la diagnosi clinica e la gestione del dolore lombare, il trattamento della sciatica e del dolore sciatico rimane scarsamente definito nonostante la sua prevalenza relativamente elevata .
La nuova tecnologia diagnostica è ora in grado di dimostrare che molti casi di sciatica sono in realtà dovuti a cause non correlate alle lesioni del disco come la sindrome piriforme e gli impingimenti foraminali distali., La neuropatia sciatica può essere il risultato di qualsiasi lesione focale del nervo nell’anca o nella coscia, distale al plesso lombosacrale ma prossimale alla separazione del nervo nei suoi rami distali.
Il test SLR (Straight leg rising) è comunemente positivo in una distribuzione dermatomiale tra la sciatica diagnosticata di recente. Tuttavia, il test SLR ha dimostrato di essere negativo nella lombalgia cronica con casi di dolore alle gambe., Il dolore radicolare nella sciatica cronica è spesso considerato dinatomale invece della distribuzione dermatomiale, e quindi il clinico di solito non può fare affidamento sulla distribuzione del dolore dermatomiale di per sé.
Alcuni casi di sciatica, specialmente secondaria alla compressione della radice nervosa, possono presentarsi con radicolopatia senza dolore radicolare. La presentazione clinica del motore distale, del coinvolgimento sensoriale e dei cambiamenti riflessi può essere utile per identificare l’esatto coinvolgimento della radice nervosa., Il primo passo verso la diagnosi della causa della sciatica è approfondita storia medica passata seguita dai dettagli di esame fisico. Lo studio elettrodiagnostico è un’estensione dell’esame fisico e svolgerà un ruolo importante per identificare le radici nervose coinvolte.
I valori diagnostici dei test elettrofisiologici sono stati valutati in letteratura per la sciatica. Lo studio elettrofisiologico include potenziali evocati somatosensoriali dermatomiali, elettromiografia, latenze delle onde F, riflessi H e determinazioni di conduzione nervosa motoria e sensoriale .,
Le tecniche di intervento spinale insieme ai blocchi nervosi periferici possono svolgere un ruolo diagnostico e terapeutico. I medici del dolore interventistico possono svolgere un ruolo significativo nell’identificare il “generatore di dolore.”Nel mondo della pratica interventistica del dolore, i casi in cui la risposta a un’iniezione (blocco nervoso) è anche coerente con i criteri diagnostici saranno considerati” confermati” la diagnosi.,
Anche se i mielogrammi lombari e le scansioni mielo-CT hanno un grande valore per i casi post-chirurgici, l’imaging MRI ad alta tesla, la neurografia a risonanza magnetica e l’imaging RM interventistico forniscono capacità diagnostiche notevolmente migliorate per la valutazione dell’intrappolamento del nervo sciatico prossimale e dei suoi precedenti elementi neurali.
2. Case Report
Una donna di 59 anni inizialmente presentata alla clinica di neurochirurgia con denunce di insorgenza insidiosa del dolore radicolare della gamba destra. Non ha precedenti di intorpidimento, formicolio, debolezza o incontinenza intestinale o vescicale., Non ha mai sperimentato episodi di dolore simili. L’esame fisico ha avuto un significativo test della gamba dritta sul lato destro positivo a 45 gradi e l’estremità inferiore sinistra a 70 gradi. La semplice radiografia lombosacrale era inconcludente. La risonanza magnetica lombare del paziente ha riportato ernia del disco laterale destra L4-L5 con estrusioni e il paziente ha avuto una risposta parziale alla gestione conservativa.
Ha subito un’emilaminotomia minimamente invasiva del lato destro L4-L5 e la rimozione delle particelle del disco estruso. Il paziente ha avuto un decorso postoperatorio senza incidenti., Ha avuto sollievo dal dolore immediato dopo l’intervento chirurgico ed è stato in grado di camminare il primo giorno postoperatorio. È stata dimessa dall’ospedale il giorno seguente dopo l’intervento chirurgico.
Il paziente ha riportato una nuova esperienza di dolore al gluteo sinistro che è iniziata insidiosamente due settimane dopo la dimissione. Il dolore era costante bruciore nella regione pelvica sinistra, con dolore lancinante acuto nella gamba sinistra. Il paziente ha riportato dolore che si irradia in traiettorie multiple, ma alla valutazione clinica non ha avuto una distribuzione dermatomiale specifica., Il dolore non è stato aggravato da tosse o starnuti, ma è più durante una posizione seduta.
In un nuovo esame fisico, una cicatrice chirurgica guarita di approccio posteriore è stata osservata sopra la zona lombare inferiore della linea mediana. Non c’erano segni di infezione sulla cicatrice chirurgica. Il paziente camminava con un’andatura antalgica e ondeggiante. C’era un significativo segno di Tinel sulla regione glutea sinistra sopra il nervo sciatico. Il test di aumento della gamba dritta era negativo in posizione supina, seduta e prona., L’esame fisico dettagliato includeva la mobilità della colonna vertebrale con un’ampia gamma di movimenti senza dolore, test muscolari manuali con forza muscolare normale e riflessi tendinei profondi erano normali. Il test di stiramento Piriformis è risultato significativamente positivo e potrebbe aggravare il dolore del paziente.
Il paziente ha avuto una risonanza magnetica di lombosacrale, che ha mostrato cambiamenti postoperatori senza ernie del disco nella colonna lombare inferiore.,
Durante le visite cliniche multiple del paziente, abbiamo iniziato un trattamento multimodale, che includeva la gestione dei farmaci antalgici antiepilettici e antidepressivi, il miorilassante, i farmaci narcotici a breve durata d’azione e la terapia fisica.
Abbiamo deciso di eseguire un blocco muscolare piriforme diagnostico, quando la combinazione di rilassanti muscolari, antidepressivi e farmaci antiepilettici non ha fornito un sollievo significativo.
Il paziente ha effettuato un’iniezione di piriformis muscolare sotto guida ecografica in cui è stato iniettato 5 cc di soluzione di lidocaina all ‘ 1% nel muscolo mirato., Il paziente ha dimostrato un sollievo immediato dal dolore.
L’iniezione ripetuta di piriformis è stata in grado di fornire un sollievo dal dolore a breve termine. Abbiamo deciso di fare una risonanza magnetica pelvica per visualizzare le patologie sospette. Una risonanza magnetica del bacino, senza contrasto, tra cui coronale T1, MESCOLARE, assiale T1, T2 grasso-sat, e mescolare sequenze, è stato fatto. L’imaging MRI ha rivelato neurite sciatica laterale sinistra (vedere Figura 1).
Con la diagnosi di neurite sciatica nella regione pelvica sinistra, abbiamo continuato la nostra gestione multidisciplinare del dolore aggressivo con un ragionevole lasso di tempo. Il paziente era molto motivato e ha seguito tutte le fasi delle raccomandazioni con sforzi significativi. Non ha risposto al piano di trattamento dopo quattro mesi di gestione aggressiva continua., Abbiamo deciso di procedere alla modalità di neuromodulazione posizionando uno stimolatore percutaneo temporaneo del midollo spinale toracico (SCS). Il paziente ha riportato una risposta completa con quasi il 100% di sollievo dal dolore durante una settimana dello studio SCS. Siamo stati in grado di ridurre drasticamente i farmaci del paziente durante il periodo di prova. Il paziente ha quindi subito un impianto permanente di SCS. Su un follow-up di un anno, il paziente era rimasto senza dolore senza l’uso di farmaci.
3., Discussione
Postlumbar chirurgia della colonna vertebrale complicazione ha una vasta gamma, tra cui lesioni della radice nervosa, infezione postoperatoria, e curve di apprendimento ripide per alcune procedure.
Il tipo di complicazione può variare a seconda del tipo di procedura chirurgica o delle caratteristiche del paziente come età, sesso, comorbilità, fumo, intervento chirurgico precedente, livelli del disco e categoria ospedaliera.
L’evidenza di irritazione della radice nervosa si manifesta tipicamente come sciatica, un dolore acuto o bruciante che si irradia lungo l’aspetto posteriore o laterale della gamba, di solito al piede o alla caviglia., È ben accettato che il dolore che si irradia sotto il ginocchio sia più probabile che rappresenti la vera sciatica piuttosto che il dolore alla gamba prossimale . Il dolore alla sciatica, dovuto all’ernia del disco, di solito aumenta con tosse, starnuti o esecuzione della manovra di valsalva. Nel dolore radicolare cronico o nella sciatica cronica, il dolore si presenta in una distribuzione dinatomale, che può assomigliare alla distribuzione delle classiche mappe dermatomali per le radici nervose, ma non di rado è provocato al di fuori della distribuzione di queste classiche mappe dermatomali.,
Ryan e Taylor esaminando campioni di liquido cerebrospinale durante la somministrazione di iniezioni intratecali ed epidurali hanno osservato che l’infiammazione era una componente critica del dolore radicolare .
I risultati dell’imaging postoperatorio combinati con la storia dettagliata e gli esami fisici sono estremamente cruciali per poter prendere decisioni per iniezioni diagnostiche spinali o blocchi muscolari piriformi.
Secondo le nostre conoscenze, questo è il primo caso riportato nella letteratura medica sulla neurite sciatica postlaminectomia., L’importanza di questo caso risiede nel fatto che la neurite sciatica si verifica sul lato sinistro e il paziente ha avuto un intervento chirurgico a causa di ernia del disco lato destro.
Il paziente non rispondeva all’approccio multimodale per la gestione del dolore; pertanto abbiamo scelto di eseguire un impianto di stimolazione del midollo spinale. La neuromodulazione in casi selezionati da un impianto di stimolazione del nervo periferico o centrale svolgerà un ruolo importante per la gestione del dolore della neurite.,
Non siamo in grado di fornire le possibili ragioni per l’insorgenza di neurite o di fornire una strategia di trattamento basata su questo caso. Possiamo considerare la neurite sciatica come una rara complicanza dopo la laminectomia lombare. La neurite sciatica deve essere considerata tra la diagnosi differenziale se i pazienti hanno dolore e o deficit entro un ragionevole intervallo dall’intervento chirurgico.
4., Conclusione
Potrebbe non essere possibile definire una causa precisa della sciatica postoperatoria per alcuni pazienti; tuttavia è importante valutare ed escludere patologie importanti e rimanere sempre consapevoli di queste tre preoccupazioni nel prendere una storia. C’è evidenza di malattia sistemica? Ci sono prove di compromissione neurologica? C’è disagio sociale o psicologico che può contribuire al dolore cronico e invalidante?,
Se l’esame fisico e l’anamnesi sono coerenti con la sciatica e l’imaging della colonna lombare non riescono a identificare un’ernia del disco coerente con i risultati clinici, allora dovremmo indagare a fondo per altre potenziali cause tra cui la sciatica nella regione pelvica.
Divulgazione
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