I piani POS stanno diventando sempre più popolari perché offrono maggiore flessibilità e libertà di scelta rispetto agli HMO standard.

Private fee-for-service (PFFS)

Esistono fondamentalmente due tipi di assicurazione sanitaria: fee-for-service (indennità) e managed care. Le politiche possono variare dal basso costo al tutto incluso per soddisfare le diverse esigenze dei clienti, a seconda delle esigenze, delle preferenze e del budget. Fee-for-service è un tipo tradizionale di politica sanitaria: le compagnie di assicurazione pagano le tasse del personale medico per ogni servizio fornito a un paziente assicurato., Tali piani offrono una vasta scelta di medici e ospedali.

La copertura Fee-for-service rientra nelle categorie di protezione medica di base e principali. La protezione di base riguarda i costi di una stanza d’ospedale, i servizi ospedalieri, le cure e le forniture, i costi di un intervento chirurgico dentro o fuori dall’ospedale e le visite mediche. La protezione medica principale copre i costi di malattie gravi e lesioni, che di solito richiedono un trattamento a lungo termine e un periodo di riabilitazione. La copertura assicurativa medica di base e principale combinata è chiamata un piano di assistenza sanitaria completo. Le politiche non coprono alcuni servizi.,

Managed care nei piani di assicurazione indennizzo

Molti piani di assicurazione sanitaria “tradizionali” o “indennizzo” ora incorporano alcune funzionalità di managed care, come la precertificazione per i ricoveri ospedalieri non di emergenza e le revisioni dell’utilizzo. A volte sono descritti come piani di “indennizzo gestito”.

Impatti

L’impatto complessivo dell’assistenza gestita rimane ampiamente dibattuto. I fautori sostengono che ha aumentato l’efficienza, migliorato gli standard generali e ha portato a una migliore comprensione del rapporto e della qualità., Sostengono che non esiste una correlazione coerente e diretta tra il costo delle cure e la sua qualità, indicando uno studio del 2002 Juran Institute che ha stimato che il “costo della scarsa qualità” causato da un uso eccessivo, un uso improprio e uno spreco ammonta al 30% di tutta la spesa sanitaria diretta. La pratica emergente della medicina basata sull’evidenza viene utilizzata per determinare quando la medicina a basso costo può effettivamente essere più efficace.,

la Critica di cura gestita sostengono che “non profit” managed care è stato un tentativo di politica sanitaria, in quanto ha contribuito a maggiori costi di assistenza sanitaria (25-33% maggiore sovraccarico presso alcuni dei maggiori Hmo), è aumentato il numero di cittadini non assicurati, cacciati i fornitori di assistenza sanitaria, e applicare una pressione al ribasso sulla qualità peggiori punteggi 14 di 14 indicatori di qualità riferito al Comitato Nazionale per Assicurazione di Qualità).,

Il più comune accordo finanziario managed care, capitation, pone gli operatori sanitari nel ruolo di micro-assicuratori sanitari, assumendo la responsabilità di gestire i costi futuri sconosciuti di assistenza sanitaria dei loro pazienti. I piccoli assicuratori, come i singoli consumatori, tendono ad avere costi annuali che oscillano molto più degli assicuratori più grandi., Il termine “Rischio assicurativo del caregiver professionale” spiega le inefficienze nella finanza sanitaria che si verificano quando i rischi assicurativi vengono trasferiti in modo inefficiente agli operatori sanitari che dovrebbero coprire tali costi in cambio dei loro pagamenti di capitalizzazione. Come dimostra Cox (2006), i fornitori non possono essere adeguatamente compensati per i loro rischi assicurativi senza costringere le organizzazioni di assistenza gestita a diventare non competitive nei confronti degli assicuratori che mantengono il rischio., Cox (2010) mostra che gli assicuratori più piccoli hanno minori probabilità di profitti modesti rispetto ai grandi assicuratori, maggiori probabilità di perdite elevate rispetto ai grandi assicuratori, forniscono minori benefici agli assicurati e hanno requisiti di eccedenza molto più elevati. Tutti questi effetti funzionano contro la redditività dell’assunzione del rischio assicurativo dell’operatore sanitario.

Misurazioni delle prestazioni

Man mano che l’assistenza gestita è diventata popolare, la qualità dell’assistenza sanitaria è diventata un aspetto importante., L’HMO Act nel 1973 includeva un programma volontario di “qualificazione federale”, che divenne popolare, ma nel tempo questo ruolo fu in gran parte assunto dal Comitato nazionale per la garanzia della qualità (NCQA), che iniziò ad accreditare i piani nel 1991.: 19 L’accreditamento da parte del NCQA è spesso previsto o richiesto dai datori di lavoro.:19 Il Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS) è un insieme prominente di misurazioni e la segnalazione su di esso è spesso richiesta dagli stati e da Medicare;: 19 a partire dal 2017, i dati HEDIS sono stati raccolti per piani che coprono l ‘ 81% degli assicurati.,

Le misurazioni delle prestazioni possono essere gravose per i medici; a partire dal 2017, si stimavano 900 misurazioni delle prestazioni, di cui 81 coperte da HEDIS, e i fornitori utilizzavano una combinazione di cartelle cliniche elettroniche e inserimento manuale dei dati per raccogliere e riferire sui dati.

A parte il NCQA, altre organizzazioni coinvolte nella qualità includono la Commissione congiunta, URAC, Consorzio medico per il miglioramento delle prestazioni (PCPI), e l’Agenzia per la ricerca sanitaria e la qualità, con tutti questi gruppi di coordinamento nel Forum nazionale di qualità.,

Un confronto tra le metriche HEDIS riportate nel 2006 e nel 2007 per Medicare Advantage e Medicare fee-for-service piani trovato un quadro misto.

Assistenza non gestita

Il sistema sanitario francese come esisteva negli 1990 è stato citato come un sistema “non gestito”, in cui i pazienti potevano selezionare il proprio fornitore senza i tipi di reti e revisione dell’utilizzo trovati negli Stati Uniti.

Vedi anche

  • Assistenza sanitaria negli Stati Uniti
  • Assicurazione sanitaria negli Stati Uniti
  • Revisione medica indipendente
  • Rapporto di assistenza medica
  • URAC